Stage de football de la GSI Pontivy

Stage de football de la GSI Pontivy
A REMPLIR PAR L’ADULTE RESPONSABLE
Je soussigné(e), Monsieur ou Madame ……………..................................…………………………
Tel domicile: ………………….................…… Tel portable : ..........................................................
E-mail :……………………......................………..
Autorise mon enfant mineur ……………………………..........…. à participer au stage de football
organisé par la GSI Pontivy
- Autorise mon enfant à rentrer seul (entourer la mention souhaitée) :
OUI
NON
- Autorise l’organisateur à utiliser des images (photos et/ou vidéo) prises à l’occasion des stages à
des fins pédagogiques, publicitaires ou informatives dans le cadre de la promotion du club de la
GSI Pontivy.
! Je m’engage à fournir un certificat médical d’aptitudes à la pratique sportive ou
une photocopie de la licence sportive.
! L’annulation du stage doit se faire au moins 10 jours avant le début du stage et
donnera lieu à un remboursement de l’intégralité du stage.
! Pendant le stage et en cas d’annulation pour raison médicale, le remboursement.
se fera au prorata des jours restants.
! Tout accident doit être couvert par la responsabilité civile et individuelle.
! La GSI Pontivy et ses éducateurs déclinent toutes responsabilités en cas de vol
ou de perte de biens personnels des participants.
Le stage se déroulera du 24 au 28 octobre 2016, le tarif pour le stage est de 50euros.
Règlement par chèque, espèces ou coupon sport et fiche renseignement à rendre
OBLIGATOIREMENT avec l’inscription à l’adresse suivante :
GSI Pontivy, 6 quai du plessis (Bat D)
56300 Pontivy
Déclare avoir pris connaissance des conditions générales du stage
Fait à ……………….....................…………………. Le ………………........................…………..
Signature obligatoire précédée de la mention « lu et approuvé »