Bulletin d`adhésion 2007 - Association des Diététiciens Libéraux

BULLETIN D’ADHESION 2016
Merci de remplir ce document le plus LISIBLEMENT possible et en
MAJUSCULES
* Merci d’entourer votre choix ou de rayer la mention inutile
Nom :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse professionnelle 1
cabinet de consultations : oui/non*
N° et rue :
Code Postal :
Ville :
Tel Professionnel :
Tel Portable :
Mail :
Site internet :
Adresse professionnelle 2
cabinet de consultations: oui/non*
N° et rue :
Code Postal :
Ville :
Tel Professionnel :
Tel Portable :
Mail :
Site internet :
Si vous ne souhaitez pas que ces renseignements apparaissent sur le site ADL, merci de cocher la case
Adresse personnelle
N° et rue :
Code postal :
Tel personnel :
Mail :
Ville :
Tel Portable :
Année d’obtention diplôme :
Ecole (nom et ville) :
N° fichier ADELI :
Diplôme - Installation
Date d’installation en libéral :
N° SIRET :
Diplômes complémentaires
Formations complémentaires - Spécialités ou expériences professionnelles (diabétologie,
restauration collective, santé publique, écriture d’articles, etc)
Si vous ne souhaitez pas que votre (vos) diplôme(s) complémentaire(s) apparaissent(nt) sur le site ADL,
merci de cocher la case
Sinon ils apparaîtront sous réserve d’accord du bureau de l’ADL après examen de vos justificatifs
Réseaux de santé (diabète, néphrologie, oncologie, obésité…)
Adhérez-vous à un/des réseaux(x) de santé?
Si oui, le(s)quel(s) :
oui/non*
ADL - 7, rue Ernest Cresson - 75014 PARIS - Tél. : 06 30 75 80 70 – www.adl-asso.com
BULLETIN D’ADHESION 2016
Acceptez-vous recevoir tous les courriers de l’ADL (y compris les convocations aux AG) par mail :
oui/non*
Merci de décrire en quelques lignes vos motivations pour adhérer à l’ADL :
Documents nécessaires pour l’adhésion
en fonction de votre situation
 1ère adhésion
 Renouvellement

ce bulletin d’adhésion rempli

ce bulletin d’adhésion rempli

votre règlement par chèque à l’ordre
de l’ADL:
 55 euros

votre règlement par chèque à l’ordre
de l’ADL de 55 euros

les justificatifs de vos diplômes
complémentaires

1 photo d’identité (version numérique
ou papier)

30 euros si vous êtes en projet ou
en cours d’installation en libéral

les justificatifs de vos diplômes
complémentaires

1 photo d’identité (version numérique
ou papier)

1 photocopie de votre diplôme

1 photocopie de votre pièce d’identité

le questionnaire « Quelques questions
pour mieux vous connaître »
1 photocopie de votre déclaration de
début d’activité si vous êtes en projet
ou en cours d’installation en libéral

Merci de retourner l’ensemble des documents à l’adresse suivante :
Association des Diététiciens Libéraux
4ème étage c/o Alexandra MARTIN
7, rue Ernest Cresson
75014 PARIS
Ou par e-mail à l’adresse suivante : [email protected]
Date :
Signature :
ADL - 7, rue Ernest Cresson - 75014 PARIS - Tél. : 06 30 75 80 70 – www.adl-asso.com