CHAMPIONNAT REGIONAL RHÔNE-ALPES DIMANCHE 26 JUIN

CHAMPIONNAT REGIONAL RHÔNE-ALPES
DIMANCHE 26 JUIN 2016 – VILLIÉ-MORGON
FEUILLE D’INSCRIPTION MINIMES ET CADETS DATE LIMITE : 18 juin 2016
NOM DU CLUB
NOM DU RESPONSABLE
COURRIEL
TELEPHONE
POUR LES CLUS DE LA COMMISSION FSGT DU RHÔNE FOURNIR OBLIGATOIREMENT 1 SIGNALEUR MINIMUM POUR INSCRITS LES COUREURS
SIGNALEUR 1
N°
licence
SIGNALEUR 2
Nom
Prénom
Date de
naissance
Caté
de
valeur
Courses FSGT RHÔNE-ALPES effectuées
MINIMES ET CADETS
2 pour les licenciés FSGT seul - 4 pour les doubles licenciés
Course 1
Course 2
Course 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
5.00 €
Total à
régler
CHEQUE A L’ORDRE DE LA FSGT
REMPLIR OBLIGATOIREMENT UNE AUTORISATION PARENTALE POUR LES CONCURENTS MINEURS
ENVOYER avec le chèque : FSGT 82 RUE SULLY 69006 LYON
Envoyer une copie par courriel à : [email protected] (format Word)
Course 4