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FORMULAIRE D’INSCRIPTION
HOTEL - PATIENT CONGRESS
Détails personnels (Veuillez écrire en MAJUSCULE)
Nom de famille
LISBONNE, PORTUGAL
19 et 20 février 2016
Prénom
Rue
INFORMATION GENERAL
Ville
Maison Travail
Département
No postal
Pays
Toutes les réservations doivent être traitées par le
secrétariat de l’organisation.
En alternative,
formulaire à :
vous
pouvez
retourner
ce
AIM Group International – Lisbon Office
Av. Liberdade, 258 – 6°
1250-149 Lisboa – Portugal
Phone:+351 21 324 5055–Fax:+351 21 324 5051
e-mail: [email protected]
Les envois par fax sont considérés comme un
original. N’envoyez pas une copie par mail.
RESERVATION
La chambre réservée est garantie jusqu’au 17
janvier 2016. Passé cette date, la chambre n’est
pas garantie et sera confirmée sous réserve de
disponibilité. Les chambres seront attribuées sur la
base du premier arrivé, premier servi.
PAIEMENT
Les réservations sont sous réserve de disponibilité.
Les paiements peuvent être effectués par carte de
crédit et par virement bancaire. Tous les prix sont
indiqués en euros, par chambre, par nuit et
incluent la TVA. Le petit-déjeuner, toutes les taxes
ainsi que le transfert privé en bus de l’hôtel, le
matin, au Centre des Congrès et le soir pour
l’hôtel ainsi que les 2 jours du congrès sont
également compris.
La réservation est garantie dès la réception de
votre paiement au groupe AIM de Lisbonne.
Le solde éventuel doit être payé 1 mois avant la
date d’arrivée.
CONDITIONS D’ANNULATION
Toute modification ou annulation doit être
envoyée par écrit à AIM International Groupe.
AIM se réserve le droit de débiter votre carte de
crédit de la manière suivante :
Jusqu’au 17 décembre 2015 : remboursement
total
Entre le 17 décembre 2015 et le 17 janvier 2016 :
50 % remboursé du montant total
A partir du 17 janvier 2016 : aucun montant ne
vous sera rembousé
Tous les remboursements approuvés seront traités
dans les 60 jours après le congrès.
LOI DE CONFIDENTIALITE
En conformité avec la loi portugaise 67/98 relative
à la protection des données personnelles, AIM
International Group informe, par la présente, que
l'information donnée ici sera uniquement gérée à
l'interne et utilisée exclusivement à des fins de
communication dans le cadre des activités de
congrès tels que scientifique et social. En
remplissant ce formulaire, vous autorisez Groupe
AIM international à utiliser les données
personnelles fournies pour les fins mentionnées cidessus. Vous avez le droit de modifier ou d'annuler
les données fournies ici. Si vous souhaitez le faire,
merci de contacter le secrétariat du congrès :
AIM PORTUGAL Lda,
Av. Liberdade, 258 – 6°
1250-149 Lisboa – Portugal
J’autorise le traitement et la communication de
mes données personnelles selon les informations
susmentionnées.
Date ____________________
Signature ________________________________
Téléphone prof.
Téléphone privé
Numéro fax
Email (Demandé – toutes informations vous seront envoyées par mail)
Téléphone mobile
Détails facturation (obligatoire)
Compagnie / Nom individuel
Ville
Adresse
Département
No postal
Pays
VAT (pour l’Italie)
Code fiscal (Pour l’Italie)
Hôtel
Cochez la chambre désirée :
Chambre double
Chambre simple
Hotel
Chambre triple
Ch. simple
Ch. double
( ) Hotel Fenix Music ***
€ 80,00
€ 85,00
( ) Hotel Fenix Garden ***
€ 75,00
€ 80,00
Demande spéciale
Personne accompagnante
Nom de famille
Prénom
Date du départ (jj/mm)
Date d’arrivée (jj/mm)
Nbre total nuits :
2016
2016
PAIEMENT
Les détails de votre carte de crédit sont obligatoires même si vous payez par virement bancaire, ceci afin de
garantir votre réservation. En cas de pénalité, des frais pourront être déduits de votre carte de crédit.
La totalité du montant est à versé avant le 17 janvier 2016.
Après le 17 janvier 2016, seul les paiements par carte de crédit seront acceptés.
En remplissant ce formulaire, vous autorisez AIM Portugal a débiter votre carte de crédit du montant prévu.
Carte crédit
VISA®
MasterCard®/ EuroCard®
American Express®
No Carte crédit: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Date expiration : MOIS/ANNEE |__|__|/|__|__| CODE SECURITE (CW2/CVC2*) |__|__|__|__|
*Code de sécurité : trois derniers chiffres apparaissant au dos de votre carte
Nom du titulaire de la carte ________________________________ Contact du titulaire____________________________
Signature______________________________
Banque transfert
Merci d’adresser votre paiement à : AIM Portugal Lda.
No banque : 000331773427020
Nom de la banque : BANCO SANTANDER
Adresse : Rua da Mesquita, 6 Centro Totta A7A, Lisboa
SWIFT /BIC Code: TOTAPTPL
IBAN: PT50 0018 000331773427020 58
Note. Merci de noter clairement votre nom et d’écrire la mention “4° Sclerosis Congress-Patients”.
Veuillez joindre la copie de votre versement bancaire.
Date ________________
Signature ____________________________________________