Bulletin d`Adhésion en ligne à l`Assurance Téléphonie Mobile

Bulletin d’Adhésion en ligne
à l’Assurance Téléphonie Mobile
EN CAS DE SINISTRE
0 825 04 08 32
N°Indigo
Important : Offre réservée aux Clients ayant acheté un Téléphone mobile neuf. Renvoyez l’original accompagné du RIB ou RIP à A.T.M.
en utilisant l’enveloppe T ci-jointe, au plus tard dans les 30 jours suivant la date d’achat du Téléphone à assurer (cachet de la poste faisant foi).
Contrat d’assurance n° 4929080 souscrit par ADVISE – 99, boulevard Haussmann – 75008 PARIS – RCS PARIS B 482 112 141 – SARL au capital de 8 000 € (garantie financière
et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L 530-1 et L 530-2 du Code des Assurances), Société de courtage en assurances, auprès de DAS,
34, place de la République – 72045 LE MANS CEDEX 2, Société d’assurance mutuelle à cotisations fixes – entreprise privée régie par le Code des Assurances – RCS LE MANS
775.652.142 - Autorité de contrôle de l’assureur : Commission de Contrôle des Assurances, des mutuelles et des institutions de prévoyance – 54, rue de Châteaudun – 75009
PARIS et la gestion est réalisée par ATM – BP 80156 – 72303 Sablé Cedex – SARL au capital de 7500 € – RCS LE MANS 441 989 795, Société de gestion d’assurances.
ADHERENT
M
Mme
Melle
Société
* Site d’achat du téléphone :
* N° telephone du portable :
* Marque :
* Modèle :
* Date d’achat :
* Numéro de Série (IMEI) :
Société :
* Nom :
* Prénom :
* Adresse :
* Code Postal :
* Ville :
CONDITIONS D’ASSURANCE
Formules d’assurances
* Formule d’assurance souscrite
Option Starter
Option Medium
Option Platinium
* Fractionnement
Annuel
Trimestriel
Option
Starter
Garanties
Option
Medium
Option
Platinium
Montants assurés
Vol caractérisé
150€
300€
850€
Dommage acidentel
150€
300€
850€
Remplacement carte SIM
23€
23€
23€
Accessoires
Néant
Néant
Néant
Communications frauduleuses
Néant
Néant
Néant
Montant prime annuelle TTC
44€
64€
84€
Montant prime trimestrielle TTC
12€
17€
22€
DECLARATION DE L’ADHERENT
Je choisis d’adhérer à l’assurance Téléphonie Mobile souscrite pour mon compte par ADVISE, Société de Courtage en Assurances. Je déclare :
• que mon Téléphone mobile a été acheté neuf ce jour ou il y a moins de 30 jours.
• avoir pris connaissance, et accepté les conditions du contrat d’assurance n° 4929080 qui figurent au verso du présent bulletin. L’adhésion prend effet
à la date d’achat du téléphone portable pour une durée d’un an sous réserve de la réception du présent bulletin par ATM dans les 15 jours ouvrés et
du paiement de la cotisation d’assurance. A défaut, l’adhésion prend effet à la date de réception du bulletin par ATM sous réserve qu’elle intervienne
dans un maximum de 30 jours à compter de la date d’achat du téléphone.
L’Adhérent est expressément informé de l’existence et déclare accepter le traitement automatisé des informations personnelles recueillies auprès de lui par ATM lors de la souscription de son
contrat ainsi qu’en cours de gestion de celui-ci. La communication de ces informations est obligatoire car nécessaire à l’obtention des garanties et à la gestion de son contrat. Ces informations sont
destinées exclusivement à ATM pour les besoins de la gestion du contrat à ses partenaires contractuels concourant à la réalisation de cette gestion, ainsi, le cas échéant, qu’aux autorités de Tutelle.
Dans le cadre de la loi Informatique et Libertés (Loi n° 7817 du 06/01/78 modifiée par la loi n° 2004-801 du 06/08/2004), l’Adhérent dispose d’un droit d’accès, de modification et de rectification, des
informations le concernant figurant sur tous fichiers de ATM, qu’il peut exercer en s’adressant par écrit directement à l’adresse suivante : ATM. BP 80156 – 72303 Sablé Cedex.
AUTORISATION DE PRELEVEMENT (Joindre un RIP ou un RIB)
J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements
ordonnés par A.T.M. au titre du produit désigné ci-dessus. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre
l’exécution par simple demande à l’Etablissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec A.T.M.
CE BULLETIN EST A RENVOYER A L’ADRESSE SUIVANTE :
(ACCOMPAGNE D’UN RIP ou RIB)
ATM / ADVISE
AUTORISATION 74306
72303 SABLE CEDEX
ECOPLI T
M 20g
Valdité permanente
N°NATIONAL
D’EMETTEUR
479439
JE VALIDE
EFFACER