Section Randonnée Pédestre Demande d`adhésion saison 2015-2016

Affiliation FFME N°031001
Affiliation FFRandonnée N° 001813
Agrément N° 31AF1665
Tél : 06 06 48 00 20
Courriel : [email protected]
site :
http://pibrac.rando.free.fr/
Section Randonnée Pédestre
Demande d’adhésion saison 2015-2016 :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Courriel :
Adresse :
Code postal :
Personnes rattachées :
2ème personne :
Nom :
Date de naissance :
Téléphone :
Portable :
N° de licence (*) :
N° de licence (*) :
Prénom :
Portable :
3ème personne :
Nom :
Date de naissance :
N° de licence (*) :
Prénom :
Portable :
4ème personne :
Nom :
Date de naissance :
N° de licence (*) :
Prénom :
Portable :
Ville :
Demande d’adhésion : (**)
1) Activités demandées :
Randonnée loisir ☐
Randonnée 1 ☐
Randonnée 2 ☐
Randonnée raquette ☐
Randonnée sportive ☐ Randonnée raquettes sportive ☐
Randonnée Pays ☐
2) Choix de la licence de la Fédération Française de Randonnée :
1) IR ☐
IRA ☐
FR ☐
FRA ☐
FRAMP ☐
2) Nécessaire pour les activités sportives : IMPN ☐
FMPN ☐
.……….. €
.……….. €
3) Cotisation à l’Association Pibrac Randonnées Montagne section Randonnée Pédestre :
………… €
Demande l’abonnement : (**)
4) Au magazine trimestriel « PassionRando » : OUI  - NON  :
…........ €
Soit une cotisation totale de : ………… € que je règle par chèque à l’ordre de « Pibrac Rando
Montagne ».____________________________________________________________________________
(*) A noter en cas de renouvellement de licence (**) Voir sur le site du club à « Inscription au Club/Section Randonnée Pédestre/Information
Assurance FFRandonnée &Tarif des cotisations »
Ind C 2013-10-07
5) Si l’adhésion concerne un mineur, agissant en qualité de représentant légal de :
Nom :
Prénom :
6) Personne à prévenir en cas d’accident :
Nom :
Prénom :
Tél :
7) Reconnaît avoir été informé que l’adhésion au club s’accompagne de la prise de la licence à la
FFRandonnée,
8) Atteste avoir pris connaissance de la notice d’information concernant les garanties d’assurance
proposées avec la licence,
9) Reconnaît que l’adhésion au club entraîne l’acceptation du règlement intérieur du club ainsi que celui
de la FFRandonnée,
10) Atteste avoir remis au club le/les certificat(s) médical (aux) datant de moins de 1 an, de non contreindication à la pratique des activités choisies, en loisir ou en compétition,
11) Autorise le Club à diffuser, exclusivement sur le site internet ou lors de communications internes, et à
des fins non commerciales, mon image prise à l’ occasion de sorties :
☐ oui - ☐non
En cas de refus, je m’engage à veiller à ne pas m’exposer à une prise de vue.
______________
Le club et la FFRandonnée pourront être amenés à utiliser vos données personnelles (notamment l’adresse
électronique pour des finalités fédérales (notamment envoi de l’attestation de licence). A cette fin, les
informations collectées seront susceptibles de donner lieu à un traitement informatique par le club et la
FFRandonnée.
A tout moment, conformément à l’article 40 de la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vous
disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression de données vous
concernant.
Pour l’exercice de ces droits, vous êtes invités à vous adresser :
 Au Club : Kathleen BARTHE - Tél : 05 61 76 74 13 - courriel : [email protected]
 A la Fédération Française de la Randonnée Pédestre, 64 rue du Dessous des Berges - 75013
PARIS, Tél : 01 44 89 93 90 - Courriel : [email protected]
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement de vos données. Pour
toutes informations sur la protection des données individuelles, veuillez consulter le site de la CNIL
(www.cnil.fr).
_______________
IMPERATIF pour les licences IR et FR, cocher :
☐ je refuse les garanties de personnes « Atteinte corporelle, frais de recherches et de secours, assistance
rapatriement » et n’accepter que la garantie responsabilité civile obligatoire.
Signature du membre ou de son représentant légal :
Date :
Signature :
_______________________________________________________________________________________________
Contact : Kathleen BARTHE - 6 Impasse du Vieux Moulin – 31120 Portet-sur-Garonne
Tél : 05 61 76 74 13 – Courriel : [email protected]
Ind C 2013-10-07