FICHE INSCRIPTION AQUATHLON DE

FICHE INSCRIPTION
AQUATHLON DE PLOUGONVELIN
ET TRAVERSÉE À LA NAGE POSMILIN  LE TREZ-HIR
Samedi 25 Juin 2016
CHOIX DE LA COURSE :
AQUATHLON : 750 m de natation et 5,2 km de course à pied
 Individuel
 Relai
Catégorie adulte :
 Individuel
 Relai
Catégorie enfant :
TRAVERSÉE PORSMILIN  LE TREZ-HIR : 2000m de natation
 Individuel
Catégorie adulte :
Participant (ou nageur dans le cas d’une course en relai)
Nom: ______________________ Prénom: ______________________
Né(e) le: __________________
Sexe:  M  F
Adresse : __________________________________________________
CP: ____________________
VILLE: ________________________
Tél. : ___________________________
Courriel : __________________________________________________
N° licence FFTRI (ou FFN si Traversée/relayeur nageur de l’Aquathlon) :_________________________________
Club: _______________________________________________
Dans le cas d’une course en relai, 2ème participant (coureur à pied)
Nom de l’équipe : ___________________________________
Nom: ______________________ Prénom: ______________________
Né(e) le: __________________
Sexe:  M  F
Adresse : __________________________________________________
CP: ____________________
VILLE: ________________________
Tél. : ___________________________
Courriel : __________________________________________________
N° licence FFTRI (ou FFA) : _________________________________
Club: _______________________________________________
Je, soussigné ___________________________________ (participant individuel ou responsable d’équipe), certifie avoir pris
connaissance du règlement de l’épreuve et m’y conformer.
Date : _________________________
Signature :
Autorisation parentale (obligatoire pour les mineurs) :
Je, soussigné _____________________________________ père, mère, tuteur légal de l’enfant ___________________________,
(barrer la mention inutile), autorise mon fils /ma fille à participer à l’épreuve organisée par IROISE TRIATHLON.
Date : _________________________
Signature :