autorisation photo - Collège Pablo Picasso

COLLEGE PABLO PICASSO
10, Place Pablo Picasso
77420 CHAMPS SUR MARNE
Tél. : 01-64-73-16-00
Fax : 01-64-73-16-01
Année 2012-2013
E. Mail : [email protected]
AUTORISATION POUR LES PHOTOS SCOLAIRES
Je soussigné(e)……………………………………………………représentant
légal de l’élève…………………………………………..classe………………
Autorise
mon enfant (*)
N’autorise pas
mon enfant (*)
a être photographié individuellement au collège
a être photographié avec sa classe sur la photo de groupe au
collège
(*) Mettre un croix dans la case choisie
Si au cours de l’année scolaire en cours, vous désirez modifier cette autorisation, il vous
suffira d’adresser, au chef d’établissement, un courrier dans ce sens
DATE :
SIGNATURE :