D O S S I E R D` A D M I S S I O N

06/08/200610:02 FabienneContratDossierd’Admission
Cadre réservé à l’ASFAVI
GIR :
Date de réception du dossier
/
/ 200
.
‫ ם‬AVA
‫ ם‬AGRICA
‫ ם‬DUMAS-Carcept ‫ ם‬HUMANIS
‫ ם‬IRCEM ‫ ם‬IREC-Malakoff ‫ ם‬MORNAY
‫ ם‬MV4-Vézelay
‫ ם‬ORGANIC ‫ ם‬PREMALLIANCE ‫ ם‬VAUBAN
‫ם‬
DOSSIER
D’ A D M I S S I O N
Merci de remplir très lisiblement, si possible en lettre d’imprimerie, l’ensemble de chaque ligne de ce dossier
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
Nom :…………………………………………. Prénom : …………………………………
Nom de Jeune Fille : …………………………............................. Nombre d’enfants : …….
(joindre la copie complète du livret de famille)
Adresse du domicile : ………………………………….…………………………………….
………………………………………………… Téléphone : ................................................
Date de naissance : ………………………….... Age : ………. ans
Ville de naissance : …………………..……….. Département de naissance : ……….…….
Coller ici
une
photographie
récente
Ancienne profession : ………………………………………………………………….........
Situation de famille* : ‫ ם‬Marié(e) ‫ ם‬Célibataire ‫ ם‬Veuf(ve) ‫ ם‬Séparé(e) ‫ ם‬Divorcé(e) ‫ ם‬En concubinage ‫ ם‬PACS
Le Résident est-il placé sous tutelle ou curatelle* ? ‫ ם‬OUI
‫ ם‬NON
‫ ם‬Démarche en cours
Si réponse positive, Nom et Coordonnées du tuteur : ………………………………………………………..…...…
……………………………………………………………………………………… Tél. : ………………………………....
PROVENANCE
‫ ם‬Domicile dont l’adresse figure ci-dessus*
‫ ם‬Etablissement* (CH, CHU, Clinique, etc. …) depuis le : ……………………………..…………………………..
Adresse : …………………………………………………………….………………...………………………..
…………………………………………………………………………….. Téléphone : ……………….……..
REPONDANTS ou PERSONNES A PREVENIR en cas d’urgence
‫ ם‬Référent du suivi de ce dossier d’admission* (si autre que le Résident) :
Nom : …………………………………………. Prénom : ……………………………………….………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………….……………..
………………………………………………… Lien de parenté : ………….…….…………………………
Tél. : ……………..………….. Port. : …………………….. E-mail : ……...……..……………………………..
Autre(s) :
Nom : …………………………………………. Prénom : ……………………………………….………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………….……………..
………………………………………………… Lien de parenté : ………….…….…………………………
Tél. : ……………..………….. Port. : …………………….. E-mail : ……...……..……………………………..
Nom : …………………………………………. Prénom : ……………………………………….………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………….……………..
………………………………………………… Lien de parenté : ………….…….…………………………
Tél. : ……………..………….. Port. : …………………….. E-mail : ……...……..……………………………..
Nom : …………………………………………. Prénom : ……………………………………….………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………….……………..
………………………………………………… Lien de parenté : ………….…….…………………………
Tél. : ……………..………….. Port. : …………………….. E-mail : ……...……..……………………………..
Nom : …………………………………………. Prénom : ……………………………………….………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………….……………..
………………………………………………… Lien de parenté : ………….…….…………………………
Tél. : ……………..………….. Port. : …………………….. E-mail : ……...……..……………………………..
06/08/200610:02 FabienneContratDossierd’Admission
PRISE en CHARGE
N° d’immatriculation d’assuré social (joindre copie de l’attestation) :
_.__.__.__.___.___ -__
Nom et adresse de l’organisme : …………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………...
ALD* : ‫ ם‬OUI
‫ ם‬NON
Taux : .............. % valable du .......................... au .............................
Bénéficiaire* : 01 le Résident lui-même 02 son conjoint 03 ayant droit 09 vivant maritalement 11 enfant de l’assuré
Nom et Prénom de l’assuré (si différent du Résident) : …………………………………………………………...
Adresse : ………………………………..………………..……………………………. Tél. : ……………………
Mutuelle - Nom : ……………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ...................................................................................................................................................................
N° d’adhérent (joindre copie de la carte) : ..................................... valable du : ………….... au : …………...……
CMU (AMG) - Nom : ………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ...................................................................................................................................................................
N° d’adhérent (joindre copie de la carte) : ..................................... valable du : ………….... au : …………...……
Aide Sociale* :
‫ ם‬OUI
‫ ם‬NON
‫ ם‬Démarche en cours
Si oui, numéro : …………………. valable du : …….... au : ………… (joindre copie de notification de décision)
Êtes-vous propriétaire* ?
‫ ם‬OUI
‫ ם‬NON
Percevez-vous l’APA ?
‫ ם‬OUI
‫ ם‬NON
Percevez-vous l’APL (Allocation Personnalisée au Logement) ou l’AL (Allocation Logement)* : ‫ ם‬OUI
‫ ם‬NON
Montant mensuel : ……………...….. € N° d’allocataire (joindre copie de la carte) : .............................................
Nom et adresse de l’organisme : ……......................................................................................................................
RESSOURCES
Dépendez-vous des Caisses de Retraite suivantes* :
‫ ם‬Groupe HUMANIS
‫ ם‬MV4 – Groupes MAGDEBOURG et VEZELAY
‫ ם‬AGRICA (CAMARCA, CCPMA, CPCEA, CRCCA)
‫ ם‬AVA – CANCAVA
‫ ם‬Groupe MORNAY
‫ ם‬ORGANIC
‫ ם‬CARCEPT - Groupe DUMAS
‫ ם‬IRCEM Retraite
‫ ם‬PREMALLIANCE-Capicaf
‫ ם‬CIRRIC - Groupe VAUBAN
‫ ם‬IREC - Groupe Malakoff
Caisse de Retraite principale : …………………………………….……… Montant mensuel : …………….. €
Adresse : ...................................................................................................................................................................
N° de pension (joindre copie du dernier avis de versement) : .....................................................................................
Caisse de Retraite complémentaire : …………………………….……… Montant mensuel : …………….. €
Adresse : ...................................................................................................................................................................
N° de pension (joindre copie du dernier avis de versement) : .....................................................................................
Autre Caisse de Retraite complémentaire : …………………….……… Montant mensuel : …………….. €
Adresse : ...................................................................................................................................................................
N° de pension (joindre copie du dernier avis de versement) : .....................................................................................
Pension d’invalidité - Pension victime de guerre - Rente accident du travail – Allocation adulte handicapé - etc. …
Nom : ……………………………………………….…….………….……. Montant mensuel : …………….. €
Adresse : .........................................................................................................................................................
N° de pension (joindre copie de la carte et d’un avis de versement) : ..........................................................................
Autres Ressources (autres caisses de retraite, rente, loyer, assurance vie, etc. …) :
Nom : ………………………………….………………… Montant mensuel : …………………………….….. €
Nom : ………………………………….………………… Montant mensuel : …………………………….….. €
Nom : ………………………………….………………… Montant mensuel : …………………………….….. €
Nom : ………………………………….………………… Montant mensuel : …………………………….….. €
(joindre les copies du dernier avis de versement pour chaque organisme)
Si manque de place, n’hésitez pas à utiliser une feuille blanche supplémentaire
(*) cochez la case correspondante
Date et signature du Résident ou de son Référent