Fiche d`informations

MINISTERE DE L'EDUCATION NATIONALE ET DE LA FORMATION PROFESSIONNELLE
ACADEMIE REGIONALE DE L'EDUCATION ET DE LA FORMATION TANGER / TETOUAN
DELEGATION TANGER - ASILAH
LYCEE TECHNIQUE MOULAY YOUSSEF - TANGER
2 0 1 5
Année Scolaire :
Section :
Comptabilité et Gestion (CG) ::
/
2 0 1 6
Management Commercial (MC) : :
Systèmes Electroniques (SE) ::
Conception du Produit Industriel (CPI) ::
: ‫االسم العائلي‬
Nom :
: ‫االسم الشخصي‬
Prénom :
Sexe :
Masculin
Féminin
//
Date de Naissance :
Nationalité :
//
Lieu de Naissance :
: ‫مكان االزدياد‬
N° CIN :
/
Délivrée le :
/
à:
Adresse Personnelle :
Ville :
Code Postal :
: ‫العنوان الشخصي‬
: ‫المدينة‬
Téléphone Personnel :
ou
Téléphone Domicile :
ou
Téléphone Travail :
Email :
Profession du père :
Profession de la mère :
Téléphone du père :
Autre Personne à Contacter (en cas d’urgence) :
Lien de Parenté :
Son Téléphone :
Problèmes de Santé : (Diabète, Asthme, Epilepsie, Maladies Cardiaques, Crise de nerfs ou Autres ) :
Oui
Non
Si Oui, Préciser tous les détails :
Cadre Réservé à l’Administration
Fait à :
le:
Signature de l’Etudiant(e) précédée de la mention
« Je déclare l’exactitude des informations fournies »
..............................................................................................................................................................................................................
le :
Visa de l’Administration