Formulaire d`abonnement

Formulaire d’abonnement
Saison culturelle 2016 – 2017
NOM : ____________________________________________
PRENOM : _________________________________________
ADRESSE : _________________________________________
CODE POSTAL : _____________________________________
VILLE : ____________________________________________
TELEPHONE : _______________________________________
EMAIL : ___________________________________________
Date :
Bulletin d’abonnement nominatif à joindre à votre règlement.
Mode de règlement
CH (à l’ordre de MJC de RODEZ) / espèces / CB / ANCV / CE
Montant versé ce jour
Possibilité de régler en chèques différés
> Abonnement
____________ €
Encaissement le 15 des mois suivants :
> Adhésion carte MJC de Rodez
____________ €
____________€ / ____________€
(jeune 9€ / adulte 18€ / couple 27€ / famille 36 € / complément)
TOTAL :
____________ €
____________€ / ____________€
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