CLINIQUE MSMILINE Consentement Traitement de canal J`ai été

 CLINIQUE MSMILINE Consentement Traitement de canal J'ai été éduqué et informé en ce qui concerne le traitement du canal radiculaire pour que je donne mon ​consentement et je comprends les risques qui sont impliqués dans l'exécution de cette procédure. Plus précisément, j’ai été informés que: 1. Il y a environ cinq pour cent de probabilité que mon traitement de canal peut ne pas fonctionner. Si le traitement de canal échoue, je peut avoir besoin d'un traitement supplémentaire ou la dent peut être retirer nécessairement. Les frais facturé pour ce canal radiculaire ne couvre pas tout traitement supplémentaire. 2. Tous les instruments de canal peut casser dans ma dent. 3. Un instrument peut créer un trou, appelé une perforation, à travers la couronne ou la racine du dent. 4. Une couronne, un pont, placage (couverture cosmétique), couronne naturelle, une restauration dentaire ou mon dent naturel peut briser en raison du traitement du canal radiculaire. 5. ​Le dentiste peut rencontrer des complications qui peuvent inclure, mais ne sont pas limités à: Canaux bloqués Calcifications naturelles (durcissement) Des canaux mal courbées Racines divisé ou des canaux fracturées dommages parodontale ou une infection Instruments cassés de traitement de dentiste précédent ou avec notre dentiste Lésions nerveuses temporaire ou permanente (ma lèvre peut rester insensible même la procédure) * Des complications peuvent rendre impossible de remplir le canal radiculaire. Si cela est le cas, je me rends compte que il y aura des frais pour le temps passé en re­essayant le canal radiculaire. 6. J'ai la possibilité de ​refuser un traitement​ ou de suppression de cette dent. 7. Tous les complications et les problèmes peuvent m’obliger à avoir un traitement supplémentaire ou une chirurgie. 8. Les dents qui nécessitent un traitement supplémentaire ou le re­traitement ont un faible taux de réussite. 9. Une dent avec un canal radiculaire doit avoir une couronne permanente et je vous promets de revenir pour cette soins dentaires nécessaires. 10. Je suis informé au sujet des médicaments que le dentiste a prescrit pour moi et leur complications possibles. Je vais suivre les instructions du dentiste. 11. Je suis d'accord pour revenir rapidement pour avoir mon traitement de canal radiculaire terminée. Je me rends compte que si je ne parviens pas à revenir ou si j'annule mon rendez­vous futures et je ne reviens pas, ​je suis toujours responsable de la totalité des frais 12. Si je ne me présente pas pour rendez­vous, je prends l'entière responsabilité de toute sérieuse conséquences, telles que l'hospitalisation ou la mort de l'infection, et tenir le dentiste sans danger pour mes propres actes. ​Informations supplémentaires fournies par le patient: Initiales du patient ____________ J'ai eu toutes les réponses à mes questions concernant cette procédure et ses risques potentiels pour moi. Je comprend ce formulaire de consentement et le personnel ont répondu à toutes mes questions relatives à cette procédure. Je donne la permission au dentiste pour faire le traitement du canal radiculaire. ___________________________________ _______________ Patient (ou tuteur) Signature: Date __________________________ _______________ Personnel dentaire Signature Date __________________________ _______________ Témoin Date