formulaire de recensement assurance 2 roues

Votre Courtier en Assurances, Votre Conseiller Patrimonial
Tél. : +33(0)5.56.54.90.07
Fax : +33.(0)5.56.54.94.62
E-mail : [email protected]
Website : www.cabinetm2a.com
Résidence Villa de France
47, avenue Lamartine
33120 ARCACHON
FORMULAIRE DE RECENSEMENT
ASSURANCE 2 ROUES
SOUSCRIPTEUR
Mademoiselle
Madame
Nom
Prénom
Date de naissance
Téléphone
E-mail
Monsieur
Société
Adresse
Complément
Code Postal
Ville
Pays
VÉHICULE
Titulaire de la carte grise
souscripteur
conducteur désigné
Marque
Modèle
Version
Cylindrée
Code SRA
Type mines
Numéro de série
Code postal du stationnement
Ville du stationnement
Mode de stationnement
voie publique
garage/box
Immatriculation
Date de 1ère M.E.C.
Date d'acquisition
Mode d'acquisition
comptant/crédit
autre
LOA/LLD
parking/terrain clos
Protections contre le vol
antivol agréé SRA
alarme
Usage
Privé
Professionnel
Privé/trajets
Tournées
aucun
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M2A Assurances & Patrimoine SARL au capital de 22950 € immatriculée au RCS Bordeaux sous le n° 398 607 531 – Code NAF 6622Z.
Immatriculée à l’ORIAS (www.orias.fr) sous le n° 07001083 en tant que Courtier d’Assurances ou de Réassurances, Courtier et Mandataire d’Intermédiaire en Opérations de Banque et
Service de Paiement, et Conseiller en Investissements Financiers adhérent de l’ANACOFI CIF (E001924), association agréée par l’Autorité des Marchés Financiers. Démarcheur Bancaire
et Financier. Carte Transactions sur Immeubles et Fonds de Commerce sans perception de fonds n° 33009-2893 délivrée par la Préfecture de Bordeaux. Assureur et garant CGPA 125, rue
de la Faisanderie 75773 Paris Cedex 16
Votre Courtier en Assurances, Votre Conseiller Patrimonial
Tél. : +33(0)5.56.54.90.07
Fax : +33.(0)5.56.54.94.62
E-mail : [email protected]
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Résidence Villa de France
47, avenue Lamartine
33120 ARCACHON
CONDUCTEUR DÉSIGNÉ
Mademoiselle
Madame
Monsieur
Nom
Prénom
Date de naissance
Date du permis / BSR
Pays d'obtention
Numéro de permis
Bonus / Malus
Joindre impérativement le(s) relevé(s) d'information du/des assureur(s) précédents sur 36 mois.
Retrait ou suspension de permis
Alcoolémie/stupéfiants
Oui
Oui
Non
Non
Profession
GARANTIES SOUHAITÉES
Responsabilité Civile
Assistance
Catastrophes Naturelles
Catastrophes Technologiques
Bris de Glaces
Vol / Incendie / Tempête
Protection du conducteur
Dommages Tous Accidents
Franchise
Franchise
Franchise réglementée
Franchise réglementée
Franchise
Franchise
Franchise
Franchise
Oui
25km
Non
0km
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
RÈGLEMENT
Annuel
Fait à
Le
Semestriel
Trimestriel
Mensuel
Signature
FORMULAIRE À RETOURNER À [email protected]
ACCOMPAGNÉ DU/DES RELEVÉ(S) D'INFORMATION ET DE LA FACTURE DE L'ANTIVOL SRA (LE CAS ÉCHÉANT)
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M2A Assurances & Patrimoine SARL au capital de 22950 € immatriculée au RCS Bordeaux sous le n° 398 607 531 – Code NAF 6622Z.
Immatriculée à l’ORIAS (www.orias.fr) sous le n° 07001083 en tant que Courtier d’Assurances ou de Réassurances, Courtier et Mandataire d’Intermédiaire en Opérations de Banque et
Service de Paiement, et Conseiller en Investissements Financiers adhérent de l’ANACOFI CIF (E001924), association agréée par l’Autorité des Marchés Financiers. Démarcheur Bancaire
et Financier. Carte Transactions sur Immeubles et Fonds de Commerce sans perception de fonds n° 33009-2893 délivrée par la Préfecture de Bordeaux. Assureur et garant CGPA 125, rue
de la Faisanderie 75773 Paris Cedex 16