Dawson Community Centre/Centre Communautaire Dawson F

Dawson Community Centre/Centre Communautaire Dawson
□/ Registration Form/inscription 2014-2015
SPRING CAMP/SEMAINE DE RELACHE □ SUMMER CAMP/CAMP D’ÉTÉ □ L.E.A.D. □
Member/membre □ ______
Expiry Date ____________
5-12 Program/Programme après l’école
FAMILY INFORMATION/INFORMATION SUR LA FAMILLE: SWIM LEVEL(NIVEAU DE NATATION)
INTERMEDIATE/intermediaire
□ ADVANCED/avancé □
NAGE PAS
□
CHILD(ENFANT):____________________________,______________________________
FAMILY NAME(NOM DE FAMILLE)
FIRST NAME([PRÉNOM)
DATE OF BIRTH: _____/________/________
DATE DE NAISSANCE
M
□
F□
AGE: _________ years(ans)
CURRENT GRADE: ________
NAME OF SCHOOL: _________________________________________
ANNÉE SCOLAIRE COURRANTE: _______ NOM DE L’ÉCOLE: __________________________________
LANGUAGES SPOKEN(LANGUES PARLÉES): English/Anglais
□
□ French/Français
Other/autre: _____________________
HOUSEHOLD ANNUAL INCOME/ REVENU ANNUEL DOMESTIQUE : (OPTIONAL/OPTIONEL)
0-$10,000
□
$10,000-$20,000
□ $20,000-$30,000 □ $30,000-$40,000 □ $40,000-$50,000 □ $50,000 AND UP □
ADDRESS(E): __________________________________________________________________________
No.(Numero)
Street(rue)
Apt.
City(ville)
(code)Postal Code
CONTACT INFORMATION/ INFORMATIONS DE CONTACT
MOTHER(Mère)/ FATHER (Père) Please Circle (S.V.P. Choisissez):
______________________________, _____________________________________
Family Name(nom de famille)
First Name(prénom)
TEL. HOME(maison): (___) ____________
CELL: (___) ___________________
TEL. WORK(travail): (____) _____________EXT: ______
EMAIL(courriel): ________________________________
FATHER (Père)/MOTHER(Mère) Please Circle (S.V.P. Choisissez):
_________________________________, ______________________________________
Family Name(nom de famille)
First Name(prénom)
TEL. HOME(maison) (____) _____________
CELL: (___) ____________________
TEL. WORK(travail): (___) ______________EXT: ______
EMAIL(courriel):______________________________________
EMERGENCY CONTACTS OTHER THAN PARENTS/PERSONNES à CONTACTER EN CAS D’URGENCE
AUTRES QUE LES PARENTS:
NAME: ________________________ RELATION TO THE CHILD: ________________________
(NOM)
(LEIN AVEC L’ENFANT)
TEL. HOME (___) _______________ TEL. WORK: (___) _____________ EXT: _______ OTHER (___)
tél. maison
tél.travail
autre
NAME: ________________________ RELATION TO THE CHILD: ________________________
TEL. HOME (___) _______________ TEL. WORK: (___) _____________ EXT: _______ OTHER (___)
tél. maison
tél.travail
autre
AUTHORIZATION TO LEAVE THE DAY CAMP /AFTER SCHOOL PROGRAM
UNSUPERVISED (12YRS +)/AUTORISATION DE QUITTER LE CAMP DE JOUR SEUL
(12ANS +):
I, the undersigned, _____________________________, being the □ mother
□ father □ guardian
NAME IN PRINT.
of ______________________________________, authorize my child to leave the day camp
NAME OF CHILD
alone every day, releasing Dawson Community Centre of all responsibilities, except when
specified in writing.
____________________________________
SIGNATURE
_______________________
DATE
Je, soussigné, ________________________, en tant que mère □ père
□
titulaire de
NOM EN CARACTèRES D’IMPRIMERIE
l’autorité parentale □ de ______________________________, autorise, à moins d’un avis
NOM DE L’ENFANT
contraire de ma part, mon enfant à quitter le camp de jour seul à chaque jour. Je dégage le
Centre Communautaire Dawson, de toute responsabilité qui en découle
___________________________________
_______________________
SIGNATURE
DATE
______________________________________________________________________________
PEOPLE AUTHORIZED TO PICK-UP YOUR CHILD: PERSONNES AUTORISÉES À VENIR
CHERCHER MON ENFANT:
□ MOTHER
(mere)
□
FATHER (père)
□
Other (autre)
NAME(nom): ______________________ RELATION TO THE CHILD(lien avec l’enfant): ______________
TEL. HOME: ( ) _____________ TEL. WORK: ( ) ___________ EXT.:______ OTHER: ( ) ___________
Tél. maison:
Tél. travail:
poste:
autre:
NAME(nom): ______________________ RELATION TO THE CHILD(lien avec l’enfant): ______________
TEL. HOME: ( ) _____________ TEL. WORK: ( ) ___________ EXT.:______ OTHER: ( ) ___________
Tél. maison:
Tél. travail:
poste:
autre:
NON-AUTHORIZED*-NON AUTORISÉ: NAME(nom): _________________________
RELATION TO THE CHILD (lien avec l’enfant) : ____________________________
*A court document must be submitted/Un document du tribunal doit être soumis.
AFTER SCHOOL HOMEWORK PROGRAM/AIDE AUX DEVOIR):
□YES/OUI
□ NO/NON
MEDICAL INFORMATION /RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX:
For children with special needs, please contact the Coordinator of the 5-12 Youth Programs for more
information on the registration process (refer to our website for contact information).
Pour les enfants ayant des besoins spéciaux, veuillez contacter le responsable du programme après école
pour de plus amples renseignements sur nos procédures d’inscription (référer vous à notre site internet
pour ses coordonnées).
MEDICARE NUMBER/ NUMÉRO D’ASSURANCE MALADIE:
________________________________________
_____________________________
Number/Numéro
Expiry Date/date d’expiration
Does your child suffer from any medical conditions? Votre enfant souffre-t-il de problemes de santé?
□
□
□
□
□
Epilepsy/épilepsie
Diabetes/diabète
Incontinence
Allergies
□
□
□
□
Haemophilia/hémophilie
Hyperactivity/hyperactivité
Vision troubles de vision
□
□
□
Hearing problems/troubles d’audition
Attention Deficit Disorder/deficit
d’attention
Speech impediment/troubles d’élocution
Asthma/asthme
Other, please specify/autre, veuillez spécifier:
_________________________________________________________________________________
Is your child presently taking medication?
Yes □
No □
If yes, which one? Si oui, lesquels?_______________________________________________________
Does your child need to carry an EpiPen?
Yes □
No □
Are there any other physical or emotional factors concerning your child that you would like us to be
aware of? __________________________________________________________________________
Votre enfant prend-il des médicaments?
Oui □
non □
Votre enfant doit-il avoir un EpiPen?
Oui □
non □
Y’a-t-il d’autres facteurs relevant de l’état physique ou émotif que vous aimeriez nous faire connaître?
IN CASE OF AN EMERGENCY, I HEREBY AUTHORIZE THOSE RESPONSIBLE FOR MY CHILD’S CARE TO
TAKE THE NECESSARY MEASURES TO ENSURE MY CHILD’S HEALTH.
J’AUTORISE LES PERSONNES DU CAMP DE JOUR RESPONSABLES DE MON ENFANT À PRENDRE LES
MESURES NÉCESSAIRES EN CAS D’URGENCE.
___________________________________
PARENT’S SIGNATURE DU PARENT
_________________________________
DATE
IEP/LEARNING CONCERNS
AFTER SCHOOL PED DAYS/JOURNÉE PEDAGOGIQUE:
□
□
YES/OUI
NO/NON
WEEKEND PROGRAM TGIF FRIDAY/SATURDAY PROGRAM / PROGRAMME TGIF
VENDREDI/SAMEDI:
□YES/OUI
□ NO/NON
PARENT/CHILD ACTIVITIES/ACTIVITIES PARENT ET ENFANT:
□YES/OUI
□ NO/NON
5-12 /DAY CAMP PARENT INFORMATION GUIDE/ GUIDE D’INFORMATION 5-12 /CAMP
DE JOUR POUR LE PARENT:
I hereby declare that I have received the 5-12 /Day Camp parent information guide. I have read and
understand all policies and regulations within the guide and will honor them. ______
(initials)
Je declare par la présente d’avoir reçu le guide d’informations du programme 5-12 /camp de jour et j’en ai
pris connaissance. Je comprends et respecterai les règlements et politiques du camp de jour.
______
(initiale)
AUTHORIZATION FOR PROMOTION AND PUBLICITY: AUTHORISATION POUR
PROMOTION ET PUBLICITÉ:
Dawson Community Centre 5-12 program/Day Camp produces promotional materials (video,
photographs, and website) which may include my child. I am aware and give permission for my child to
be included in these promotional materials. ______
(initials)
Je suis avisé(e) que le programme 5-12/camp de jour du CENTRE COMMUNAUTIRE DAWSON
produit du matériel promotionnel (vidéos, photos site web) dans lequel mon enfant pourrait être inclus.
________
(initiale)
AUTHORIZATION FOR OUTINGS/ AUTORISATION POUR LES SORTIES:
I hereby authorize Dawson Community Centre 5-12 /Day Camp program to allow the afore-mentioned
child to participate in all outings and all related activities unless otherwise specified in writing.
À moins d’un avis écrit contraire de ma part, j’autorise, par le document présent, programme 5-12/camp
de jour CENTRE COMMUNAUTAIRE DAWSON à faire participer aux sorties et à tous les activités qui
s’y rattachent l’enfant dont le nom est mentionné précédemment.
___________________________
SIGNATURE
___________________
DATE
HOW DID YOU FIND OUT ABOUT OUR 5-12 /DAY CAMP PROGRAM? COMMENT AVEZVOUS ENTENDU PARLER DE NOTRE PROGRAMME 5-12/CAMP DE JOUR
□ Friend/ami
Returning camper/ancient campeur
□
Advertisement/annonce
School/école
□
□
Poster/affiche
□
Banner/bannière
□
Website/site web
□
Other/autre
□
CHILDREN WITH SPECIAL NEEDS/ENFANTS AYANT DES BESOINS SPÉCIAUX :
Our day camps aim to integrate children with special needs. The need and eligibility for a shadow will be
determined according to specific criteria. For more information on the registrations process please
contact the coordinator of the day camp.
Notre camp de jour vise à intégrer les enfants ayant des besoins spéciaux. Le niveau d’accompagnement
et l’admissibilité des enfants sont déterminés en fonction de critères précis. Pour plus de détails, veuillez
contacter la responsable du camp de jour.
FOR OFFICE USE ONLY (PAYMENT SYSTEMS):
Fees
SEPT
OCT
NOV
DEC
JAN
FEB
MAR
APR
MAY
JUNE
SEPT
OCT
NOV
DEC
JAN
FEB
MAR
APR
MAY
JUNE
Ped
Days
Fees
5-12
PAYMENT DATE IS 1ST OF THE MONTH
□
ARRANGED PAYMENT DATE IS THE 20TH OF THE MONTH
SPECIAL ARRANGEMENTS MADE FOR PAYMENTS
□
□
Comments:
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