formulaire medical europ assistance

FORMULAIRE MEDICAL
EUROP ASSISTANCE - BRUSSELS AIRLINES ANNULATION
Patient :
Adresse :
Code postal :
Commune :
A REMPLIR PAR LE MEDECIN TRAITANT A LA DEMANDE DE L’ASSURE
1. Raison de l’annulation ( maladie, accident) : ……………..
2. Description de l’origine et de la gravité de la maladie/accident :
……………………………………………………………………………………..
3. Description détaillée du diagnostic qui a donné lieu à l’annulation :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Durée et fréquence des soins et médication :
Date première consultation :
Date dernière consultation :
Date à laquelle vous avez conseillé à l’assuré voyageur d’annuler le voyage planifié
: ……………………………………………………………………
Raison ? :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………...
Est-il autorisé à quitter le domicile ? : ……………………………………………
Le patient a-t-il été traité auparavant pour la même maladie ? : Non - Oui
Si oui, l’affection est-elle stabilisée – depuis quand ?
…………………………………………………………………………………
Le patient doit-il être hospitalisé : Non
Oui, depuis ………….jusqu’au …………….
Antécédents :
13. Au cas de grossesse, quelle est la date d’accouchement prévue : …………………..
14. Autres commentaires :
Date :
Cachet :
Signature :