Bourgoin-Jallieu, le 30 juillet 2015 Madame

Bourgoin-Jallieu, le 30 juillet 2015
Notre réf : MG –PA – 15-17
Objet : Licence sportive
Madame, Monsieur, Chère Joueuse, Cher Joueur,
Vous avez choisi d’adhérer à notre Club pour la saison 2015/2016 et je vous remercie de la
confiance que vous nous témoignez.
Je m’exprime au nom de tous pour vous assurer que nous sommes heureux de vous compter
parmi nous et que nous mettrons tout en œuvre pour vous accueillir dans les meilleures
conditions.
Par décision du Comité Directeur du 26 mai 2015, le montant des cotisations annuelles a été
arrêté comme suit :
Catégorie
Espoirs
Crabos
Féminines Séniores
Féminines Cadettes
Cadets Alamercery et Gaudermen
Cotisation
480 €
380 €
300 €
250 €
300 €
Catégorie
U14
U12
U10
U08
U06
Cotisation
200 €
180 €
130 €
130 €
130 €
Ce coût comprend les frais d’adhésion, la licence FFR, l’assurance FFR, les équipements, les
transports … Pour des raisons d’organisation que vous comprendrez, le règlement doit être
joint à votre dossier d’inscription (modalités ci-après), en sachant qu’il vous est possible
d’échelonner le paiement sur plusieurs mois.
Je vous prie de croire en mes sentiments sportifs les meilleurs,
Patrick AMICUCCI
Président
CSBJ Rugby – 73, avenue Professeur Tixier – 38300 BOURGOIN-JALLIEU
Tél : 04 74 19 08 10
Fax : 04 74 19 03 01
Site : www.csbj-rugby.fr
Mail : [email protected]
N° Siret : 400 904 223 00015 Code APE/NAF : 9312 Z
NOTE RELATIVE AU DOSSIER D’INSCRIPTION
Le dossier d’inscription que nous vous demandons de constituer servira :
 au renseignement des données administratives nécessaires au bon déroulement de la
saison,
 à la délivrance par la FFR de la licence sportive, seul document autorisant la qualification
et la participation aux rencontres.
Pièces à joindre :
 Fiche de renseignement complétée
 Copie recto/verso de la carte nationale d’identité en cours de validité ou du livret de
famille
 Copie de l’attestation de sécurité sociale
 Autorisation parentale dûment complétée et signée
 Le règlement de la cotisation annuelle :
o pour les paiements par chèque : à libeller à l’ordre du CSBJ Rugby Association
o pour le paiement en plusieurs fois : 4 mois maximum dont le dernier en décembre
2015. Joindre tous les chèques et indiquer au dos les dates d’encaissement
CSBJ Rugby
Fiche de renseignements
Civilité et coordonnées du Joueur
Saison 2015 / 2016
NOM Prénom
Date de naissance
N° sécurité sociale
Lieu de naissance
Type sécurité sociale
Nationalité
Mutuelle
Adresse actuelle
(Rue – CP – Ville)
Téléphone portable
Groupe sanguin
Mail
Allergie / Régime
alimentaire
Civilité et coordonnées des Parents
Père
Mère
NOM Prénom
NOM Prénom
Adresse actuelle
(Rue – CP – Ville)
Adresse actuelle
(Rue – CP – Ville)
Téléphone fixe
Téléphone fixe
Téléphone portable
Téléphone portable
Mail
Mail
Profession
Profession
Lors de certains tournois, un parent peut être sollicité pour devenir ponctuellement accompagnateur ou photographe.
Accompagnateur
Accompagnateur
Photographe
Photographe
Parcours sportif
Année d’entrée au CSBJ
Taille de maillot
Club précédent
Taille de short
Sélections
Pointure
Parcours scolaire
Classe 2015/2016
Etablissement
(Nom et Ville)
Saison 2015 / 2016
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) Madame, Monsieur* ______________________________, Parent ou
Représentant légal de ____________________________, né(e) le _____________________
Autorise mon enfant à pratiquer le rugby en compétition dans sa catégorie d’âge au
CSBJ Rugby Association (5005 R), du Comité du Lyonnais (3018 F).
Je déclare avoir pris connaissance des règlements FFR ainsi que du règlement du CSBJ Rugby
Association (consultables au Stade Pierre Rajon) et en accepte leur application.
Autorise le CSBJ Rugby Association à utiliser des photographies de mon enfant pour :
(Cocher la case de votre choix)
 des utilisations externes (plaquettes d’information, site internet, calendriers … du club),
 n’autorise aucune diffusion des images de mon enfant.
En conséquence, en donnant l’autorisation je garantis expressément le CSBJ Rugby
Association contre tout recours et/ou action concernant l’utilisation et/ou la diffusion des
images prises dans le cadre de l’Association susnommée.
Autorise également :
 tout transport,
 un éducateur licencié ou dirigeant du CSBJ Rugby Association, membre du Comité du
Lyonnais ou de la FFR, à prendre toute mesure utile et notamment à demander son
admission en Centre de soin et à prendre en charge l’enfant à sa sortie, uniquement en
cas d’absence ou d’indisponibilité absolue des parents ou du représentant légal du
mineur.
NB : en cas d’urgence, les soins doivent être donnés même si les parents ne peuvent être
joints (cf. article 42 du code de déontologie médicale).
La présente attestation est établie et signée en deux exemplaires, dont chacune des parties
reconnaît avoir reçu un exemplaire.
Fait à Bourgoin-Jallieu en 2 exemplaires, le ___________________
Signatures précédées de la mention "lu et approuvé"
Le(s) parent(s)
Le Président du CSBJ Rugby Association
M. Patrick AMICUCCI
* Rayer la mention inutile
CSBJ Rugby – Stade Pierre Rajon – 73, avenue Professeur Tixier – 38300 BOURGOIN-JALLIEU
Tél : 04 74 19 08 10
Fax : 04 74 19 03 01
Site : www.csbj-rugby.fr
Mail : [email protected]
N° Siret : 400 904 223 00015 Code APE/NAF : 9312 Z