Primary Health Care Family Health Network (FHN) Insurance

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Ministry of Health
and Long-Term Care
Ministère de la Santé
et des Soins de longue durée
Primary Health Care
Family Health Network (FHN)
Insurance Confirmation
Soins primaires
Réseau Santé familiale (RSF)
Attestation d’assurance
To confirm that the Family Health Network (FHN) maintains the
requisite insurance coverage as required by the Family Health
Network Agreement, please read the instructions below on how to
complete the form.
Pour attester que le Réseau Santé familiale (RSF) a souscrit le type
d’assurance requis dans l’entente du Réseau Santé familiale.
Veuillez lire les instructions ci-dessous qui expliquent comment
remplir cette formule.
Instructions:
Instructions:
1. Complete the Family Health Network (FNH) Insurance
Confirmation form including the name of the FHN Lead
Physician and the name of the Family Health Network.
1. Remplissez la formule d’attestation d’assurance du Réseau
Santé familiale (RSF) en inscrivant le nom du médecin
principal du RSF et le nom du Réseau Santé familiale.
2. Sign and date the form.
2. Signez et datez la formule.
3. Once completed, send to your ministry contact. Please
retain a copy for your files.
3. Ceci fait, envoyez la formule à la personne-ressource du
ministère et conservez une copie pour vos dossiers.
(Please print / En lettres moulées)
Name of Family Health Network / Nom du Réseau Santé familiale
FHN Identifier Number / Numéro d’identification du RSF
Last Name of FNH Lead Physician / Nom de famille du médecin principal du RSF
First Name / Prénom
As Lead physician for this Family Health Network, I hereby
En ma qualité de médecin principal de ce Réseau Santé familiale,
confirm that the FHN Physicians have obtained the requisite
j’atteste par la présente que les médecins du RSF ont souscrit
medical malpractice insurance in accordance with Section 14.1
l’assurance requise contre la faute professionnelle médicale
and the requisite comprehensive commercial general liability
conformément à la clause 14.1, ainsi que l’assurance de responsabilité
insurance and property insurance in accordance with Sections
civile des entreprises et l’assurance des biens conformément aux
14.4 and 14.5 of the Family Health Network Agreement.
clauses 14.4 et 14.5 de l’entente du Réseau Santé familiale.
Signature of FHN Lead Physician / Signature du médecin principal du RSF
Date (yyyy/mm/dd) / Date (aaaa/mm/jj)
Part C: Signatures
Print/Imprimer
4366-84 (2005/04)
© Queen’s Printer for Ontario, 2005 / © Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2005