Problemes des membres inferieurs chez les jeunes enfants 2011

P
ROBLÈMES DES
MEMBRES INFÉRIEURS
CHEZ LES JEUNES
ENFANTS
Les parents viennent souvent consulter leur médecin
au sujet de l’apparence des membres inférieurs ou des
troubles de la marche chez leurs jeunes enfants. Dans
la plupart des cas, le tableau clinique est une variation
de la croissance et du développement normal et le
problème disparaît avec le temps sans intervention.
S’il y a traitement, il demeure conservateur et les
orthèses ont un rôle limité.
La compréhension des variations normales peut aider
les médecins à identifier les problèmes qui exigeront
une intervention. Un examen physique minutieux et
les explications peuvent rassurer les parents qui sont
souvent très anxieux face à ce type de problème.
Les objectifs de ce module sont de:
• fournir un aperçu des variations normales du
développement de la marche chez l’enfant et de
l’évolution naturelle des problèmes aux membres
inférieurs des jeunes enfants
• revoir certains des éléments importants de
l’histoire médicale et de l’examen physique en
rapport avec des problèmes de marche
• souligner les tableaux cliniques qui exigent un
bilan plus poussé ou une consultation avec un
spécialiste
• fournir de l’information pour rassurer et conseiller
adéquatement les parents.
REMARQUE: Ce module se concentre sur l’identification,
l’évaluation et la prise en charge des problèmes aux
membres inférieurs chez les très jeunes enfants qui
marchent (de 1 à 5 ans) et n’inclut pas les anomalies
congénitales, par exemple, le pied bot ou le pied avec un
problème de positionnement du calcanéum en valgus.
HISTOIRES DE CAS
Cas numéro 1: Samuel R., âgé de 18 mois
Madame R. vient vous consulter avec Samuel parce
qu’elle s’inquiète qu’il marche les pieds par en dedans.
MODULE DE FORMATION
Vol. 19(3), Février 2011
© La Fondation pour l’éducation médicale continue
Problèmes des membres inférieurs chez les jeunes enfants
Volume 19(3), Février 2011
Cas numéro 3: Maxime B., âgé de 4 ans
Lorsque vous lui demandez d’expliquer ce qu’elle veut
dire, elle répond que «son pied tourne vers l’intérieur
lorsqu’il marche». Elle remarque qu’il semble souvent
sur le point de trébucher ou de tomber. Autrement, son
développement est tout à fait normal. Il a commencé
à marcher à l’âge d’un an et elle a remarqué que la
position de son pied ne s’est pas améliorée depuis.
Elle mentionne que son côté gauche semble pire que
le droit et vous demande si Samuel devrait porter
des chaussures «spéciales» ou s’il aurait besoin
d’interventions médicales supplémentaires.
Monsieur et madame B. viennent vous consulter pour
leur fils Maxime qui a les jambes arquées. Ils disent
qu’il court «de façon bizarre» et semble plus malhabile
que les autres enfants lorsqu’il joue au soccer. Sa taille
correspond à la courbe du 50e percentile et son poids
est tout juste en-dessous de la courbe. Madame B.
indique qu’il semble avoir les jambes moins arquées que
l’année passée, mais elle veut tout de même savoir si ce
problème persistera toute sa vie.
Quelle autre information devriez-vous connaître avec
cette histoire et que rechercheriez-vous, de façon
particulière, à l’examen physique?
Que voudriez-vous savoir de plus?
Que rechercheriez-vous à l’examen?
Deuxième partie
Quels diagnostics différentiels envisageriez-vous?
À l’examen physique, lorsque vous demandez à Samuel
de marcher, vous notez qu’il a une démarche avec les
pieds qui tournent en dedans évidente (endogyrisme) qui
est légèrement plus prononcée du côté gauche. Vous
remarquez un angle négatif pied-cuisse (valeur normale
entre +10° et +15°). Vous évaluez les rotations interne
et externe des hanches de Samuel et elles semblent
normales (45° plus ou moins 20°).
Deuxième partie
Maxime n’a pas d’asymétrie des membres inférieurs
ni de la démarche. Vous apprenez qu’il a passé ses
premières années de vie dans l’extrême nord du
pays. Pendant qu’il était allaité au sein, il a reçu des
suppléments appropriés de vitamine D. Globalement,
son alimentation semble adéquate.
Quels seraient les diagnostics différentiels les plus
probables?
Quels autres examens envisageriez-vous?
Comment prendriez-vous en charge Samuel et que
conseilleriez-vous à sa mère?
Comment feriez-vous le suivi de ce cas?
Cas numéro 2: Alice M., âgée de 2 ans
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
Madame M. vous amène Alice qui marche depuis l’âge
d’un an parce qu’elle s’inquiète au sujet de ses pieds
plats. Elle trouve que les pieds d’Alice sont bizarres
lorsqu’elle se tient debout ou lorsqu’elle marche. Elle
s’inquiète car sa fille n’aime pas rester debout longtemps
et elle se demande si c’est parce que c’est douloureux.
Elle exprime aussi son inquiétude sur l’aspect esthétique
des pieds de sa fille lorsqu’elle sera plus vieille.
CONTEXTE
1. La marche normale durant l’enfance ne ressemble
pas à celle des adultes avant l’âge de trois ans
environ 1.
2. Plusieurs déformations des membres inférieurs de
l’enfance font partie d’un «ensemble de défauts» qui
résultent de l’espace restreint ou de la compression
du fœtus pendant son développement intrautérin 2.
Des facteurs génétiques, musculaires, neurologiques
et culturels (p.ex., marcher pieds nus) peuvent aussi
jouer un rôle 2;3.
En se fondant sur l’histoire ci-dessus, quels seraient vos
diagnostics différentiels?
Quelle information supplémentaire à l’histoire et à
l’examen physique serait utile?
3. Un dépistage réalisé auprès de 2400 nouveaux-nés
a rapporté une incidence d’anomalies du pied de
4,2%. Le metatarsus adductus compte pour 75%
Si l’examen se révèle normal, que serait-il important de
discuter avec la mère d’Alice?
2
Problèmes des membres inférieurs chez les jeunes enfants
Volume 19(3), Février 2011
des cas et les pieds plats flexibles pour 18% des
cas. Pratiquement tous les enfants étudiés avaient
des pieds normaux au moment du suivi entre l’âge
de 5 et 6 ans 4.
8. Des études de cohortes ont rapporté que le pied
plat flexible n’affecte pas le fonctionnement et
n’augmente pas le risque de blessure ou de douleur
lors de l’activité physique [recommandation B] 7.
TABLEAUX CLINIQUES FRÉQUENTS
9. Les pieds plats associés à une rétraction du tendon
d’Achille peuvent affecter le fonctionnement 8. La
rétraction du tendon d’Achille survient si la marche
sur la pointe des pieds perdure durant l’enfance 2.
Genu varum et genu valgum
4. Il y a une évolution naturelle du genu varum en genu
valgum qui peut perdurer jusqu’à l’âge de 8 ans chez
l’enfant normal (voir la section Renseignements
généraux, point 19).
10.Le pied plat rigide est une arche un peu affaissée
qui persiste avec ou sans mise en charge. La
cause la plus fréquente est une coalition tarsienne,
mais il peut aussi survenir suite à un traumatisme,
une néoplasie, des problèmes rhumatologiques ou
neuromusculaires ou des malformations osseuses
congénitales 7. Pour un petit nombre d’enfants,
leurs pieds plats flexibles ne se corrigeront pas
spontanément lors de la croissance et deviendront
rigides 8. Ce problème peut s’avérer douloureux à
l’adolescence 2.
5. Le genu varum est fréquent chez les nourrissons
et, habituellement, se corrige spontanément vers
l’âge de 18 mois à 2 ans 5. Ce problème peut être
accentué par la marche précoce (c’est-à-dire avant
11 mois) 5. Le genu varum pathologique peut être
causé par la maladie de Blount (aussi appelée
tibia vara infantile), un problème dont la cause
est inconnue, qui se manifeste par un mauvais
développement de la partie interne du tibia, et qui
donne un tibia courbé.
Endogyrisme et exogyrisme
11.Le pied par en dedans/endogyrisme (marcher
avec les orteils qui pointent vers l’intérieur) est
communément associée au metatarsus adductus,
la torsion tibiale interne ou d’antéversion fémorale
(voir le tableau 1) 9.
6. Habituellement, le genu valgum atteint son maximum
vers l’âge de 4 ans pour se corriger spontanément
vers l’âge de 7 ans 5;6.
Pieds plats (pes planovalgus)
12.Moins fréquent que l’endogyrisme, l’exogyrisme/
orteils qui pointent vers l’extérieur peut être causé
par une rétroversion fémorale (une rotation externe
excessive du fémur) ou une torsion tibiale externe
(une rotation externe excessive du tibia) 9.
a) La rétroversion fémorale est plus fréquente chez
les enfants obèses 9.
7. Un pied plat flexible est une arche qui s’affaisse
uniquement à la mise en charge 7. Il est habituellement
causé par une laxité ligamentaire qui est si fréquente
qu’on considère qu’elle fait partie des variations de
la normale chez les enfants en croissance 2.
Tableau 1. Problèmes qui amènent l’endogyrisme et leurs caractéristiques
Problème
Metatarsus adductus
Torsion tibiale interne
9-11
Antéversion fémorale
Description
Avant-pied avec côté externe
convexe en forme de C
Rotation interne excessive du tibia
Rotation interne excessive du fémur dans
l’acétabulum
Épidémiologie
• 1 cas par 1000
naissances
• Plus fréquent chez les
filles
Affecte autant les garçons et les
filles
• Affecte plus les filles que les garçons
• Souvent familial
Signes cliniques
Plus fréquent du côté gauche
• Plus fréquente du côté gauche
• Bilatérale dans 2/3 des cas
• Habituellement, bilatérale
• Aggravée par la fatigue
Âge d’apparition
Première cause de marche
avec les pieds qui tournent
en dedans avant 1 an.
Première cause de marche avec les
pieds qui tournent en dedans des
tout-petits
Première cause de marche avec les pieds qui
tournent en dedans durant la petite enfance
Âge typique de
résolution du
problème
Dans 90% des cas, dans la
première année
Vers l’âge de 8 ans
Dans 80% des cas, à la fin de l’enfance
3
Problèmes des membres inférieurs chez les jeunes enfants
Volume 19(3), Février 2011
b) Lorsqu’unilatérale, la rétroversion fémorale est
plus fréquente du côté droit et s’améliore au
fur et à mesure de la mise en charge sur 8 à
12 mois 9.
c) La torsion tibiale externe survient généralement
entre l’âge de 4 à 7 ans 9. Les patients peuvent
se présenter avec une instabilité de la rotule ou
de la douleur à la partie antéro-médiane de la
jambe.
d) La torsion tibiale externe peut persister ou
s’aggraver durant la croissance 2.
17.Les signaux d’alarme qui devraient augmenter
l’indice de suspicion de conditions pathologiques
incluent une difformité unilatérale, une difformité
progressive, une douleur associée, une incapacité
fonctionnelle, des symptômes systémiques, des
signes de dysmorphie et une petite taille ou absence
de résolution spontanée (voir le tableau 4) 6;9.
Genu varum et genu valgum
18.Le genu valgum et le genu varum font partie du
développement physiologique normal lors de la
croissance. Habituellement, dans le cas de genu
valgum, on s’attend à un doigt de distance entre les
chevilles (avec les genoux ensemble) pour chaque
année d’âge jusqu’à l’âge de 4 à 5 ans 5. Le genu
varum devrait être mesuré lorsque l’enfant est assis,
les genoux en extension et les rotules qui pointent
vers le plafond 17. On considère qu’une distance
de plus de 6 cm entre les condyles fémoraux est
anormale, peu importe l’âge 17.
Marche sur la pointe des pieds
13.Bien des tout-petits essaient différentes façons de
marcher, mais de manière générale, les enfants font
l’acquisition de la marche avec déroulement talonpointe vers quatre ans. La marche sur la pointe
des pieds persiste s’il y a une paralysie cérébrale,
des troubles neuromusculaires qui occasionnent de
la faiblesse, une atteinte de la moelle épinière ou
d’autres troubles neurologiques 2. Elle peut aussi être
associée à des désordres neurodéveloppementaux,
par exemple, l’autisme. La marche sur la pointe
des pieds idiopathique apparaît et persiste chez
certains enfants après l’âge de 4 ans sans cause
sous-jacente évidente.
19.Une grande variété d’alignement des genoux est
tout à fait normal chez les jeunes enfants 13. Le
développement normal des membres inférieurs
passe du varus au valgus pendant les sept premières
années de vie. Voici quelques points de repère: 17
• naissance – alignement en varus normal
• entre 18 et 24 mois – alignement devient neutre
• après 24 mois – alignement progresse vers
valgus pour atteindre un maximum à l’âge de
4 ans
• entre 4 et 7 ans – valgus devrait diminuer pour
arriver à l’alignement de l’âge adulte qui peut
aller d’un léger valgus à neutre. Vers l’âge
de 7 ans, l’enfant a habituellement atteint
l’alignement adulte de ses membres inférieurs.
Boiterie
14.La douleur, la faiblesse, les anomalies structurelles/
mécaniques de la colonne vertébrale. du bassin ou
des membres inférieurs peuvent amener un enfant
à boiter 12. Les boiteries (qui ne sont pas discutées
dans ce module) ne sont pas des variations du
développement normal et exigent des examens plus
poussés et la consultation d’un spécialiste.
Pieds plats
HISTOIRE MÉDICALE ET EXAMEN PHYSIQUE
20.L’évaluation des pieds plats implique trois étapes: 2
a) flexibilité de l’arche: l’aspect de l’arche en position
assise sans que le pied ne touche le sol et sur
la pointe des pieds; l’élévation passive du gros
orteil fait apparaître une arche flexible
b) position latérale du talon: l’arrière-pied qui ne
s’inverse pas lorsque l’enfant se met sur la
pointe des pieds peut indiquer un problème tel un
spasme du péronier, une coalition tarsienne ou
même de l’arthrite inflammatoire de l’articulation
sous-astragalienne
c) Mouvement du tendon d’Achille : la raideur du
tendon d’Achille peut causer un valgus de l’arrièrepied et un pied plat douloureux à l’adolescence.
En position couchée avec les genoux en extension
Évaluation générale globale
15.Le recueil d’une l’histoire orthopédique complète
exige de répondre à plusieurs questions (voir le
tableau 2) 5.
16.En général, l’évaluation inclut d’observer l’enfant
assis, debout et à la marche 6. En fonction de
la nature de la plainte, l’examen physique peut
comprendre certains ou tous les éléments de la
liste du tableau 3 (voir aussi les ressources en ligne
de la page 8).
4
Problèmes des membres inférieurs chez les jeunes enfants
Volume 19(3), Février 2011
Tableau 2. Recueil de l’histoire chez un enfant qui a des problèmes aux membres inférieurs
9;13
Problème
Questions
Préoccupation des
parents
L’inquiétude est-elle surtout liée à la marche, à l’apparence ou au fontionnement?
La démarche et les jambes d’un tout-petit sont différentes de celles d’un adulte; l’inquiétude des parents est souvent
causée par un manque de connaissances du développement normal et de la maturité de la démarche
Poser des questions au sujet de:
• la douleur, la boiterie, le trébuchement, et les chûtes
• la capacité à courir et sauter (qui suggère qu’il n’y a pas de douleur)
• la position assise préférée: les enfants qui ont une torsion tibiale interne s’assoient souvent sur leurs pieds alors que
ceux qui ont une antéversion fémorale ont une forte tendance à s’asseoir en position «W»
• les fluctuations de la marche: les difformités en torsion deviennent plus évidentes avec la fatigue
Signes et
symptômes
cliniques
Durée et évolution
du problème
Préciser si le problème était présent dès la naissance, ou s’il a commencé avant ou après le début de la marche
Est-ce que le problème a changé dans les derniers mois, et si c’est le cas, de quelle façon?
Histoire médicale de
l’enfant
Inclure l’histoire de la grossesse, de la naissance et du développement
Des événements périnataux et le développement de la motricité peuvent révéler un diagnostic de paralysie cérébrale
Histoire familiale
Les anomalies aux membres inférieurs surviennent souvent dans un contexte de susceptibilité familiale
Connaître l’expérience parentale et leur attitude face à de précédents problèmes peut aider lors de futures discussions
Tableau 3. Examen musculosquelettique général des jeunes enfants qui ont des problèmes aux membres
inférieurs 2;9
Élément
Principe/technique
Taille et poids
Une taille et un poids normal pour l’âge diminuent les possibilités de conditions pathologiques
(p.ex., maladie osseuse métabolique)
Examen de la colonne vertébrale
Vérifier s’il y a une scoliose, des plaques de poils, un sinus ouvert et une décoloration rougeâtre de
la peau (qu’on retrouve dans la spina bifida occulta).
Examen neurologique
Pour éliminer les troubles neuromusculaires
Longueur des jambes
Des écarts dans la longueur des jambes peuvent indiquer une dysplasie de la hanche
Examiner le patient en position debout et vérifier l’alignement au niveau du bassin. Tout écart qui
n’est pas causé par une scoliose peut être relié à la longueur des jambes. Placer un bloc prémesuré
sous la jambe la plus courte pour remettre le bassin à niveau permet une mesure plus précise que
celle réalisée avec un galon à mesurer 14;15
Observation de la marche
Si anormale, peut aider à identifier un trouble sous-jacent
Tableau 4. Diagnostics différentiels des tableaux cliniques les plus fréquents 2;5;7;9;11;16;17
Présentation
(fait partie du développement normal et bénin)
Pieds plats
Diagnostic différentiel
•
•
•
•
•
Spasme du péronier
Coalition tarsienne
Arthrite inflammatoire de l’articulation sous-astragalienne
Traumatisme, néoplasie, infection
Problème rhumatologique et neuromusculaire
Metatarsus adductus
• Metatarsus varus rigide
Torsion tibiale externe
• Troubles neuromusculaires (p.ex., myélodysplasie, poliomyélite)
Marche sur la pointe des pieds
Genu varum
Genu valgum
• Marche sur la pointe des pieds idiopathique
• Raideur du tendon d’Achille, habituellement, secondaire à:
 Paralysie cérébrale
 Troubles causés par une faiblesse musculaire
 Atteinte de la moelle épinière ou autres problèmes neurologiques
•
•
•
•
•
Rachitisme
Autres maladies osseuses métaboliques
Dysplasies du squelette
Maladie rénale
Maladie de Blount (tibia vara infantile)
•
•
•
•
Rachitisme
Antécédents de fracture métaphysaire du tibia proximal
Dysplasies polyépiphysaires
Pseudo-achondroplasie
5
Problèmes des membres inférieurs chez les jeunes enfants
Volume 19(3), Février 2011
PRISE EN CHARGE
complète, le patient devrait être capable de faire
une dorsiflexion de la cheville d’au moins 15° à
partir de la position neutre (90°) 18. La capacité
à se tenir sur les talons démontre aussi que le
tendon d’Achille n’est pas excessivement tendu 19.
25.En supposant l’absence de signaux d’alarme,
la plupart de ces «anomalies» sont liées au
développement normal et et se résolvent
spontanément. Le traitement, s’il y en a, demeure
conservateur
(p.ex.,
exercices
d’étirement,
physiothérapie, modification des activités) 9;16;21.
Endogyrisme et exogyrisme
21.Les manoeuvres spécifiques de l’examen physique
pour ces problèmes et leurs valeurs normales sont
indiquées au tableau 5. L’angle de progression du
pied (ou l’angle de marche) est l’angle formé par
le pied par rapport à une ligne droite indiquant la
direction de la marche (voir l’annexe 1). Pour faciliter
la mesure de cet angle, on peut demander à l’enfant
de marcher sur une bande de papier après lui avoir
enduit les pieds avec de la craie 1. Les angles
cuisse-pied et de rotation de la hanche doivent être
mesurés avec l’enfant en décubitus ventral avec les
genoux fléchis à 90˚ 9.
Genu varum et genu valgum
26.Les indications pour demander des radiographies du
genu varum incluent: genu varum persistant (après
l’âge de trois ans) ou qui s’aggrave à n’importe
quel âge; genu varum unilatéral ou asymmétrique;
déplacement latéral du tibia/du péroné durant la
phase de mise en charge de la marche; petite taille;
et histoire de maladie métabolique, de fracture aux
membres inférieurs, d’infection ou de tumeur 17.
27.Des mesures sériées des distances et des angles
moyens associés à la croissance des membres
inférieurs peuvent aider à documenter la résolution
spontanée du problème 9.
22.Un enfant qui présente une antéversion fémorale
marche avec la rotule et le pieds tournés vers
l’intérieur. Un enfant qui a une rétroversion fémorale
se tient debout avec le pied qui pointe vers l’extérieur
avec un angle de tout près de -90° 9.
28.Dans les cas de genu varum pathologique, la prise
en charge du problème sous-jacent peut apporter
des améliorations 17.
23.La laxité articulaire (hyperlaxité) peut revêtir
l’apparence d’une torsion/ou d’une déformation
angulaire 9. Les médecins peuvent vérifier la laxité en
examinant l’hyperextension des coudes, des genoux,
des doigts, et des chevilles qui font une dorsiflexion
avec un angle de plus de 45˚ 9. L’hyperlaxité
articulaire est très fréquente pendant l’enfance et, en
général, elle ne cause pas de symptômes et n’exige
pas de traitement; elle s’améliore à l’âge adulte 20.
Pieds plats
29.Le fait de traiter les pieds plats flexibles avec
des orthèses ne modifiera pas l’évolution du
développement de l’arche [recommandation B] 12.
Les pieds plats flexibles symptomatiques peuvent
nécessiter des examens plus poussés.
Marche sur la pointe des pieds
30.Chez les enfants plus âgés, lorsque les pieds plats
douloureux s’accompagnent de raideur du tendon
d’Achille, un programme d’étirement du tendon
(supervisé par un physiothérapeute) et des orthèses
peuvent être bénéfiques 2.
24.Si la marche sur la pointe des pieds est causée
par une paralysie cérébrale (même légère), il y a
peu de chances que le patient puisse marcher sur
les talons 2.
Tableau 5. Examen physique spécifique* pour le genu varum et le genu valgum 2;5;9
Problème
Examen
Écart/valeurs normales*
Difformités générales en
torsion
Angle de progression du pied
Entre -10° et +15° 5
Metatarsus adductus
Alignement de l’avant-pied
L’avant-pied devrait passer de la position d’abduction à au moins une
position neutre lorsqu’on tient le talon. L’incapacité à le faire indique un
metatarsus varus rigide 11 (voir l’annexe 1)
Torsion tibiale
Angle cuisse-pied
L’axe du pied dévie de 10 à 15° par rapport à l’axe de la cuisse 2
Antéversion ou rétroversion
fémorale
Rotation de la hanche
Environ 45° (± 20°) des deux côtés 9
* En général, ces valeurs sont évaluées visuellement.
6
Problèmes des membres inférieurs chez les jeunes enfants
Volume 19(3), Février 2011
Endogyrisme et exogyrisme
Marcher sur la pointe des pieds
31.Les étirements des structures internes et raides du
pied sont très efficaces pour corriger le metatarsus
adductus chez les nouveaux-nés 2. Un metatarsus
adductus modéré à sévère peut exiger un plâtre
s’étendant jusque sous les genoux et un traitement
précoce (avant l’âge de 8 mois) donnera les
meilleurs résultats. La correction chirurgicale est
controversée à cause de l’incidence élevée d’échec
et de complications 11.
36.Le traitement initial pour la marche sur la pointe des
pieds consiste en des exercices d’étirement pour
s’assurer que le tendon d’Achille demeure souple.
Une fois que le tendon d’Achille est rigide, les plâtres
peuvent être nécessaires 2. Le port d’une appareil
pendant la nuit de type orthèse cheville-pied peut
aider à maintenir la longueur du tendon d’Achille et
prévenir la récurrence des contractures 2.
Éducation des parents
32.Une étude rétrospective a révélé que la prise en
charge n’a aucunement modifié les résultats chez les
200 enfants (âge moyen de 4 ans, variation entre 2
et 7 ans) qui ont consulté une clinique orthopédique
pédiatrique pour de l’endogyrisme sur une période de
suivi de plus de trois ans [preuves de niveau II-2] 22.
37.Habituellement, un examen physique minutieux,
des explications sur les phases du développement
normal et des mesures sériées arrivent à rassurer les
parents 9 (voir les ressources en ligne à la page 8).
33.Le fait d’éviter de dormir en décubitus ventral ou de
s’asseoir sur les pieds peut favoriser une résolution
de la torsion tibiale interne 9. Même s’ils sont utilisés
depuis longtemps, il n’y a aucune preuve de l’efficacité
des barres de dérotation ou des orthèses 2;3;11.
38.La Société canadienne de pédiatrie mentionne dans
ses recommandations qu’il n’est pas nécessaire de
traiter les pieds des enfants en santé pour corriger
les «difformités» des membres inférieurs liées à
leur développement et, en réalité, le traitement peut
être dommageable (parce qu’il diminue l’activité
musculaire normale des pieds) 3.
34.Une torsion tibiale interne ou externe persistante ou
une antéversion fémorale qui cause une incapacité
fonctionnelle devrait faire l’objet d’une évaluation
orthopédique (voir le tableau 6).
35.On devrait demander un avis orthopédique dans
les cas de rétroversion fémorale passé l’âge de
deux ans (voir le tableau 6) 2;9.
Tableau 6. Indications pour une consultation en spécialité 2;9;23
Problème
Quand consulter?
Pieds plats
• Douleur persiste même après la physiothérapie pour traiter la raideur du tendon d’Achille 2
• Pieds plats rigides et douloureux 9
Genu varum
• Causé par une pathologie, par exemple, maladie de Blount 11
• Difformité unilatérale
• Persistant après l’âge de 8 ans 9
Genu valgum
Douloureux et(ou) cause de la détresse passé l’âge de 7 ou 8 ans 23
Abduction métatarsienne
Persiste après des manipulations et des étirements appropriés durant la petite enfance 2
Rotation tibiale interne ou externe
Difformité clinique significative après l’âge de 6 ans qui affecte la marche 2
Antéversion fémorale (rotation
interne excessive)
• Angle d’antéversion de > 50° après l’âge de 8 ans 9
• Persistante et sévère avec incapacité fonctionnelle 2
Rétroversion fémorale (rotation
externe excessive)
Après l’âge de 2 ans (pour prévenir l’arthrose de la hanche, les fractures de stress, le glissement
l’épiphysaire de la tête fémorale) 9
Marcher sur la pointe des pieds
Idéalement à l’âge de 3 ou 4 ans, pour pouvoir corriger ou minimiser le problème avant de commencer
l’école 2
7
Problèmes des membres inférieurs chez les jeunes enfants
Volume 19(3), Février 2011
39.En réalité, la marche avec les pieds par en dedans
peut aider à la pratique de certaines activités
et sports. On peut rassurer les parents que
l’antéversion fémorale persistante ne compromet
pas les activités ni la performance athlétique 2.
La Société canadienne de pédiatrie — Énoncé
de 2009 sur le port des chaussures chez les
enfants 3
•Les nourrissons n’ont pas besoin de chaussures
jusqu’à ce qu’ils marchent [preuves de niveau III,
recommandation A].
•Les chaussures sont portées pour protéger les
pieds; elles devraient être bien ajustées, souples,
légères et avoir des semelles coussinées [preuves
de niveau III, recommandation A].
•Les orthèses ne sont pas utiles pour la prise en
charge du pied plat flexible physiologique, de la
marche avec les pieds par en dedans liée au
développement normal et des difformités légères de
torsion [preuves de niveau III, recommandation B].
•La consultation en orthopédie est nécessaire lorsque
l’enfant a des incapacités fonctionnelles ou de la
douleur associée à des anomalies des pieds ou des
jambes [preuves de niveau III, recommandation B].
Chirurgie
40.La chirurgie peut être envisagée chez des enfants
plus âgés qui ont des difformités sévères (déviation
standard de 3 à 4 de la moyenne) 9.
41.Chez les enfants âgés de 10 ans et plus, les
pieds plats et douloureux peuvent être traités
chirurgicalement par une opération de fusion de
l’articulation appelée arthrodèse triple 8.
42.L’antéversion fémorale sévère et persistante qui
cause une incapacité fonctionnelle peut être traitée
par une ostéotomie fémorale de dérotation 2.
Toutefois, cette chirurgie a des taux élevés de
complications et n’est pas appropriée chez les
enfants de moins de 8 ans 10.
Les ressources en ligne suivantes peuvent être utiles pour consultation
et discussion et avec les parents
PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ
ePOCRATES® online
BMJ Group
GRATUIT — exige l’inscription
Examen musculosquelettique en
pédiatrie
Department of Orthopaedic Surgery
Medical College of Wisconsin
https://online.epocrates.com/ (en anglais seulement)
Chercher «Torsion of the Lower Limb in Children» et «Evaluation of Gait Disorders in Children». Fournit des
photos d’évaluation clinique pour le diagnostic et fait la revue de la prise en charge de plusieurs anomalies
des membres inférieurs.
Aborde à la fois l’examen des membres inférieurs et supérieurs.
Excellente revue avec des trucs sur les signaux d’alarme qui exigent une évaluation plus poussée.
http://www.tubehome.com/watch/examination-of-the-paediatric-patient (en anglais seulement)
GRATUIT - Vidéo sur YouTube
Courbes de croissance
• Organisation mondiale de la santé http://www.who.int/childgrowth/standards/en/ (disponible en
plusieurs langues)
•Centers for Disease Control and Prevention http://www.cdc.gov/growthcharts/ (en anglais seulement)
PARENTS
Problèmes orthopédiques
fréquents durant l’enfance
Site Web Kids Health http://kidshealth.org/parent/medical/bones/common_ortho.html (en anglais
seulement)
Anomalies de la marche chez les
enfants
Children’s Hospital Boston
http://www.childrenshospital.org/az/Site932/mainpageS932P0.html (en anglais seulement)
Accès aux sites Web vérifié en janvier 2011
8
Problèmes des membres inférieurs chez les jeunes enfants
Volume 19(3), Février 2011
metatarsus adductus par l’examen physique (voir le
tableau 5). La mesure de l’angle de rotation de la
hanche et celui cuisse-pied peut confirmer ou éliminer la
torsion tibiale interne ou l’antéversion fémorale (voir le
tableau 5 et l’annexe 1).
LES ÉLÉMENTS CLÉS
• La plupart des inquiétudes au sujet de la marche
des jeunes enfants se résolvent sans traitement.
• Il faut connaître l’évolution naturelle et l’âge
habituelle de résolution des différentes anomalies
des membres inférieurs de même que les signaux
d’alarme qui exigent des examens plus poussés
ou une consultation rapide avec un spécialiste.
• Les anomalies des membres inférieurs peuvent
inquiéter les parents; il est important de leur fournir
de bonnes explications pour pouvoir les rassurer.
Comment prendriez-vous en charge Samuel et que
conseilleriez-vous à sa mère?
Il serait utile de conseiller à la mère d’aider Samuel à
éviter de s’asseoir sur ses pieds et de dormir sur le
ventre (voir la section Renseignements généraux,
point 33) même si ces recommandations demeurent
controversées. On peut aussi informer la mère que
les chaussures spéciales ou les orthèses ne sont pas
recommandées et n’améliorent pas les résultats à long
terme (voir la section Renseignements généraux, points
29 et 38 — et l’énoncé de la SCP). On peut la rassurer
en lui indiquant que ce problème disparaît avec le temps
dans la plupart des cas (voir la section Renseignements
généraux, point 25). On pourrait envisager une chirurgie
uniquement si la difformité persiste et affecte la marche
ou le fonctionnement lorsque Samuel sera plus vieux,
c’est-à-dire, lorsqu’il aura plus de 8 ans (voir la section
Renseignements généraux, points 40 à 42).
COMMENTAIRES DES HISTOIRES DE CAS
Cas numéro 1: Samuel R., âgé de 18 mois
Quelle autre information devriez-vous connaître avec
cette histoire et que rechercheriez-vous, de façon
particulière, à l’examen physique?
Demander à la mère qu’elles sont ses principales
inquiétudes (p.ex., apparence, sécurité) et si elle a
des proches qui ont eu des problèmes semblables (et
qui n’ont peut-être pas reçu les standards de soins
actuels); ainsi, vous pourrez mieux la conseiller. Il serait
important d’éliminer les possibles signaux d’alarmes
musculosquelettiques, par exemple, progression, douleur,
incapacité, boiterie, signes cliniques de dysmorphie ou
perte de poids (voir la section Renseignements généraux,
points 17 et 26). Demander si Samuel s’assoit sur les
pieds ou en W (voir le tableau 2) pour différencier la
torsion tibial interne de l’antéversion fémorale.
Cas numéro 2: Alice M., âgée de 2 ans
En se fondant sur l’histoire ci-dessus, quels seraient les
diagnostics différentiels?
Le diagnostic le plus probable est le pied plat flexible,
une variation du développement normal (voir la section
Renseignements généraux, point 7). Parfois, ce problème
est accompagné d’un tendon d’Achille plus court (voir
la section Renseignements généraux, point 9), même
si une raideur secondaire à la marche persistante sur
le bout des pieds est peu probable chez des patients
aussi jeunes qu’Alice. La douleur et le pied plat rigide
peuvent être causés par un spasme du péronier, une
coalition tarsienne ou par une arthrite inflammatoire
de l’articulation sous-astragalienne, des problèmes
qui justifient tous des examens plus poussés (voir la
tableau 4).
L’examen physique approprié pour ce tableau cllnique
inclut d’observer l’enfant pendant qu’il se tient debout
et lorsqu’il marche (voir la section Renseignements
généraux, point 16 et tableau 3), de mesurer l’angle
de rotation de la hanche et l’angle cuisse-pied (voir le
tableau 5 et l’annexe 1) et vérifier s’il a des signes de
boiterie. Recouvrir sa plante des pieds de craie avant
de le faire marcher pour observer son patron de marche
(voir la section Renseignements généraux, point 21).
Quelle information supplémentaire à l’histoire et à
l’examen physique serait utile?
Deuxième partie
Quels seraient les diagnostics différentiels les plus
probables?
En posant des questions à la mère sur les activités
physiques d’Alice, vous pourriez déterminer si l’enfant
a effectivement de la douleur. Le fait de sauter et de
courrir sans signe apparent d’inconfort démontre qu’il n’y
a pas de douleur (voir le tableau 2); alors que la boiterie
démontre le contraire (voir la section Renseignements
En général, l’endogyrisme est causé par un metatarsus
adductus, une torsion tibiale interne ou une antéversion
fémorale (voir la section Renseignements généraux,
point 11 et le tableau 1). On peut diagnostiquer le
9
Problèmes des membres inférieurs chez les jeunes enfants
Volume 19(3), Février 2011
La mesure de la distance entre les genoux de Maxime
peut aider à déterminer jusqu’à quel point il diffère
des valeurs normales (voir la section Renseignements
généraux, point 19). Il serait important de vérifier s’il y
a asymmétrie car elle augmenterait la possibilité d’une
pathologie sous-jacente (voir la section Renseignements
généraux, point 26).
généraux, point 14).
Vérifier si l’enfant marche
constamment sur le bout des pieds pour identifier ou
éliminer des conditions pathologiques (voir la section
Renseignements généraux, point 13). Tout en ayant
l’objectif de garder l’examen le plus simple possible, les
éléments utiles devraient inclure: placer Alice debout
pour observer l’apparence naturelle de ses pieds;
observer si ses pieds sont enflés, sensibles, rouges
et(ou) asymétriques; laisser pendre ses pieds au bout
de la table d’examen pour voir si une arche apparaît; la
faire tenir sur le bout des pieds; faire une dorsiflexion de
la cheville pour vérifier la flexibilité du pied et la mobilité
du tendon d’Achille (voir la section Renseignements
généraux, point 20).
Quels diagnostics différentiels envisageriez-vous?
Il s’agit probablement d’une variation du développement
normal. Les causes pathologiques du genu varum
persistant incluent le rachitisme, les dysplasies, une
maladie rénale, le nanisme et la maladie de Blount (voir
le tableau 4).
Si Alice continue à marcher sur le bout des pieds, sa mère
devrait la ramener pour un suivi à l’âge de 3 ans et pour
une possible consultation en spécialité (voir le tableau 6).
Deuxième partie
Quels autres examens envisageriez-vous?
Si l’examen se révèle normal, que serait-il important de
discuter avec la mère d’Alice?
Les radiographies sont indiquées dans les cas de genu
valgum qui persiste passé l’âge de trois ans (voir la
section Renseignements généraux, point 26). Même si
l’histoire et l’alimentation du patient sont rassurantes,
elles ne sont pas suffisantes pour éliminer la possibilité
de rachitisme. Les radiographies peuvent identifier le
nanisme, le rachitisme, les dysplasies, la maladie de
Blount et d’autres pathologies.
Toute mauvaise perception parentale au sujet de la
difformité ou de problèmes graves doit être discutée.
Il est important d’expliquer qu’un pied plat flexible est
une variation du développement normal (voir la section
Renseignements généraux, point 7) qui, en général,
disparaît vers l’âge de six ans et que les chaussures
spéciales ne changeront rien au résultat (voir la section
Renseignements généraux, points 29). On peut aussi
informer la mère que les orthèses ou la chirurgie ne
seront pas nécessaires à moins que les symptômes
persistent après l’âge de 6 ans ou si des signaux
d’alarmes apparaissent (voir la section Renseignements
généraux, points 25, 38, 40 et 41).
Comment feriez-vous le suivi de ce cas?
Si on assume que les résultats de radiographie sont
normaux, on pourrait rassurer la mère de Maxime que le
genu varum devrait progressivement disparaître au cours
des prochaines années (voir la section Renseignements
généraux, points 4 et 19). Les mesures sériées de la
distance genou-genou et cheville-cheville (au cours des
examens périodiques) peuvent aider à lui démontrer
ce changement et à documenter la résolution du
problème (voir la section Renseignements généraux,
point 27). Dans les cas de genu varum asymptomatique
physiologique, une consultation en orthopédie est
indiquée uniquement passé l’âge de sept ou huit ans
(voir le tableau 6).
Cas numéro 3: Maxime B., âgé de 4 ans
Que voudriez-vous savoir de plus?
Des questions qui portent sur la durée du problème,
l’histoire pré- et périnatale et les antécédents familiaux
pourraient fournir un tableau clinique plus complet et
pourrait aider au counselling. Les questions sur une
douleur possible, les trébuchements, les chûtes et la
boiterie peuvent aider à identifier ou à éliminer des
conditions pathologiques spécifiques (voir la section
Renseignements généraux, point 15 et le tableau
2). Une condition pathologique est moins probable si
Maxime participe et aime les activités physiques à la
préscolaire ou à la garderie (s’il les fréquente).
© La Fondation pour l’éducation médicale continue
Vol. 19(3), Février 2011
Auteurs:
Que rechercheriez-vous à l’examen?
10
Dre Christina Korownyk, CCFP
Médecin de famille
Edmonton, Alberta
Dr Ravdeep Birdi, CCFP
Médecin de famille
Edmonton, Alberta
Problèmes des membres inférieurs chez les jeunes enfants
Réviseurs:
Volume 19(3), Février 2011
L’équipe de rédaction de La Fondation tient à remercier
Stephanie Ellerker, Jennifer Mueller et Christine Thornton
qui ont participé à la table ronde initiale de ce module.
De plus, La Fondation remercie les groupes-pilotes PGBP
facilités par Kim Moshurchak (Edmonton, Alberta) et
Kim Plaxton (Halifax, Nouvelle-Écosse) qui ont testé ce
module de formation et proposé des améliorations.
Dre Teresa Carter, MBBS, MSc,
MRCP(UK), FRCPC
Developmental Pediatrician
Hamilton, Ontario
Dre Barbara Grueger, FRCPC
Pediatrician
Whitehorse, Yukon
Divulgation de conflits d’intérêts:
Christina Korownyk, Ravdeep Birdi, Teresa Carter,
Barbara Grueger, Elizabeth Shaw et Gabrielle Bauer n’en
ont déclaré aucun.
Rédactrice
Dre Elizabeth Shaw, CCFP, FCFP
médicale en chef: Médecin de famille
Hamilton, Ontario
Rédactrice
Gabrielle Bauer, BSc
médicale: Toronto, Ontario
Traduction:
Biograph
Recherchiste:
Wendy Leadbetter, RN, BScN
Hamilton, Ontario
NIVEAUX DE PREUVES
Catégories de preuves
I-1 Preuves obtenues dans le cadre de méta-analyses, revues systématiques ou études comparatives randomisées
d’envergure.
I-2 Preuves obtenues dans le cadre d’au moins une étude comparative convenablement randomisée.
II-1 Preuves obtenues dans le cadre d’études comparatives non randomisées bien conçues.
II-2 Preuves obtenues dans le cadre de cohortes ou d’études analytiques cas-témoins bien conçues, réalisées de
préférence dans plus d’un centre ou par plus d’un groupe de recherche.
II-3 Preuves découlant de comparaisons à différents moments ou selon qu’on a recours ou non à une intervention.
Résultats de première importance obtenus dans le cadre d’études non comparatives.
III
Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fondées sur l’expérience clinique, études descriptives
ou rapport de comités d’experts.
Recommandations
A
Preuves suffisantes pour recommander d’inclure l’intervention clinique.
B
Preuves acceptables pour recommander d’inclure l’intervention clinique.
C
Preuves existantes contradictoires qui ne permettent pas de faire une recommandation pour inclure ou exclure
l’intervention clinique; toutefois, d’autres facteurs peuvent influencer la prise de décision.
D
Preuves acceptables pour recommander d’exclure l’intervention clinique.
E
Preuves suffisantes pour recommander d’exclure l’intervention clinique.
I
Preuves insuffisantes (en quantité ou en qualité) pour faire une recommandation d’inclure ou d’exclure
l’intervention clinique; toutefois, d’autres facteurs peuvent influencer la prise de décision.
Adapté de: The Canadian Task Force on Preventive Health Care. http://www.canadiantaskforce.ca/_archive/index.html See “History and
Methods”. Accès vérifié en novembre 2010 et Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Lohr KN, Mulrow CD, Teutsch SM, et al. Current methods of the
US Preventive Services Task Force: a review of the process. Am J Prev Med 2001;20(3S):21-35. PMID: 11306229 2007 Mise à jour disponible à :
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/grades.htm Accès vérifié en novembre 2010.
11
Problèmes des membres inférieurs chez les jeunes enfants
Volume 19(3), Février 2011
Même si le plus grand soin a été apporté à la préparation des
informations contenues dans ce module, le Programme ne peut en
garantir la pertinence dans des cas cliniques particuliers ou chez
certains patients. Les médecins et les autres professionnels de la santé
doivent utiliser leur propre jugement clinique, fondé sur les circonstances
particulières de chaque cas, pour décider de la prise en charge et du
traitement de leur patient.
Quiconque utilise ces renseignements, le fait à ses risques, et ne peut
tenir pour responsable La Fondation pour l’éducation médicale continue
ni le Programme d’apprentissage en petit groupe basé sur la pratique
d’aucun incident ou dommage qui pourrait découler de cet usage.
Références bibliographiques
(1) Krul M, van der Wouden JC, Schellevis FG, van Suijlekom-Smit
LW, Koes BW. Foot problems in children presented to the family
physician: a comparison between 1987 and 2001. Fam Pract
2009; 26(3):174-179. PM:19270034
(2) Smith BG. Lower extremity disorders in children and adolescents.
Pediatr Rev 2009; 30(8):287-293. PM:19648259
(3) (13) Patient UK. Gait abnormalities in children. Patient UK:
comprehensive health information as provided by GPs and
nurses to patients during consultations. 2008.
http://
www.patient.co.uk/doctor/Gait-Abnormalities-in-Children.htm
Accessed Jan 2011.
(14) Stricker SJ. Evaluation of Leg Length Discrepancy in Children.
International Peditarics 2004; 19(3):134-142.
Canadian Paediatric Society. Community Paediatrics
Committee. Footwear for children. Paediatr Child Health
2009; 14(2):119. http://www.cps.ca/English/statements/
CP/FootwearChildren.htm Accessed Jan 2011.
(4) Widhe T, Aaro S, Elmstedt E. Foot deformities in the newborn-incidence and prognosis. Acta Orthop Scand 1988; 59(2):176179. PM:3364188
(5) Beauchamp RD. Doctor, My Son Walks Funny: A Guide for the
Perplexed. Can Fam Physician 1990; 36:1575-1580.
(6) Jandial S, Foster HE. Examination of the musculoskeletal
system in children -- a simple approach. Pediatrics and Child
Health 2007; 18(2):47-55.
(7) Vanstory M. How should you treat a child with flat feet? Journal
of Family Practice 2010; 59(6):360c-360e.
(8) Wheeless, CF. Pes planus / flat foot. In: Wheeless
Textbook of Orthopaedics. Duke University. 2009.
http://www.wheelessonline.com/ortho/pes_planus_flat_foot
Accessed Jan 2011.
(9) Sass P, Hassan G. Lower extremity abnormalities in children.
Am Fam Physician 2003; 68(3):461-468. PM:12924829
(15) Sabharwal S, Kumar A. Methods for assessing leg length
discrepancy. Clin Orthop Relat Res 2008; 466(12):2910-2922.
PM:18836788
(16) Scherl SA. Common lower extremity problems in children.
Pediatr Rev 2004; 25(2):52-62. PM:14754927
(17) Rosenfeld, S. B. Approach to the child with bow-legs. In:
UptoDate. 2010. Waltham, MA. www.uptodate.com Accessed
Jan 2011.
(18) Taunton JE, Wilkinson M. Rheumatology: 14. Diagnosis and
management of anterior knee pain. CMAJ 2001; 164(11):15951601. PM:11402802
(19) Rose, R. E. C. Flat feet in Children: When should they be treated?
Internet Journal of Orthopedic Surgery. 2007; 6. http://
www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijos/
vol6n1/flat.xml Accessed Jan 2011.
(20) Leone V, Tornese G, Zerial M, Locatelli C, Ciambra R, Bensa M
et al. Joint hypermobility and its relationship to musculoskeletal
pain in schoolchildren: a cross-sectional study. Arch Dis Child
2009; 94(8):627-632. PM:19465584
(21) Panjavi B, Javad Mortazavi SM. Rotational deformities of the
lower limb in children. Iran J Pediatr 2007; 17(4):393-397.
(22) Blackmur JP, Murray AW. Do children who in-toe need to be
referred to an orthopaedic clinic? J Pediatr Orthop B 2010;
19(5):415-417. PM:20520580
(23) McCoy, A and Dickens, B. Understanding normal variations in
gait and posture. North East Valley Division of General Practice
(Australia). 1997. http://www.nevdgp.org.au/info/std_misc/
Gait_hcs.htm Accessed Jan 2011.
(10) Dietz FR. Intoeing--fact, fiction and opinion. Am Fam Physician
1994; 50(6):1249-4. PM:7942424
(11) McKee-Garrett TM. Lower extremity deformations. In: UpToDate.
2010. Waltham, MA. www.uptodate.com Accessed Jan 2011.
(12) Leung AK, Lemay JF. The limping child. J Pediatr Health Care
2004; 18(5):219-223. PM:15337915
12
ANNEXE 1. Examen physique pour l’endogyrisme
Alignement cuisse-pied
Metatarsus adductus
Variation normale: +10° à +15°
On détermine la flexibilité en vérifiant si l’adduction
peut être ramenée par manipulation à la position normale.
Endogyrisme et exogyrisme
Évaluation de la rotation de la hanche
Variation normale: -10° à +15°
Valeur normale: environ 45° (± 20°)
Adapté de:
1. Beauchamp RD. 'Doctor, My Son Walks Funny': A Guide for the Perplexed. Can Fam Physician 1990; 36:1575-1580.
2. McKee-Garrett TM. Lower Extremity deformations. 2010. In Up to Date. www.uptodate.com Accessed January 2011.
3. Sass P, Hassan G. Lower Extremity Abnormalities in Children. Am Fam Physician 2003; 68: 461-8.
© La Fondaiton pour l’éducation médicale continue, www.fmpe.org
Février 2011
13