autorisation de participation 2013

Autorisation de participation
La Plaine 2013
2013
Je soussigné(e)
(nom
om et prénom du tuteur légal)
légal :
déclare accepter que
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mon fils -
ma fille :
Nom et prénom de l’enfant
participe aux activités suivantes prévues dans le cadre de la Plaine 2013
201 :
piscine
-
Mon enfant
MINIS
sait
ne sait pas nager
PETITS
MOYENS
Musée en Piconrue
le 5 juillet
Parc Mont Mosan
le 9 juillet
Monde Sauvage le 4 juillet
Houtopia le 10 juillet
Auberge des Castors (pirates)
le 16 juillet
Hike Wardin (16 -18 juillet)
Boum le 24 juillet
Walygator le 19 juillet
Boum le 24 juillet
GRANDS
ADOS
JEUNES
Pairi Daiza le 12 juillet
Walibi le 5 juillet
Walibi le 5 juillet
Hike à Lutremange
du 17 au 19 juillet
Hike à Rachamps
du 9 au 12 juillet
Hike à Wiltz
du 10 au 12 juillet
Bobbejaanland le 23 juillet
Durbuy Adventure
le 18 juillet
Autarcie du 16 au 17 juillet
Boum le 24 juillet
Fait à …………………………………………… le …………………………………………
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Signature(s) :
Durbuy Adventure
le 18 juillet