docFICHE D`INSCRIPTION A l`Open régional de bloc ASPTT NANTES
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FICHE D`INSCRIPTION A l`Open régional de bloc ASPTT NANTES
ASPTT NANTES 42 rue Appert 44100 NANTES Site Internet : http://www.aspttnantesescalade.fr/ Mail : [email protected] Téléphone : 06.76.39.92.20 FICHE D’INSCRIPTION A l’Open régional de bloc ASPTT NANTES Date : samedi 29 juin 2013 Lieu : Salle Raspail, rue Raspail, Nantes (parking sur la place Zola) De 11h30 à 19h00, tarif : 10€ par participant FFME, 16€ pour les non licenciés FFME Accueil à partir de 11h30, crêpes à (presque) volonté ! Massage Amma sur place. Inscription sur place : 16€ (j’ai oublié de m’inscrire, ma lettre s’est perdue) Je soussigné (e) :Nom Prénom*:.....................................................……................................................... Adresse : ................................................................................................................................................... Code Postal : ........................ Ville : ................................. Téléphone : ........................ Date de naissance* : ........................ Sexe* : F / M Catégorie (si connue) : minime cadet junior senior vétéran Niveau à vue voie (falaise, salle, compétition) * : ........................ Niveau bloc : ........................ * mentions obligatoires Club : .................................................................. N° licence FFME : ...………......................................... Pas de licence FFME SURCOÛT 6€ pour une licence journalière FFME Souhaite participer à la compétition d’escalade citée en objet Fait à : .................................. le : ............./....../2013 Signature : Droits d'inscription : 10€ ou 16€ à l'ordre de : ASPTT Date limite d'inscription : 28 juin 2013 A retourner à : ASPTT Nantes, section Escalade 42 rue Appert 44100 NANTES Inscription et paiement en ligne sur la FFME : http://www.ffme.fr/competition/fiche/2638.html Inscription par mail et paiement sur place : [email protected] Autorisation Parentale pour les mineurs : Je soussigné(e) Mme, M ............................................. autorise ma fille, mon fils à participer à la compétition d'escalade citée en objet. Fait à : ................................... le : ............./....../2013 Signature :
