Un nouveau langage en médecine

The New Language of Medicine
Pamela Hartzband, M.D., and Jerome Groopman, M.D.
N Engl J Med 2011; 365:1372-1373October 13, 2011
Article
References
During our first year of medical school, we spent countless hours learning new words,
memorizing vocabulary as if we were studying a foreign language. We discovered that some
words that sounded foreign actually represented the familiar: rubeola was measles, pruritus
meant itching. Now, we find ourselves learning a new language of medicine filled with words
that seem familiar yet feel foreign. Patients are no longer patients, but rather “customers” or
“consumers.”1 Doctors and nurses have been transmuted into “providers.” These descriptors
have been widely adopted in the media, medical journals, and even on clinical rounds. Yet the
terms are not synonymous. The word “patient” comes from patiens, meaning suffering or
bearing an affliction. Doctor is derived from docere, meaning to teach, and nurse from
nutrire, to nurture. These terms have been used for more than three centuries.
What precipitated the increasing usage of this new vocabulary in medicine? We are in the
midst of an economic crisis, and efforts to reform the health care system have centered on
controlling spiraling costs. To that end, many economists and policy planners have proposed
that patient care should be industrialized and standardized.2 Hospitals and clinics should run
like modern factories, and archaic terms such as doctor, nurse, and patient must therefore be
replaced with terminology that fits this new order.
The words we use to explain our roles are powerful. They set expectations and shape
behavior. This change in the language of medicine has important and deleterious
consequences. The relationships between doctors, nurses, or any other medical professionals
and the patients they care for are now cast primarily in terms of a commercial transaction. The
consumer or customer is the buyer, and the provider is the vendor or seller. To be sure, there
is a financial aspect to clinical care. But that is only a small part of a much larger whole, and
to people who are sick, it’s the least important part. The words “consumer” and “provider” are
reductionist; they ignore the essential psychological, spiritual, and humanistic dimensions of
the relationship — the aspects that traditionally made medicine a “calling,” in which altruism
overshadowed personal gain. Furthermore, the term “provider” is deliberately and strikingly
generic, designating no specific role or type or level of expertise. Each medical professional
— doctor, nurse, physical therapist, social worker, and more — has specialized training and
skills that are not recognized by the all-purpose term “provider,” which carries no resonance
of professionalism. There is no hint of the role of doctor as teacher with special knowledge to
help the patient understand the reasons for his or her malady and the possible ways of
remedying it, no honoring of the work of the nurse as a nurturer with unique expertise whose
close care is essential to healing. Rather, the generic term “provider” suggests that doctors and
nurses and all other medical professionals are interchangeable. “Provider” also signals that
care is fundamentally a prepackaged commodity on a shelf that is “provided” to the
“consumer,” rather than something personalized and dynamic, crafted by skilled professionals
and tailored to the individual patient.
Business is geared toward the bottom line: making money. A customer or consumer is guided
by “caveat emptor” — “let the buyer beware” — an adversarial injunction and hardly a
sentiment that fosters the atmosphere of trust so central to the relationship between doctor or
nurse and patient. Reducing medicine to economics makes a mockery of the bond between the
healer and the sick. For centuries, doctors who were mercenary were publicly and
appropriately castigated, the subjects of caustic characterization in plays by Moliere and
stories by Turgenev. Such doctors betrayed their calling. Should we now be celebrating the
doctor whose practice, like a successful business, maximizes profits from “customers”?
Beyond introducing new words, the movement toward industrializing and standardizing all of
medicine (rather than just safety and emergency protocols) has caused certain terms that were
critical to our medical education to all but disappear. “Clinical judgment,” for instance, is a
phrase that has fallen into disgrace, replaced by “evidence-based practice,” the practice of
medicine based on scientific data. But evidence is not new; throughout our medical education
beginning more than three decades ago, we regularly examined the scientific evidence for our
clinical practices. On rounds or in clinical conferences, doctors debated the design and results
of numerous research studies. But the exercise of clinical judgment, which permitted
assessment of those data and the application of study results to an individual patient, was seen
as the acme of professional practice. Now some prominent health policy planners and even
physicians contend that clinical care should essentially be a matter of following operating
manuals containing preset guidelines, like factory blueprints, written by experts.2 These
guidelines for care are touted as strictly scientific and objective. In contrast, clinical judgment
is cast as subjective, unreliable, and unscientific. But there is a fundamental fallacy in this
conception. Whereas data per se may be objective, their application to clinical care by the
experts who formulate guidelines is not. This truth, that evidence-based practice codified in
clinical guidelines has an inescapable subjective core, is highlighted by the fact that working
with the same scientific data, different groups of experts write different guidelines for
conditions as common as hypertension and elevated cholesterol levels3 or for the use of
screening tests for prostate and breast cancers.4 The specified cutoffs for treatment or no
treatment, testing or no testing, the weighing of risk versus benefit — all necessarily reflect
the values and preferences of the experts who write the recommendations. And these values
and preferences are subjective, not scientific.5
What impact will this new vocabulary have on the next generation of doctors and nurses?
Recasting their roles as those of providers who merely implement prefabricated practices
diminishes their professionalism. Reconfiguring medicine in economic and industrial terms is
unlikely to attract creative and independent thinkers with not only expertise in science and
biology but also an authentic focus on humanism and caring.
When we ourselves are ill, we want someone to care about us as people, not as paying
customers, and to individualize our treatment according to our values. Despite the lip service
paid to “patient-centered care” by the forces promulgating the new language of medicine,
their discourse shifts the focus from the good of the individual to the exigencies of the system
and its costs. Marketplace and industrial terms may be useful to economists, but this
vocabulary should not redefine our profession. “Customer,” “consumer,” and “provider” are
words that do not belong in teaching rounds and the clinic. We believe doctors, nurses, and
others engaged in care should eschew the use of such terms that demean patient and
professional alike and dangerously neglect the essence of medicine.
Un nouveau langage en médecine.
Pamela Hartzband, et Jerome Groopman.
New England Journal of Medecine 2011; 365:1372-1373 Octobre 13, 2011
Pendant notre première année de médecine, nous avons passé d'incalculables heures à apprendre
de nouveaux mots, mémorisant du vocabulaire, comme si nous apprenions une langue étrangère.
Nous avons découvert que certains mots qui nous semblaient étrangers étaient en fait familiers:
Rubéole signifie la rougeole, prurit signifie démangeaison. Désormais, nous apprenons une nouvelle
langue en médecine composée de mots qui semblent familiers et qui pourtant nous paraissent
étrangers. Les patients ne sont plus des patients, mais plutôt des «clients» ou des
«consommateurs»[1].
Médecins et infirmières ont été convertis en « fournisseurs. Ces dénominations ont été largement
reprises dans les médias, les revues médicales, et même dans la clinique médicale. Pourtant, ces
termes ne sont pas synonymes. Le mot «patient» vient de « patiens », ce qui signifie souffrant ou
atteint d’une affection. Docteur vient du mot « docere », qui signifie apprendre, l'infirmière « nurse » de
nutrire, signifie nourrir. Ces termes ont été utilisés pendant plus de trois siècles.
Qui est ce qui a précipité l'utilisation croissante de ce nouveau vocabulaire en médecine? Nous
sommes en pleine crise économique et les efforts pour réformer le système de soins de santé sont
centrés sur le contrôle de la spirale des coûts de la médecine. À cette fin, de nombreux économistes
et politiques ont proposé que les soins aux patients soient industrialisés et normalisés[2].
Les hôpitaux et cliniques doivent fonctionner comme des entreprises modernes, et les termes
archaïques comme le médecin, infirmière et patient doivent donc être remplacée par une terminologie
qui correspond mieux à ce nouveau mode de fonctionnement.
Les mots utilisés pour expliquer notre rôle ont beaucoup d’importance. Ils traduisent nos attentes et
notre conduite médicale. Ce changement dans le langage de la médecine a des conséquences
importantes et délétères. Les relations entre médecins, infirmières, ou tout autres professionnels
médicaux et les patients dont ils s'occupent sont maintenant exprimés d’abord en terme de relation
commerciale. Le patient est le client et le praticien est le fournisseur. Bien sur, il y a un aspect
financier aux soins cliniques, mais cet aspect n’est que la partie émergée de l’iceberg, et c'est ce qui
compte le moins pour les personnes malades. Les mots «consommateur» et «fournisseur» sont
réducteurs; ils ignorent les dimensions essentielles psychologique, spirituelle et humaniste de la
relation c’est à dire les aspects qui, traditionnellement, font de la médecine une « vocation » dans
lequel l'altruisme éclipse le gain personnel. Par ailleurs, le terme « fournisseur » est délibérément un
terme général, ne désignant en aucun cas un rôle spécifique ou un niveau d'expertise. Chaque
professionnel de la santé - médecin, infirmière, psychothérapeute, travailleur social, et plus encore ont une formation spécialisée et des compétences que l’on ne retrouve pas sous le terme de
«fournisseur», qui ne contient aucune connotation de compétence professionnelle. Il n'y a aucune
allusion au rôle du médecin comme enseignant ayant des connaissances particulières pour aider le
patient à comprendre les raisons de sa maladie et des possibles voient de guérison, et aucune
reconnaissance du travail professionnel de l’infirmière dont les soins sont essentiels à la guérison. Au
contraire, le terme générique de « fournisseur » suggère que les médecins et les infirmières et tous
les autres professionnels médicaux sont interchangeables. « Fournisseur » signale également que la
santé est fondamentalement un service préemballé sur des étagères, fourni au consommateur, plutôt
que quelque chose de personnalisé et vivant, conçu par des professionnels qualifiés, et adapté à
chaque patient.
Ce business est destiné à faire de l'argent. Le client ou le consommateur est guidé par « caveat
empteor » - «que l’acheteur soit vigilant» - une injonction contradictoire avec la réalité du climat de
confiance si centrale dans la relation entre le médecin ou l'infirmière et le patient. Réduire la médecine
à l'économie tourne en dérision le lien entre le soignant et le malade. Pendant des siècles, les
médecins qui étaient des mercenaires ont été publiquement fustigés, repris dans les pièces de
Molière et les récits de Tourgueniev. Ces médecins ont trahi leur vocation. Devrions-nous, maintenant
mettre en exergue le médecin dont la pratique comme celle d’une entreprise à succès qui maximise le
profit sur les clients ?
Au-delà de l'introduction de nouveaux mots, le mouvement vers l'industrialisation et la normalisation
de toute la médecine (et pas seulement l’accent porté sur la sécurité et les protocoles d'urgence) a
provoqué la disparition de certains termes qui étaient essentiels à notre pratique médicale à tous.
L’évaluation clinique, par exemple, est une phrase qui est tombée en disgrâce, remplacée par
« evidence-based practice » la pratique basée sur des preuves scientifiques. Mais cette pratique n'est
pas nouvelle, depuis le début de la formation médicale durant trois décennies, nous avons
régulièrement étudié les preuves scientifiques de nos pratiques cliniques. Lors de staffs ou de
conférences cliniques, les médecins débattent de la méthodologie et des résultats de nombreuses
recherches. La pratique de l’évaluation clinique, qui a permis l'analyse de ces données et l'application
des résultats de l'étude sur le patient individuel, a été considérée comme le summum de la pratique
professionnelle. Maintenant, des responsables de la haute autorité de santé et même des médecins
affirment que les soins cliniques devraient être essentiellement une succession de tâches dans des
manuels d'exploitation contenant des orientations prédéfinies, comme les schémas directeurs d'usine,
écrits par des experts[2].
Ces lignes directrices pour la santé sont présentées comme strictement scientifiques et objectives. En
revanche, l’évaluation clinique est présentée comme subjective, peu fiable, et non scientifique. Mais il
y a une erreur fondamentale dans ce raisonnement. Même si les données – en tant que telles peuvent être objectives, leur application à des soins cliniques par les experts qui formulent des
directives ne l’est pas. Cette vérité codifiée dans les directives cliniques, « la pratique fondée sur des
preuves », a une base subjective incontournable. Ceci est mise en évidence par le fait que travaillant
avec les mêmes données scientifiques, différents groupes d'experts vont rédiger des lignes directrices
différentes pour des marqueurs aussi commun que l'hypertension et de cholestérol élevés [3] ou pour
l'utilisation de tests de dépistage de la prostate et du cancer du sein[4]. Les seuils de spécificité pour
le traitement ou l'absence de traitement, les essais ou l’absence d’essais, la mesure des risques et les
avantages - tous reflètent les valeurs et les préférences des experts qui rédigent des
recommandations. Et ces valeurs et ces préférences sont subjectives, et non pas scientifiques[5].
Quel impact aura ce nouveau vocabulaire sur la prochaine génération de médecins et d'infirmières ?
Redéfinir leurs rôles comme ceux de fournisseurs qui se contentent de mettre en œuvre des recettes
toutes faites diminue leur professionalisme (meilleur mot à trouver ??). La reconfiguration de la
médecine en terme économique et industriel a peu de change d'attirer des cerveaux créatifs et
indépendants ayant une expertise non seulement dans les sciences et la biologie, mais aussi un
accent authentique sur l'humanisme et le soin bienveillant.
Quand nous mêmes, sommes malades, nous voulons que quelqu'un s'occupe de nous comme une
personne, non pas comme des clients payants, et nous voulons que le médecin individualise notre
traitement en fonction de nos valeurs. Malgré cette déclaration de principe que la santé est centrée
sur le patient par les dirigeants qui promulguent ce nouveau langage de la médecine, leur discours
met l'accent non pas sur le bien de l'individu mais sur les exigences du système et de ses coûts. Les
termes de marché et d’industrie peuvent être utile aux économistes, mais ce vocabulaire ne devrait
pas redéfinir notre métier. «Client», «consommateur» et « fournisseurs » sont des mots qui
n'appartiennent pas à l'enseignement et à notre pratique clinique. Nous croyons que les médecins,
infirmières et autres personnes engagées dans les soins devraient éviter l'utilisation de ces termes qui
rabaissent le patient et les professionnels et qui accorde peu d’importance au fondement même de la
médecine.
[1] Krugman P. Patients are not consumers. New York Times. April 22, 2011 :A23.
[2] Swensen Sj, Meyer GS, Nelson EC et al. Cottage industry to postindustrial care – the revolution in
heallth care delivery. N Engl J Med 2010 ;362(S) :e12.
[3] Broeddl UC, Geiss H.C, Parhofer KG, Comparison of current guidelines for primary prevention of
coronary heart disease : risk assessement and lipid lowering therapy. J Gen Intern Med 2009 ;360 :
1351-4
[4] Barry MJ. Screening for prostate cancer – the contreversy that refuses to die. N Engl J Med
2009 ;360 :1351-4
[5] groopman J, Hartzband P, Your medical mind. New york :penguin2011.
Copyright 2011 massachusetts Medical Society.