Bulletin d`inscription PDF en ligne à Télécharger.

VESPA CLUB D’AVIGNON
Association loi 1901 - N° SIRET : 800 457 715 00012
c/Jean-Luc ROCCI (Président)
500, Route de Saint-Philippe
84210 PERNES-LES-FONTAINES
Mail : [email protected]
Président : 06 73 86 25 90
Trésorière : 06 24 68 11 61
BULLETIN D’ADHESION POUR L’ANNEE 2017
(Du 1er janvier au 31 décembre)
Nom Madame :
Nom Monsieur :
Prénom :
Prénom :
Tel. Port. :
Tel. Port. :
Mail :
Mail :
Scooter (Modèle/Année)
Scooter (Modèle/ Année)
Adresse :
Code Postal / Ville :
Tel. Domicile :
Cotisation : - de 18 ans : 15 € *
Individuelle : 30 € *
Couple ; 50 € *
* merci de libeller vos chèques (adhésion et sorties) à l’ordre du : Vespa Club Avignon
* possibilité de payer à l’aide de chèques vacances ou coupons sports de l’ANCV
J’autorise le Vespa Club Avignon, à diffuser des photos dans lesquelles mon
visage serait visible, sur des réseaux sociaux, site internet ou autres journaux (spécialisés,
locaux ou nationaux). Je n’attaquerai et ne condamnerai, ni le club, ni le photographe, ni le
réseau de diffusion.
Je n’autorise pas le club à diffuser ou utiliser des photos ou mon visage apparaît
Je désire renouveler mon adhésion au Vespa Club de France
Signature(s) adhérent (s)
Madame
Monsieur