lamentin - guadeloupe - MFR du Lamentin - E
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---------- MAISON FAMILIALE RURALE EDUCATION ORIENTATION------LAMENTIN - GUADELOUPE DEMANDE D’AUTORISATION DE DIFFUSION DE L’ IMAGE Je soussigné(e) ::……………………………………………………………………………………………………. Demeurant à : …………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. Autorise : N’autorise pas A prendre en photos mon enfant : Nom : :……………………………………. Prénom :…………………………………… dans le cadre des activités , des projets, des sorties, des voyages de la MFR J’ accepte Je n’accepte pas l’utilisation de l’image de mon enfant mineur Pour la diffusion sur le site de la MFR du Lamentin (mfrlamentin.e-monsite.com ) site de l’établissement scolaire . Ces photos seront utilisées pendant 1 an maximum à partir de la première diffusion. Signature du Représentant Légal ETABLISSEMENT FORMATION INITIALE PROFESSIONNELLE :CONTRATMAP N°19 AL04DRFP 95 97 00154 97 Bréfort B.P. 15, 97 129 LAMENTIN (GPE) Tél : 05.90.25.96.80 * Fax : 05.90.25.70.31 * Minitel 3615 MFR*Mél : [email protected] site internet :mfrlamentin.e-monsite.fr