accompagnement a l`elaboration du projet : "maison de promotion

Transcription

ACCOMPAGNEMENT A L’ELABORATION
DU PROJET : "MAISON DE PROMOTION DE
LA SANTE DE PROXIMITE"
COMMUNAUTE DE COMMUNES
EURE-MADRIE-SEINE
RAPPORT FINAL
Avril 2009
Personnes référentes :
Gaëlle LANGLOIS : Consultante et coordinatrice méthodologique et pédagogique à l’Institut renaudot
Mail : [email protected]
Josette SAGOT : Secrétaire Générale de l’Institut Renaudot
Rapport Final
Projet : Maison de promotion de la santé
SOMMAIRE
En guise d’introduction…
p.4
METHODOLOGIE ET ORIGINALITE DE CE PROJET
p.5
ETAPE 1 : UN PROJET PARTAGE
p9
LE PROJET PARTAGE...
p.10
I - VALEURS ET PRINCIPES DU PROJET
p.11
II - DES OBJECTIFS VALIDES PAR L’ENSEMBLE DES PARTENAIRES
IMPLIQUES
p.12
III - LA CHARTE DU PROJET, PARTAGEE PAR TOUS LES ACTEURS
p.14
IV- DES CONDITIONS DE REUSSITE
p.15
... EN 4 UNITES D'APPLICATION AUTONOMES ET INTERACTIVES
p.20
I - ACCUEIL, ACCES A LA SANTE, PROMOTION DE LA SANTE
p.20
II - SOINS DE SANTE PRIMAIRE
p.215
III - SANTE SOCIALE
p.32
IV - UN LIEU DE SANTE PUBLIQUE POUR LE TERRITOIRE, PREVENTION
ET EDUCATION POUR LA SANTE, IMPLICATION DES USAGERS
p.35
... SYNTHESE ET PROBLEMATIQUES POUR UNE MISE EN FORME
ORGANIQUE ET OPERATIONNELLE
p.39
ETAPE 2 : UN PROJET IMMOBILIER, ORGANISATIONNEL ET JURIDIQUE
p 40
PREALABLES DE L’ETAPE 2 D’ELABORATION DU PROJET
p.41
LES BESOINS EN LOCAUX : LA PREPARATION DU CONCOURS
D’ARCHITECTE, EVALUATION DE L’INVESTISSEMENT
p.43
I - UN GUIDE POUR LE CONCOURS D’ARCHITECTE
p.43
II - LES BESOINS DES SERVICES
p.44
III - EVALUATION DU COUT D’INVESTISSEMENT – DETERMINATION DU
MONTANT DES LOYERS
p.49
Institut Renaudot
2
RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
LES SERVICES COMMUNS : FONCTIONS ADMINISTRATIVES, LOGISTIQUES
ET TECHNIQUES
p.50
I - LE BUREAU DE L’ACCUEIL GENERAL
p.51
II - LE SECRETARIAT COMMUN
p.52
III - DISPOSITIONS COMMUNES A L’ACCUEIL ET AU SECRETARIAT
p.53
IV - LE DOSSIER MEDICAL ET DE SOINS
p.53
V - FONCTIONS D’APPUI CENTRALISEES : ACHAT – GESTION DE
DISPOSITIFS SPECIALISES
p.54
APPROCHE DES FONCTIONNEMENTS ET RELATIONS PARTENARIALES
p.55
I - RAPPEL DES ELEMENTS FACTUELS DE FONCTIONNEMENT
DES UNITES ET PROFESSIONNELS INSTALLES DANS LA NOUVELLE
INFRASTRUCTURE
p.57
II -ELEMENTS DE REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT DES UNITES
PARTENAIRES ET UNITES DE LA MAISON DE LA SANTE
p.61
III - UNE AIDE AU CHOIX DE GOUVERNANCE DE LA MAISON
DE PROMOTION DE LA SANTE DE PROXIMITE
p.69
PRECONISATION D’UN PROGRAMME D’ACTIONS PREPARATOIRE A
L’OUVERTURE
ANNEXES : Liste des personnes ayant participé aux groupes de travail
Institut Renaudot
3
p.72
p.75
RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
EN GUISE D’INTRODUCTION…
Dans une société, le projet c’est ce qui tient les gens debout. C’est à la fois une identité collective, la
conviction qu’il est possible de sortir de l’impuissance, qu’il n’est pas inévitable de subir passivement les
évènements, c’est enfin un désir de sens collectif, une conscience de l’histoire, la conviction qu’on peut
avoir une prise sur son destin : le projet c’est l’affirmation de la force des êtres face au poids des
choses…
Par essence, un projet n’est pas l’exécution d’opérations définies toutes d’avance mais la mise en
capacité collective de saisir ou de susciter des opportunités. Un projet, c’est la constitution d’une
intelligence collective. Pas de projet enfin sans estime mutuelle et amitié. Car le projet est l’élément
central d’une alliance. Elaborer un projet c’est participer à une aventure affective… L’aventure doit avoir
ses temps forts, ses évènements marquants ou tout le monde est présent. Unité de temps et de lieu. Le
projet naît du déplacement des logiques de chacun.
A propos de l’entrée en dialogue, nous avons parlé de l’importance de la constitution d’un lieu propice à
l’élaboration de projets… Pour qu’il y ait projet, il faut que l’autre ait les moyens de faire valoir son
propre point de vue. C’est ce que les anglo-saxons qualifient d’empowerment…
Laissez le temps aux habitants de se constituer en partenaires. Une fois ces partenaires constitués, il faut
créer les conditions d’une « confrontation » sereine des logiques des uns et des autres. Sortir d’une
démarche d’accusation mutuelle pour aller vers une démarche de reconnaissance.
De Pierre Calame et André Talmant
Extrait de « L’Etat au cœur, le Méccano de la gouvernance » Ed. Desclée de Brower
C'est dans cet esprit que l'Institut Renaudot a répondu à la demande de la CCEMS concernant la
perspective d'un projet de Santé de Territoire inscrit dans le cadre d'une "Maison de la santé de
proximité".
Travaillant sur ce projet à partir des valeurs qu'il porte et des méthodes qu'il pratique en terme de
santé communautaire, l'Institut Renaudot remercie la CCEMS de lui avoir confié cette recherche
et d'avoir pleinement coopéré à la réalisation de ce document grâce à la mise en œuvre de la
participation des tous les acteurs potentiels concernés.
L'objectif de l’Institut Renaudot à travers cette recherche était, en s'appuyant sur l'existant à partir
des demandes et besoins des populations du territoire, d'offrir une analyse et des propositions
multidimensionnelles de la façon la plus exhaustive possible.
Il appartient maintenant à la CCEMS et à tous les acteurs "d'apprivoiser" les perspectives
ouvertes, de les explorer et d'en exploiter au fur et à mesure de la mise en œuvre de ce projet, le
plus grand nombre de pistes offertes. Il sera ainsi possible d'en faire une réalisation d'excellence
qui réponde aujourd'hui et demain à l' objectif de Bien Etre, évoqué par les habitants et considéré
ici comme une force d'attractivité pour le territoire Eure-Madrie-Seine.
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
METHODOLOGIE ET ORIGINALITE DE CE PROJET
En 2006, des professionnels médicaux et paramédicaux ont entamé une réflexion visant à
repenser l’offre de soins/santé sur le territoire de la Communauté de Communes Eure-MadrieSeine: CCEMS.
Consciente de ce besoin, la Communauté de Communes Eure-Madrie-Seine a sollicité l’Institut
Renaudot en juin 2007 afin d'analyser la pertinence de la mise en place d’un tel projet de
santé pour répondre aux besoins actuels et futurs des habitants de la Communauté de communes.
Cette première étude, réalisée entre octobre 2007 et mars 2008, a permis d'établir un diagnostic
mettant en évidence la nécessité d’une intervention sur cette question au profit du territoire.
De septembre 2008 à février 2009, l’Institut Renaudot a accompagné la CCEMS et ses
partenaires dans l’élaboration du projet de maison de promotion de santé de proximité
soit l’affinement des 4 piliers de la maison de santé au service d’un projet partagé.
La première partie de ce document présente le rapport intermédiaire, validé par le COPIL
du 4 février 2009, rapport concluant la 1ère étape de ce travail d'élaboration qui a permis de :
- mobiliser les partenaires potentiellement intéressés (dans les champs sanitaire, social,
éducatif, développement de territoire…),
- créer les conditions pour que chaque acteur (professionnel, usager potentiel et
usager/habitant, élu, institutionnel) prenne part à la co-construction de ce projet,
- constituer des groupes de travail ayant pour mission de participer à l’élaboration du projet
santé/social de territoire et à son fonctionnement,
- faire participer l'ensemble des acteurs la formalisation des piliers du projet de maison de santé
et leur interaction à savoir :
les soins de Santé primaires,
la participation des usagers / habitants, la prévention, l’éducation pour la santé,
la collaboration effective avec le secteur social,
l’accueil : point fort de l'ouverture à la population de cette "maison", qui au-delà d'un
pôle d'offre de soins, engage tous les acteurs dans une démarche de santé globale.
Ce projet de maison de promotion de la santé de proximité adopté par le COPIL du 4 février
2009, concluant un an et demi de réflexion entre toutes les parties prenantes du système de santé
local présente un caractère novateur.
Le projet réunit les fonctions des maisons médicales : centrées principalement sur le
regroupement de professionnels du soin en exercice libéral et les missions de structures d’origine
essentiellement publique : centre de santé, plates formes sociales, qui développent de longue date
des actions de promotion de la santé dans un cadre territorial communal ou départemental.
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
Cette vocation mixte, pluri partenariale s’inscrit dans la dynamique nouvelle liée à
l’élargissement des missions des Agences Régionales de Santé, créées par la Loi Hôpital,
Patient, Santé Territoire. Ce projet présente toutefois une dimension plus vaste encore, sous
tendue par l’ambition de mettre en œuvre un véritable projet territorial de santé auquel
participeront non seulement les professionnels, institutions, administrations concernées par les
thématiques de santé mais également, directement la population et les élus de la Communauté de
Communes Eure-Madrie-Seine.
La première étape d’élaboration du projet a défini les orientations générales, et les principes de
l’organisation de la maison de la santé, organisation structurée autour de ses missions principales
et recouvrant des identités professionnelles et institutionnelles bien identifiées : soins de santé
primaire, santé social, prévention et santé communautaire. Les groupes de réflexion, mis en place
sur une base thématique se sont reconnues dans les orientations proposées et co-construites,
répondant aux éléments observés du diagnostic de santé préalablement réalisé à la demande de la
CCEMS entre octobre 2007 et mars 2008.
Le projet final apporte une solution aux enjeux principaux visant à :
-
améliorer l’accessibilité aux soins et à la santé de la population de la communauté de
communes, accessibilité appréciée dans ses aspects aussi bien géographiques, juridiques,
financiers, culturels et sociaux ;
-
améliorer l’attractivité de la communauté de communes auprès des professionnels de
santé et réduire les difficultés attendues de la démographie de ces professionnels dans un
territoire déjà très sous doté ;
-
améliorer l’état de santé de la population, dans son acception répondant aux critères
physiques, mentaux et sociaux du concept de santé globale, justifiant de ce fait une
démarche coordonnée entre acteurs des champs sanitaire et social, la prise en compte
d’une dimension de prévention et d’une dimension éducative de la santé, et associant les
habitants eux-mêmes à cette démarche et à la réalisation de ces objectifs.
Le projet doit s’adapter au contexte géographique et socio-démographique du territoire de la
communauté de communes. Il doit prendre en compte les particularités de l’environnement
urbain et de l’environnement plus rural. Le projet est unique, répondant aux mêmes exigences
d’amélioration de la santé des populations et d’attractivité des professionnels. Sa déclinaison sur
deux sites, à Gaillon d’une part et à La Croix Saint Leufroy d’autre part, permet de prendre en
compte des modes de vies et des configurations territoriales différentes et donc d’envisager des
modes de fonctionnement différents avec une répartition d’activités entre les deux pôles mais
nécessite des coopérations qui permettent à la population de bénéficier de la même approche. De
ce fait, le site de La Croix ne pourrait pas se limiter, dans son volet médical, aux
consultations de médecine générale. Il conviendra de répartir les compétences en tenant compte
des problèmes de santé des populations, cette répartition entrant dans les compétences des
instances de décision de la maison de la santé. Toutefois seul le pôle de Gaillon pourra disposer
de l’intégralité des services composant la Maison de la santé, notamment la PMI et le Service
social. Cela implique aussi l’organisation de liaisons et de permanences adaptées aux besoins de
la population de la Vallée de l’Eure.
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
La deuxième partie de ce document présente la 2ème étape qui s’est déroulé entre février et
avril 2009 et qui avait pour objectifs la mise en oeuvre opérationnelle du projet de maison
de promotion de la santé.
Cette 2ème étape a été élaborée avec la collaboration principale de Monsieur Antoine de Tovar Consultant en stratégie, management de système et organisation de santé.
Cette deuxième étape d’élaboration du projet doit donc présenter ainsi un aspect plus pratique
attendu par les acteurs et les décideurs Elle répond à un cahier des charges destiné à faciliter la
mise en œuvre de la nouvelle infrastructure et à en définir le fonctionnement ; elle vise en
particulier les objectifs suivants :
-
établir un préprogramme architectural sur la base des besoins exprimés par les utilisateurs
futurs d’une nouvelle construction, tenant compte d’un mode de fonctionnement
coordonné des activités, de la création de services communs et d’une fréquentation
ouverte aux habitants
-
établir la liste des fonctions administratives, logistiques, techniques notamment,
susceptibles d’être mutualisées dans une double perspective économique et d’amélioration
qualitative du fonctionnement des services
-
anticiper les relations partenariales qui pourront s’établir, dans l’objectif d’améliorer
l’accès aux soins de santé primaire, les actions de prévention et le service des prestations
sociales au bénéfice de la population
-
établir le statut juridique du dispositif nouveau et proposer les règles d’organisation et de
fonctionnement adaptées à une pratique collective coordonnée, dans le respect des
identités professionnelles et institutionnelles de chaque partenaire.
La méthode retenue : des groupes transversaux se sont réunies ayant pour objectifs de :
-
préciser les besoins en locaux dans la nouvelle structure et les principes d’organisation
spatiale nécessaires à l’exercice professionnel, en recherchant à en minimiser le coût par
un usage partagé de certains locaux d’une part, adaptée à l’accueil et à la participation des
habitants aux actions collectives d’autre part ;
-
apporter les éléments de constitution des règles de fonctionnement de la maison de
promotion de la santé ;
-
finaliser les approches de l’organisation future ;
-
finaliser les propositions de création de services communs, compétence, localisation,
structure, fonctions, organisation, principe d’intégration dans les organigrammes, en vue
d’offrir de meilleures conditions d’accueil général et d’exercice professionnel et pour
optimiser les ressources ;
-
définir les principes et conditions d’élaboration, de mise en œuvre, de suivi et
d’évaluation des actions communes de santé publique.
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
Les groupes suivants ont été réunis :
- groupe des professionnels du soin de santé primaire,
- groupe PMI- Service social- CCAS d’Aubevoye et de Gaillon,
- groupe transversal des responsables des services intégrés dans la maison de la santé,
- groupe transversal des responsables des services intégrés et des partenaires extérieurs,
- groupe associant des habitants souhaitant s’investir dans ce projet de maison de santé,
- un groupe spécifique de soignants de La Croix Saint-Leufroy.
Sur la base d’un ordre du jour comparable et d’une grille d’analyse préétablie adaptée aux
différents publics, les participants étaient appelés à préfigurer le fonctionnement et l’organisation
du dispositif futur de la maison de promotion de la santé, de façon pratique, selon les principes et
orientations du projet retenu en COPIL. La composition progressivement élargie des groupes
visait à confronter les modes d’approches et points de vue, voir plus simplement d’engager des
rencontres et échange entre les partenaires futurs, qui complétait l’organisation thématique des
groupes réunis lors de la première étape d’élaboration du projet. Les partenaires internes de la
maison de la santé ont été très présents lors de cette étape. L’audience a été moins affirmée de la
part de certaines administrations.
Une réunion avec les habitants qui s’étaient déclarés intéressés et moteurs dans une démarche
de promotion de la santé engagée dans un esprit communautaire n’a pas attiré un public très
nombreux ; elle a cependant permis de préciser le type de présence et d’engagement souhaité
pour les usagers/habitants dans la gouvernance de la maison de la santé et dans la mise en œuvre
des actions de santé publique.
Le comité de suivi associant services et élus de la CCEMS a été également consulté sur les
modalités juridiques de constitution de la maison de promotion de la santé ; il a fixé les services
appelés, au moins dans une première étape, à être accueillis dans la nouvelle infrastructure :
professionnels de santé libéraux, PMI, service social du département, CCAS d’Aubevoye,
antenne du CCAS de Gaillon, unité de promotion de la santé.
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Rapport Final
ETAPE 1 :
UN PROJET PARTAGE
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
LE PROJET PARTAGE....
La Maison de promotion de la santé
Soins de santé
primaire
Santé social
Prévention et
santé
communautaire
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
I - VALEURS ET PRINCIPES DU PROJET
Le projet de maison de promotion de la santé (et de son annexe) s’inscrit dans le cadre de la mise
en place d’un projet de santé de territoire dont les finalités sont :
- l’amélioration de l’accès à la santé des habitants du territoire,
- l’aménagement du territoire,
- la participation active de la population à l’amélioration de sa santé.
Ce projet de santé de territoire doit s’appuyer sur la mise en place de différents moyens :
- de nouvelles relations, un autre mode de fonctionnement, entre les professionnels médicosociaux éducatifs de la CCEMS d’une part et de nouveaux partenariats avec des
professionnels du soin et de la prévention du département (hôpitaux, associations
départementales…) d’autre part;
- des projets de promotion de la santé développés spécifiquement et/ou mis en place sur le
territoire de la CCEMS.
- des volontés de soutien et de pérennisation du projet de la part des institutions et des
collectivités territoriales."
C'est un projet interpartenarial qui associe l’ensemble des types d’acteurs de la santé d’un
territoire :
- des élus locaux et des collectivités territoriales
- des professionnels,
- des institutions,
- des habitants.
La maison de promotion de la santé doit apporter une réponse optimale en termes de
santé/social avec :
- plus de pluridisciplinarité et transdisciplinarité des acteurs et structures santé.social
- une réponse à la situation d’offre de soins pré-déficitaire et l’insuffisance de ressources en
prévention et éducation sanitaire,
- un travail pour favoriser l’attractivité du territoire et développer la promotion de la santé
pour tous ses habitants.
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Rapport Final
II - DES OBJECTIFS VALIDES PAR L’ENSEMBLE
DES PARTENAIRES IMPLIQUES...
-
contribuer à l’attractivité du territoire en termes de qualité de vie (en lien avec le SCOT),
répondre à la désertification médicale effective à moyen terme ; favoriser la venue de
nouveaux professionnels de santé,
mettre en synergie l’existant en termes de structures et de professionnels sanitaires et sociaux
pour renforcer le lien sanitaire et social,
améliorer l’accès à l’offre de soins et de santé : accès géographique, financier, culturel,
connaissance, horaires d’ouverture…
renforcer la mise en capacité des usagers de prendre en charge leur santé (déclaration
d’Alma-Ata),
développer un espace d’accueil et de formation/information des habitants autour des
questions de santé/bien-être,
mettre en place un dispositif continu de recueil des besoins : expressions de la demande des
habitants, constats des professionnels, indicateurs sanitaires et sociaux,
favoriser une coordination de l’offre de santé du territoire en lien aux demandes et besoins, et
en articulation avec l’ARS (PRSP, SROS…),
tester la délégation et le transfert de tâche pour initier un premier niveau d’accès aux soins,
développer un espace d’accueil, de formation professionnelle, d’analyse de pratiques…
favoriser l’utilisation des NTIC (dossier médical partagé informatisé, ordonnance
électronique, outils informatiques …),
innover sur le mode de financement, par exemple : forfait à la capitation,
améliorer les conditions de travail des professionnels du sanitaire et du social,
réfléchir à une participation à la permanence des soins organisée sur le département,
mettre en place des actions de prévention et de promotion de la santé.
Avec un objectif plus politique pour cette maison de santé :
- que la maison de santé soit un des outils d’aide à la décision des politiques locales pour le
développement du territoire.
En effet la cohérence recherchée et obtenue par la mise en synergie des acteurs autour du projet
global partagé, peut éviter la juxtaposition de projets plus ciblés pourtant concordants et
complémentaires ; ces projets traités avec celui de la Maison de Santé, la mise en œuvre des
réalisations et organisations leur étant spécifiques pourrait en être facilitée.
... ET LE CHOIX DES REPONSES PRIORITAIRES DE LA MAISON DE SANTE
D’APRES LES PARTENAIRES DES GROUPES DE TRAVAIL
Une dernière rencontre de travail commune aux acteurs potentiels ayant participé à l'élaboration
de ce projet à permis de mettre en évidence ce qui fait consensus sur cette Maison de la Santé de
Proximité et en particulier la valeur et la nécessité du projet, qui pour un grand nombre de ces
acteurs, est devenu indispensable.
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
A la fin de la 1ère étape du projet (février 2009) nous pouvons résumer :
 Les éléments qui font accord et seront donc priorisés :
-
-
-
-
-
Le principe de l'accueil unique par des personnes qualifiées ou formées garantissant
la compétence d'écoute et d'orientation pour un coût réparti sur chaque unité de la
maison,
la coordination pour une mise en synergie entre acteurs sanitaires et sociaux,
la mise en place de projets d'éducation à la santé, complémentairement à l'éducation
thérapeutique en développant plus de compétences et en se situant comme lieu de
ressources et de documentation pour les professionnels,
l'unité de lieu qui favorisera la cohérence des activités et actions et permettra un gain
de temps,
la fonction de mise en synergie du projet qui permettra à des réseaux d'expérimenter
puis de généraliser (ex : diabète),
la formation de relais à l'éducation thérapeutique spécifique intervenant sur le site
(avec la maison du diabète par exemple), ou la mise en place de groupes
d'usagers/patients, l’intervention vacataire d'un formateur dans la maison de santé,
le partage et le portage entre acteurs différents d'un territoire à partir d'un projet
commun,
la conception d'un système d'intervention "ouvert" sur le territoire et pas seulement
un "lieu",
"l'envie" de professionnels soignants et sociaux de s'inscrire dans ce projet,
la "plage d'ouverture" de la maison de santé soit 8h/20h qui cadre avec la
responsabilité de l'état 20h/8h,
l'accès aux soins, pour ceux qui sont en rupture de couverture sociale ou en situation
de détresse et d'isolement, en collaboration immédiate et étroite avec les acteurs
sociaux,
la participation effective et respectée des usagers dans l'organisation et l'animation de
la maison de santé à travers réflexion, suggestions, propositions et actions.
 Les manques à prendre en compte:
-
Manque de précisions sur la place des professionnels en dehors de la maison de santé
et de ce que peut apporter la maison aux professionnels installés,
un possible regroupement d'autres structures ? petite enfance, place d'une crèche pour
les praticiens féminins,
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
-
-
l'étude de fonctionnement et de moyens financiers nécessaire pour que les soignants
aient le temps :
. de travailler avec les professionnels sociaux,
. de participer aux actions de prévention
la réflexion sur le mode d'engagement qui assurera la participation des soignants et/ou
d'autres acteurs sociaux et/ou éducatifs à ces actions,
la recherche d'un lien et d'une interactivité avec "la santé au travail",
la conception d'un projet évolutif, d'abord à 5 ans, ce qui supposera d'autres
financements et l'arrivée de nouveaux professionnels.
 Les éléments qui font encore débats :
-
-
-
-
Comment présenter une image claire de la structure aux habitants (la structure
présentant diverses activités) et aux acteurs de la maison de santé (qui craignent une
"usine à gaz"?)
. en valorisant la place de l'accueil dans cette maison, qui aura une mission forte
d’information sur les missions de la structure,
. en développant des projets de promotion de la santé du type : "comment garder
son potentiel santé ?" et pas uniquement des projets de prévention de pathologies,
. en faisant connaître l'avantage d'une consultation /analyse donnée en commun par
plusieurs professionnels,
. en veillant au confort d'exercice des acteurs en terme de temps et de lieux .
le souhait des élus locaux de l’application du 1/3 payant à la maison de santé, la
CPAM précise que : « face à la diversité des situations conventionnelles et des
comportements déviants qui caractérisent la pratique du tiers payant, son extension
ne pourra s'envisager qu'en contrepartie d'engagements forts de l'ensemble des
acteurs dans des comportements responsables en terme de consommation de soins ».
le risque d'être submergés par des demandes exponentielles...
le point délicat de la relation usager/ acteurs de la maison de santé dans le souci et le
respect du médico-légal, (par exemple : le droit d'accès au dossier partagé),
le projet d'un "comité d'usagers" qui apparaît indispensable pour les uns et "risqué"
pour les autres qui craignent l'excès d'une attitude revendicative ; l'idée d'une
proposition participative en complément de la démarche représentative des habitants
et usagers est assez séduisante mais elle doit être bien pensée et définie..
Si tous les professionnels (soignants et sociaux) ne participent pas à des actions de
promotion de la santé, comment garantir la culture commune des acteurs de cette
maison de santé ?
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Rapport Final
III - LA CHARTE DU PROJET
PARTAGEE PAR TOUS LES ACTEURS
Portée par les élus du territoire, les professionnels santé et sociaux, les habitants/usagers, la charte
s'adresse et s'impose à chacun des acteurs de la Maison de Promotion de la santé ainsi qu’aux intervenants
ponctuels et/ou réguliers de ce projet de santé de territoire.
Cette charte basée sur les objectifs d'expression, de participation, de coordination, de pluridisciplinarité, de
collaboration, d'interactivité, d'information, de formation, d'évaluation et de vigilance sanitaire....se
décline entre et avec tous les acteurs amenés à accueillir la demande santé/soins pour offrir la meilleure et
la plus complète réponse possible à chacun des habitants du territoire.
Cette charte est basée sur 4 principes fondamentaux d'application :
1/ Veiller et participer à ce que la Maison de Promotion de la Santé soit un lieu vivant animé par un
projet de développement de santé du territoire :
* qui fédère en interne les divers acteurs pour garantir la qualité des services proposés,
* qui agit en structure ouverte sur l'environnement en nouant des partenariats avec les structures,
associations et autres professionnels oeuvrant dans le champ santé/social du territoire et de la région,
* qui assure une animation et une coordination liées au développement de l'activité et des partenariats,
* qui prévoit, sollicite et pérennise les moyens humains et financiers nécessaires aux objectifs de
promotion de la santé définis en commun.
2/ Assurer et respecter la liberté d'exercice de chaque acteur et intervenant dans le domaine de sa
compétence et de son rôle propre :
* en sollicitant et favorisant les formations, informations et échanges de pratiques qui permettront de
développer la dynamique d'une pluridisciplinarité et d'une trans disciplinarité effectives répondant à une
prise en charge globale de la personne.
* en recherchant et en favorisant de nouvelles formes de pratiques *
* en veillant à la place de chacun reconnu dans son identité et son rôle propre en terme de soin, de santé
et de social notamment dans les collaborations autour de la promotion de la santé à caractère individuel et
collectif.
* en tenant compte des logiques de chacun des acteurs et partenaires au service de ce projet global
partagé
3/ Reconnaître et interpeller les savoir-faire des habitants/usagers et prendre en compte leur
capacité d'intervention :
* en respectant leurs rythmes, leurs manières de s'exprimer et leurs identités,
* en leur facilitant l'accès à l'information et à la formation,
* en systématisant avec et pour eux des lieux et des moments de rencontre et d'échanges sur la santé,
* en provisionnant, chaque fois que nécessaire, des moyens matériels et financiers permettant leur
participation effective
4/ Respecter et appliquer cette charte à quelque niveau de compétence et de fonctionnement qu'on
se situe en tant qu'acteur et/ou "unité de service" en interne comme en externe.
Cette charte sera remise à signature de chacun des membres de la maison de promotion de la santé ainsi
qu’à ses intervenants. Elle sera déclinée dans les Règlements Intérieurs spécifiques à chacune des unités
de service conformément au Règlement Intérieur Général.
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IV -DES CONDITIONS DE REUSSITE
L’EVOLUTION DES PRATIQUES DE TOUS LES ACTEURS ENGAGES :
L’évolution des pratiques d’offres et de suivi soins/santé des professionnels,
L’évolution des pratiques d'expression et de suivi des demandes soins/santé des
habitants.
La mise en place de ce projet nécessite des évolutions de mentalités, de représentations, de
cultures, de pratiques de chacun (élus, professionnels médico-sociaux éducatifs, habitants,
institutionnels).
Ce qu'il faudra:
 Des outils pour apprendre à « travailler ensemble » :
- la mise en place de formations communes,
- le développement de la supervision pour favoriser les pratiques coopératives pour
développer la pluridisciplinarité pas seulement entre professionnels soignants ou
paramédicaux mais aussi avec les professionnels socio-éducatifs,
- des réunions médicales autour des dossiers qui posent questions,
- des réunions pluridisciplinaires (socio-médico-éducatif) autour de personnes ou
familles qui posent questions,
- la participation à des réseaux de santé,
- l’utilisation de nouvelles technologies d'information et de communication,
- les échanges de pratiques et réalisation d'un centre de ressources,
- la réponse aux critères d'un terrain de stages écoles et universités,
- l'évolution de la relation soignés /soignants évitant la mise en dépendance,
- la mise en responsabilité de la personne et du patient face à sa santé et à son
éventuelle pathologie,
- la prise de conscience que cette dynamique sanitaire et sociale pour chacun des
acteurs est une démarche citoyenne qui correspond au bien-être légitime de chaque
habitant du territoire et à son attractivité...
...enfin et surtout : donner du temps au temps pour que ces changements de cultures et de
pratiques puissent à terme permettre la réalisation la plus complète possible de ce projet de santé
de territoire :
La Maison de Promotion de Santé de Proximité de la CCEMS
qui sera alors une véritable Maison du Bien-Être !
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Rapport Final

Des formations par unité et en transversal pour les acteurs des différentes
unités :
Le projet de maison de santé devra lister le genre de formations nécessaires aux différents
intervenants.
Par exemple, certains participants aux groupes de travail soulignent la difficulté à « parler
santé ».
La maison de santé pourra proposer des formations à des professionnels non médicaux afin que
ces derniers soient en capacité de « parler santé », d’aborder des sujets de santé auprès de leur
public pour les orienter vers les ressources santé du territoire.
Par exemple, les professionnels reconnaissent la difficulté de « parler alcool » lorsqu’ils reçoivent
des habitants alcoolisés ou encore d’orienter des habitants sur des ressources psy du territoire.
Le financement de cette participation à des actions de promotion de la santé doit être
réfléchi ; au-delà d’un paiement à l’acte, ces actions sont prises en charge par différents
financeurs sur appels à projet selon les thématiques et compétences des institutions (PRSP,
Conseil Général, Fondation de France, collectivités locales et territoriales…).
LA COORDINATION DE LA MAISON DE PROMOTION DE LA SANTE
La maison de promotion de la santé va associer plusieurs groupes de partenaires :
- Les partenaires médicaux sur le projet de soins de santé primaire,
- Les partenaires sociaux et éducatifs sur le volet promotion de la santé, prévention…
- Les élus et institutionnels sur le projet politique de la maison de santé,
- Les habitants et usagers de la structure sur les différents niveaux de la maison de santé
Les missions de ces coordinations devront être définies clairement en tenant compte des attentes
et besoins des différents partenaires.
La coordination des partenaires du « Réseau local de promotion de la santé » :
La DRASS de Haute Normandie définit un « Réseau local de promotion de la santé » comme : un
dispositif ayant pour but une approche partenariale et cohérente des actions santé sur un territoire
donné, en vue de l’amélioration de la santé de la population.
La DRASS propose d’inscrire ce « Réseau local de promotion de la santé » dans le cadre de la
maison de santé et accepte d’en financer un poste de coordonnateur.
L’ensemble des acteurs du territoire participe à la définition des priorités pour développer une
démarche de promotion de la santé qui réponde aux besoins de la population et des individus.
Institut Renaudot
17
RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
Le « Réseau local de promotion de la santé » tel que définit par la DRASS de Haute Normandie
est animé et piloté par un coordonnateur santé. Le coordonnateur est une personne ressource sur
lequel vont pouvoir s’appuyer les acteurs du territoire pour améliorer l’état de santé de la
population.
Il est chargé d’animer le réseau local, de développer une culture commune sur les différentes
thématiques de santé, d’accompagner les acteurs dans l’élaboration du programme local de santé
et de mobiliser les moyens humains, matériels et financiers pour la mise en œuvre des actions. Il
a également pour mission de faire le lien entre le niveau régional et local. Ses missions :
Au niveau local :
Développer et animer le réseau local de partenaire.
Participer aux différents dispositifs tels que : CESC, CEL, CLSPD….
Elaborer avec les acteurs locaux des diagnostics partagés et des orientations de travail qui
vont contribuer à la mise en œuvre des actions en éducation pour la santé.
Animer un point relais documentaire de proximité.
Former l’ensemble des acteurs afin de développer une culture commune en éducation pour la
santé et de créer un pôle d’intervenants au niveau local.
Apporter des conseils méthodologiques au montage des projets
Ces missions se feront en lien avec les structures régionales telles que le CRES et l’ORS.
Au niveau départemental et régional
Faciliter la participation des acteurs locaux aux actions menées par les structures régionales :
colloques, formation…
Echanger avec les autres « Réseaux locaux de promotion de la santé » lors des réunions
organisées par la DRASS.
Contribuer aux différents travaux des programmes de santé : PRAPS, PRS, SREPS…
La coordination de l'unité santé - sociale
Cette unité va rassembler un ensemble de structures ou associations non encore totalement définis
dont les services du Conseil Général (services sociaux et PMI), potentiellement des services des
CCAS et des associations de patients/usagers.
La coordination de cette unité sera travaillée dans la 2nd étape du travail de définition du projet de
maison de santé.
La coordination de l'unité soins de santé primaire :
Des éléments de coordination de cette unité à préciser :
coordination administrative au sein du groupe des professionnels de santé (organisation du
travail des professionnels entres eux, recrutement des personnels non soignant = DRH)
gestion administrative (rapport avec la CPAM et les institutions, pb des télétransmissions, de
codage des actes ...) gestion matérielle spécifique (achat fourniture, stérilisation ...)
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
mise en place de projet de santé en dehors du soin
- éducation thérapeutique,
- travail collaboratif avec coordinateur de la maison de santé sur projet de santé
auprès de la population,
lien avec l'université et les écoles professionnelles pour l'accueil des personnels en formation
(infirmiers, médecins...),
Cette coordination entre professionnels de la maison de santé, ces temps de régulation ou encore
d’analyse et d’échange de pratiques sont autant de nouvelles façons de travailler pour chacun,
ce qui implique la nécessité d’un coordinateur qui soutient, mobilise chacun et tous en
rappelant ces nouvelles pratiques.
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
... EN 4 UNITES D'APPLICATION
AUTONOMES ET INTERACTIVES
I - ACCUEIL, ACCES A LA SANTE, PROMOTION DE LA SANTE
La promotion de la santé est : « le processus qui confère aux populations les moyens d’assurer
un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d’améliorer celle-ci ». Elle repose sur 5
stratégies :
- Interpeller les politiques pour élaborer des politiques publiques saines,
- Créer des milieux, des conditions de vie favorables à la santé,
- Favoriser l’implication collective en vue d’une participation effective et concrète de la
population aux décisions qui affectent leur santé,
- Favoriser le développement des aptitudes individuelles tout au long de la vie,
- Réorienter les services de santé vers la prévention et la prise en compte globale de la
personne.
La promotion de la santé s’inscrit en complémentarité du système de soins.
La maison de santé sera donc un lieu de soin et de prévention et surtout un lieu de vie, de
promotion de la santé et de rencontre des acteurs locaux (professionnels, habitants, élus,
associatifs…) autour des questions de bien-être, de qualité de vie et d’amélioration des facteurs
déterminants de santé (recouvrant des aspects politiques, sociaux, économiques, culturels,
environnementaux…)
Institut Renaudot
20
RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
Ce qu'il faudra :
Réfléchir à une possible modification du nom de la structure « maison de
santé » (qui évoque pour les habitants rencontrés « la maladie » plus que « la
santé » ou la « qualité de vie ») afin que les habitants s’approprient cette
structure et souhaitent s’y investir : « Maison du bien-être », « maison santé et
famille », « maison de la vie », « maison des familles et des citoyens »…
>> Un premier accueil unique qui prend en compte la santé dans sa globalité
Les partenaires (tant professionnels que habitants) souhaitent un premier accueil par des
personnes (des accueillants : professionnels ? habitants ?) qui écoutent et reçoivent toutes
demandes, informent sur la structure et ses missions, réorientent sur l'unité concernée et si
nécessaire sur les ressources santé/sociale/éducatives du territoire.
L’objectif est d’accueillir toutes les demandes dans l’esprit d’un « guichet unique ».
Cet accueil devra garantir la convivialité du lieu et l’implication possible des habitants pour des
échanges/santé ou pour accéder aux informations générales du centre ressources.
Un élément clef formulé, par les habitants : « penser l'accès et l'aménagement comme un lieu
d’accompagnement global des personnes malades ou pas».
Ce qu'il faudra :
Développer une formation à l'écoute spécifique pour les accueillants ainsi
qu’un « guide de l’accueil » avec toutes les ressources santé/sociale/
éducatives du territoire. Financement PRSP ? Fondation de France ?
Etablir les modes de circulations et de coordinations entre le premier
accueil et les accueils spécifiques de chaque unité de services
UN ACCUEIL FAVORISANT L'ACCES A LA SANTE POUR TOUS
L’accès à la santé et aux soins est freiné par de nombreux facteurs : des facteurs sociaux,
économiques, culturels, géographiques…
>> Accessibilité sociale:
L’accessibilité sociale à la santé nécessite de prendre en compte les pratiques culturelles, la
langue, les habitudes de vie, les publics spécifiques…
Les partenaires soulignent un certain nombre de publics spécifiques ayant des difficultés
d’accès :
- les adolescents : manque de transport vers le centre de planification à Vernon pour un
suivi de la contraception, délais d’attente trop importants concernant le suivi
psychiatrique des ados, transport non adapté aux adolescents vers Les Andelys, Vernon
ou Evreux
- les personnes âgées,
- les personnes handicapées,
- les personnes en insertion.
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
Les partenaires observent une population d’origine étrangère à Gaillon, notamment Malienne,
ayant des difficultés d’accès à la santé liées à des questions de maîtrise de la langue et de pratique
culturelle de santé spécifique.
Ce qu'il faudra
Réfléchir avec des associations d’habitants (association Malienne ou
autre) aux modalités d’accueil de cette structure et au « guide de
l’accueil » ; des habitants ayant participé au temps fort ont proposé de
s’impliquer sur la qualité de l’accueil en 2009. Financement PRSP ?
Fondation de France ?
Travailler les questions de pratiques de santé liées à la culture dans le
cadre d’une formation adaptée pour permettre aux professionnels de mieux
prendre en compte les spécificités culturelles dans la santé
Permettre une large plage horaire d’accueil : 8H-20H en semaine et de 8h à
12h le samedi pour le soin.
>> Accessibilité financière:
Pour éviter les aggravations de pathologies, ou les retards d'interventions en soins, mais aussi
pour éviter ou prévenir les comportements à risques entraînant vers la pathologie, il faut pouvoir
accéder aux soins et à la santé qu'elle que soit sa situation financière et ce dans le comportement
quotidien en amont de l'éventuel accès hospitalier.
Ce qu'il faudra:
Un engagement sur le respect des tarifs remboursables par la sécurité
sociale sans dépassement d’honoraires pour les praticiens de la maison de
santé.
Le développement de la mise en place du 1/3 payant notamment pour
permettre aussi l'accès aux soins des personnes en difficulté qui ne sont pas à
la CMU ou CMUc
La recherche d'un accord pour favoriser l’accès financier des professionnels
du secteur 2 qui viendront faire des consultations à la maison de santé.
>> Accessibilité géographique aux ressources santé du territoire
La communauté de commune est très étendue géographiquement. De plus des praticiens de santé
soignent des habitants de communes en dehors des 23 de la communauté de communes
(notamment La Croix St leufroy pour 15 communes)
La maison de santé sera donc déclinée en deux pôles d'intervention : - Gaillon/Aubevoye - La
croix-St-Leufroy.
Le développement de moyens de transport s’est donc réfléchi dans deux directions :
- vers les structures santé existantes sur le département,
- et d’une commune de la CCEMS vers la maison de santé.
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
Ce qu'il faudra
La mise en place d’un transport « à la demande » favorisant le déplacement
des habitants lors de problème de santé. A l’image du « flexibus », destiné aux
habitants de la CASE (Communauté d’Agglomération Seine Eure) et qui
dessert -à la demande-, toutes les communes de l’agglomération.
Le développement du projet « mob d’emploi » pour des publics spécifiques
ayant des difficultés de déplacement.
Le soutien des habitants volontaires pour mettre en place un système de covoiturage.
UN ACCUEIL DES « HABITANTS » ET PAS UNIQUEMENT DES « MALADES » EN
DEVELOPPANT DES ACTIONS DE PROMOTION DE LA SANTE
Pensée pour accueillir les personnes dans leur globalité et pas uniquement les malades, les
missions et l’organisation de cette maison visent à agir sur la santé de la population et pas
uniquement sur les individus ayant besoin de soins.
A partir d’une approche globale des accueillants, la qualité de l’accueil de cette maison sera une
première forme de promotion de la santé.
>>La place des habitants pour une promotion de la santé :
La promotion de la santé implique la participation effective et concrète de la communauté
pour fixer des priorités, prendre des décisions et élaborer des stratégies de planification afin
d'atteindre une meilleure santé, du bien-être..
Les éléments de notre diagnostic 2007 ont montré que les habitants de la CCEMS ont une faible
consommation de soin et ne consultent un professionnel que dans une optique curative et non
dans une optique de prévention.
Les habitants auront donc à modifier leur culture et leurs habitudes vers une prise en charge de
leur santé en deçà et au-delà de la peur de la maladie.
Ce qu'il faudra :
Développer des temps d’échange/discussion sur la santé :
- Sur des questions du quotidien autour de la santé, dans une optique de prévention
- Avec un professionnel mais en discutant « librement » et en échangeant entre
habitants leurs expériences
- En faisant intervenir des praticiens de l’unité de soins
- Certains pourraient prendre la forme de « groupes de parole »
Développer un accueil spécifique pour les enfants à la maison de santé :
Les enfants qui vont voir le médecin ont parfois des appréhensions ; des personnes proposent
d’organiser des animations dans la salle d’attente, sous réserve de leur qualification.
Réfléchir aux conditions d’implication et de présence des habitants :
- Nécessité d’aller au devant des habitants pour qu’ils viennent à la maison de santé
(certains habitants se disent prêts à parler de la maison de santé dans leur
commune).
- Changer le nom de la structure « maison de santé » en : « maison du bien-être »,
« maison santé et famille », « maison de la vie », « maison des familles et des
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
citoyens »…
Créer un comité des usagers :
Pour permettre d’inscrire dans la durée la place des usagers avec, entre autres, comme
missions de :
- faire remonter les demandes,
- être un garde-fou pour le respect du projet et de la charte en ce qui les concerne
(par exemple garantir unde temps de prévention porté par la structure),
- aider à organiser les groupes de parole, les actions de prévention, de santé....et
autres moyens d'échanges et de réflexion sur la santé, le soin.
Etre un lieu d’information, de rencontre des familles d’handicapés de la CCEMS,
d’échange d’expertise :
Les familles d’handicapés ont une expertise sur le handicap que n’ont pas les professionnels.
La maison de santé pourra être un lieu relais d’information du CLIC (Comité Local
d’Information et de Coordination gérontologique) et de la MDPH (Maison Départementale
des Personnes Handicapées).
>> Un lieu de recueil des demandes des habitants :
Dans une optique de développement social local les habitants sont présents dans la coconstruction non pour « revendiquer » ou « demander » mais pour "exprimer" leurs besoins et
"suggérer" des réponses. Ils peuvent alors être associés au diagnostic des besoins de santé, à leur
priorisation et la mise en œuvre, voire le suivi et l’évaluation des actions.
Il s’agit, dans cette maison de santé, de développer des actions collectives portées par une
dynamique de groupe (professionnels et habitants), autour de thèmes souhaités par les usagershabitants. Cette approche est complémentaire de l’approche individuelle (colloque singulier entre
un soignant et son patient),des actions thérapeutiques et des actions d'éducation à la santé(que
nous évoquerons plus loin : elle doit se construire avec eux.
Ce qu'il faudra :
Mettre en place des outils de recueil des demandes des habitants sur les questions
de santé
positionner à l’accueil un tableau permettant aux personnes d’écrire leurs
envies de discussion sur les questions de santé et leur permettre de réfléchir
à leur capital santé (promotion de la santé) et non uniquement en terme de
maladie (prévention ou soin),
une boite à idées dans la maison de santé pour recueillir les besoins,
demandes…
des temps de rencontre (autour d’un café, rencontre de et avec des parents)
permettant le recueil direct de la demande.
Mettre en place une formation commune professionnels et habitants souhaitant
développer des actions de santé en commun en 2009.
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
AVEC DES ACCUEILLANTS FORMES, DES RELAIS EN SANTE...
Au regard des différents éléments de cette unité et des unités suivantes il apparaît évident que la
seule fonction de secrétaire d'accueil ne peut répondre à ces besoins.
Ce qu'il faudra :
Une fonction qui devra offrir des compétences notamment dans les domaines
suivants :
- communication : écoute active, reformulation, menée d’un entretien, analyse
de la demande, information, communication non verbale…
- relation d’aide,
- gestion des situations difficiles (agressivité, grande précarité, santé
mentale…),
- connaissance des ressources médico-socio-éducatives du territoire et de leur
fonctionnement,
- connaissance des activités de la maison de santé et des modes d'intervention
des différents acteurs,
- capacité à travailler et co-construire avec des habitants,
- compréhension de l’influence des orientations culturelles sur les pratiques de
santé
Mais l’accueil ne concerne pas uniquement les personnes chargées de l’accueil physique ou
téléphonique, il s’agit d’une chaîne complexe dans laquelle chaque acteur joue un rôle particulier.
Développer l’accueil nécessite donc de mettre en œuvre une réflexion collective à propos du
projet de la structure et de la mission de chacun, de la coordination avec les autres unités en
veillant à simplifier le parcours de l'usager et en lui donnant sa place.
Ce qu'il faudra :
Considérer l'accueil comme un projet transversal aux acteurs de la maison de santé
(professionnels soignants ou non, habitants…) nécessitant :
- une coordination dans la mesure où il fera intervenir des personnes différentes et
complémentaires
- une formation santé/social qualifiée pour « débroussailler » les demandes médicales
et sociales, décoder les motifs de consultation et réorienter si nécessaire, organiser
l’accès aux droits sociaux, faire connaître les ressources santé du territoire, favoriser
l’implication des habitants dans la structure
- la recherche de coordination optimale avec les accueils et fonctionnement des 3
autres unités de la maison de santé
- une réflexion sur un partage de cet accueil entre plusieurs partenaires de la structure.
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
II - SOINS DE SANTE PRIMAIRE
La maison de santé ne peut s’envisager comme la simple juxtaposition de cabinets médicaux et
paramédicaux même interactifs.
Au-delà d’une réalisation immobilière, la maison de promotion de la santé de la CCEMS
s'inscrit dans un objectif de promotion de la santé pour toute la population du territoire de
la CCEMS, favorisant ainsi notamment l'accessibilité et la continuité des soins tout en
développant des actions de prévention, d’éducation thérapeutique et d’éducation pour la
santé, dans le cadre d'une prise en charge globalisée et coordonnée.
LA MAISON DE SANTE : UNE OFFRE DE SOINS DE PREMIER RECOURS
L'objectif de regrouper sur le même lieu plusieurs professionnels de santé est associé à celui
d’une participation de tous les professionnels du territoire au projet de santé développé pour toute
la population. Ceux-ci doivent pouvoir utiliser tout ou partie des outils développés par la structure
même s’ils n’exercent pas dans les locaux de la maison de santé.
Ce qu'il faudra:

Une définition claire et complète des « services » qui seront rendus par cette
unité de soins de santé primaire pour une optimisation de la réponse de soins grâce
à une meilleure coordination
- des professionnels de la structure,
- des professionnels installés sur le territoire de la CCEMS,
- des professionnels exerçant sur le département ou sur la région qui pourraient
venir ponctuellement intervenir et ont, de fait, des missions qui se doivent d’être
en complémentarité avec celles de la maison de santé.
 Définir le type d'activités de ces soignants de première ligne que sont les médicaux
et paramédicaux du domicile (ces soins de santé primaire sont le premier niveau de
contact des personnes (de la communauté) avec le système de santé c’est à dire le
premier recours de la population du territoire en terme de soins et de santé).
 Faire appel, au delà de cette première réponse, à l'offre de soins secondaire
(spécialistes, centre hospitaliers, cliniques...) de la façon la plus rationnelle et la plus
fonctionnelle possible.
AVEC QUELS PROFESSIONNELS ?
>>L’équipe « de base »
La proposition des professionnels soignants intéressés indique la nécessité de définir le nombre
de praticiens pour la première année et l'objectif dans 5 ans soit à aujourd'hui :
Au 1 février 2009, certains professionnels, intervenants sur le territoire de la CCEMS, ont
confirmé leur souhait d’intégrer la maison de santé : 4 à 5 généralistes, 4 à 5 infirmières, 1 kiné, 1
podologue, 1 orthophoniste, 1 orthoptiste, 1 sage femme.
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
Ce qu'il faudra:
définir plus précisément le coût par praticien pour permettre à certain de se
décider à s’installer dans la maison de santé.
être plus précis dans la constitution de l’équipe de base dans la prochaine
étape de ce dossier concrétisant la faisabilité du projet.
>>Les autres acteurs de soins
D’autres professionnels vont s’installer ou proposer des consultations avancées à la maison de
santé.
Ce qu'il faudra:
Engager les démarches pour l’installation ou l’intervention de vacataires
dans la maison de santé des praticiens « manquant » sur le territoire: kiné,
dentiste, psychologue, cardiologue, ophtalmologues....
QUELLES ACTIVITES POUR LES SOIGNANTS ?
Les activités de « première ligne » se doivent d’être réfléchies dans une optique de coopération
et non pour imposer à une catégorie de soignants des tâches qu’une autre ne voudrait pas et lui
assignerait.
Ce qu'il faudra:
Envisager de possibles délégations de tâches qui favoriseraient une meilleure
répartition des rôles libérant les médecins pour des tâches plus complexes et/ou
de formation et de prévention entre les professionnels de la maison de santé.
>> Les activités d’une infirmière clinicienne :
Le décret de février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession
d'infirmier précise que celui-ci comporte :
- l'analyse, l'organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation,
- la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques,
- la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d'éducation à la
santé.
Des transferts de tâches sont déjà actés dans la loi et d’autres sont en expérimentation
(expériences autorisées par la Loi du 9 août 2004).
Ce qu'il faudra :
préciser les délégations que les professionnels soignants souhaitent mettre en
œuvre dans la maison de santé : primo-diagnostic, prise en charge de malades
chroniques, éducation thérapeutique, hygiène de vie, suivi de traitement, bilans
de santé, dépistage, adaptation des doses d’insuline, vaccination …etc
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
Réfléchir à l’accueil Infirmier au niveau de l'unité de soins pour optimiser la
qualité de l'écoute et de l'accueil spécifique des patients par exemple un début de
diagnostic au téléphone ou sur place (pour les « sans RV ») permettant :
- d’analyser les demandes : médicales, sociales, d’écoute, de lien,
d’information…,
- de « trier » et d’orienter aux mieux les demandes vers les ressources
existantes : la maison de santé, les libéraux du territoire, l’hôpital…,
- de faire une première réponse de 1er niveau,
- de faire quelque soins définis par le coordonnateur médical
Réfléchir cet accueil infirmier avec les institutions notamment la CPAM pour
le financement de ces interventions dans le cadre du FIQSV sur 3 années
renouvelables ...
Prévoir une coordination des soignants pour la lourde mission de suivi des
dossiers
Cet accueil infirmier pourrait, dans une optique de partenariat, être disponible pour des demandes
ponctuelles à l’accueil des services du Conseil Général si besoin (et dans l’optique que les
services du Conseil Général soient intégrés à la maison de santé).
>> Les activités d’un généraliste :
Au-delà et en complément des activités courantes des praticiens il apparaît nécessaire de
pérenniser des pratiques différentes ; pratique en gynécologie, planification familiale (IVG par
médicament), petite chirurgie, pédiatrie qui seront définies plus précisément dans la dernière
étape d'élaboration de ce projet
Ce qu'il faudra
Une concertation entre les praticiens qui travailleront dans ou avec la
maison de santé pour étudier la nécessité et la faisabilité de ces pratiques
possibles ainsi que leur répartition
>> Les activités des autres praticiens
(à définir en 2nd étape)
PERMANENCE ET CONTINUITE DES SOINS
La permanence des soins désigne la présence de soignants sur les horaires de fermeture des
cabinets médicaux (soirées et jours fériés). La permanence est organisée au niveau
départemental.
Concernant le territoire de la CCEMS, cette permanence :
- ne semble pas répondre aux besoins et demandes des habitants,
- ne permet pas une optimisation des ressources existantes : « le centre 15 est là pour
fournir l’hôpital et ils n’ont donc aucun intérêt à appeler le numéro de garde » d’après
certains praticiens,
- n’est pas efficace : « le numéro de téléphone de la garde est peu connu et il n’y a souvent
personne au bout du fil ».
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
La continuité des soins désigne tout ce qui sera mis en place pour garantir la continuité des
soins en toute circonstance : sous l’angle de la continuité informationnelle (dossier du patient,
disponibilité de la documentation,), sous l’angle de la continuité relationnelle patient/praticiens
et sous l’angle du plan d’intervention en coordination interne à l’établissement de santé, et entre
l’établissement et l’extérieur notamment avec les professionnels libéraux (l’accès en amont et la
sortie du patient en aval des établissements de santé).
Ce qu'il faudra :
Envisager à terme, et avec les services existants,l'optimisation des réponses de
permanences aux besoins spécifiques du territoire.
Etudier et mettre en oeuvre un accueil des « Petites urgences » répondant à une
permanence de prise en charge de premier recours (traumatisme, accident du travail,
blessure, entorse, fracture...) à la maison de santé. Un ou deux soignants (médecins et/
ou infirmiers) pourraient prévoir à tour de rôle ou de manière fixe, des disponibilités
pour accueillir ces « petites urgences » bien rémunérées. Des professionnels en dehors
de la maison de santé pourraient également participer à cet accueil.
Prévoir un renforcement de formation spécifique pour accueillir ce type de demandes.
Prévoir une organisation qui permette la continuité des soins en tenant compte des
temps de présence en consultation ou d'intervention, de formation, de participation à la
démarche commune de prévention et à l'éducation thérapeutique, des repos et des
congés...
DES PROTOCOLES DE SOINS DE SANTE DE QUALITE
Un des objectifs de cette maison de santé est d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients :
élaboration de protocoles de prise en charge des patients en demande de soin et mise en oeuvre de projet
de recherche.
Ce qu'il faudra :
Créer des groupes de travail sur la coopération entre soignants pour
Etablir des protocoles de soins de santé de qualité autour :
- de la délégation de tâches et du transfert de compétences, procédure prévue dans
le projet de loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoire »,
- de la prise en charge pluridisciplinaire des patients qui le nécessitent
- des échanges de pratiques
- des formations et pratiques pluri et trans disciplinaires
Démarrer ces recherches avant le démarrage de l'activité dans les lieux et les
poursuivre après le démarrage, dans le cadre de réunions mensuelles et de réunion
d'équipe au moins hebdomadaire pour la mise en place de ces protocoles.
Mettre en place le dossier médical partagé entre les professionnels de l’unité de
soins de santé primaire permettant notamment à un patient de voir un professionnel en
l’absence de son référent habituel (médecin, infirmière ou autres professionnels).
Définir les modalités de mise en place et d’utilisation du dossier médical commun
informatisé et consultable en réseau dès la prochaine et dernière étape d'élaboration
de ce projet.
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
UN LIEU DE FORMATION ET D’EVOLUTION DES PRATIQUES
PROFESSIONNELLES
La maison de santé peut être considérée comme un pôle universitaire en ce qui concerne
l'exercice au domicile d'autant que certains des praticiens engagés dans ce projet ont déjà une
fonction universitaire.
Elle peut également être terrain de stage et lieu de formation continue" sur site"
Ce qu'il faudra:
prévoir un intervenant et du temps libéré pour aider et suivre les stagiaires
ou internes,
assurer un partage des informations à travers des échanges de pratiques,
favoriser la participation à des actions de formation et d'évaluation de
pratiques.
UNE OFFRE ARTICULEE AVEC LES PROFESSIONNELS INSTALLES SUR LA
CCEMS
Des professionnels du territoire ne souhaitent pas s’installer dans la maison de santé mais
souhaiteraient participer à des activités de la structure. Par exemple, l’ADMR serait intéressée par
une collaboration possible de son service avec la maison de santé notamment pour la permanence
d’accueil.
Ce qu'il faudra:
Ouvrir aux professionnels extérieurs la participation à des protocoles de
prise en charge de pathologies chroniques, à des réseaux à des actions de
prévention.
Inviter les professionnels extérieurs à participer à la permanence d’accueil,
à la prise en charge des petites urgences.
Inclure, à leur demande, les professionnels de l'extérieur dans la
permanence médicalisée et/ou dans les remplacements pour congés (et
réciprocité?).
Négocier avec ces professionnels pour engager une collaboration étroite
entre la maison de santé et :
- le cabinet de radiologie et le laboratoire de biologie
- les spécialistes (cardiologue, ORL, gynécologue, pédiatre, psychiatre, et
psychologue notamment) par mise à disposition à titre gratuit de locaux de
consultation.
- les pharmaciens dont la proximité avec les usagers peut-être précieuse en
termes de suivi et d'évaluation de traitement, d'épidémiologie et leurs
officines utiles pour diffusion d'information
Partager avec eux le dossier médical s'il le souhaite pour assurer dans tous
les cas le suivi du patient,
Mettre à profit les nouvelles technologies de communication pour
permettre ces relations et l'articulation de l'offre de soins et santé.
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
UNE OFFRE ARTICULEE AVEC LES RESSOURCES
DEPARTEMENT ET DE LA REGION (HOPITAUX…)
SANITAIRES
DU
La maison de santé doit fonctionner en articulation (et complémentarité de réponses) avec les
structures sanitaires et sociales et médicosociales du territoire (hôpitaux, cliniques, SSIAD, centre
ADMR, CLIC…) :
Ce qu'il faudra :
S'inscrire dans une participation aux réseaux de soins départementaux et
régionaux (asthme, diabète, périnatalogie, antidouleur, soins palliatifs,
maladies orphelines...)
Ouvrir la mise en place de consultations spécialisées (cardiologue, ORL,
gynécologue, pédiatre, psychiatre et psychologue notamment) par mise à
disposition de locaux de consultation pour des professionnels du département
ou de la région.
QUELS SERVICES SPECIFIQUES POUR LA VALLEE D’EURE ?
QUELS LIENS, COMPLEMENTARITES ?
Les services spécifiques selon les lieux seront à définir plus précisément dans la prochaine et
dernière étape d'élaboration de ce projet.
Ce qu'il faudra :
Etre attentifs aux besoins et demandes spécifiques des praticiens et acteurs sur
ces lieux délocalisés de la maison de santé.
Faire participer les acteurs potentiels de ces lieux aux aménagements des
lieux.
SOINS DE SANTE PRIMAIRE ET DEVELOPPEMENT DU TERRITOIRE
Un des objectifs de la maison de santé est de faire venir de nouveaux praticiens sur le territoire,
différents contacts ont été pris pour ce faire :
-
participation du président du SIREHN-img (syndicat régional haut normand des internes
en médecine générale) au groupe de travail « soins de santé primaire ».
-
rencontre d’étudiants de l’association des étudiants en médecine de Rouen : ACEMR
(acemr.fr). Certains seraient intéressés pour différents partenariats : proposer des
animations pour les enfants dans la maison de santé, informer les étudiants sur le projet de
maison de santé…
-
un contact sans suite avec l’IFSI d’Evreux.
-
les contacts avec des universités dont ceux de 3 généralistes du territoire maîtres de
stage (c'est-à-dire qu’ils accueillent eux-mêmes des internes en stage),
-
participation de M. Révillon, directeur médical du pôle santé publique de l’URML à un1
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
des groupes de travail. Une mission de l’ARIM est de favoriser l’installation de jeunes
médecins dans les zones en ayant besoin.
Ce qu'il faudra :
Envisager des partenariats et conventions avec les écoles et universités afin de
« recruter » de nouveaux maîtres de stage.
Donner « envie », inciter à l'installation dans la maison de santé en pensant à des
dispositifs d'accueils attractifs :
- aménagement des lieux pour l’accueil et la formation professionnelle
universitaire ou non universitaire (infirmières, médecins, travailleurs sociaux)
- inscription de la maison de santé, tel qu'évoqué plus haut, comme un « pôle
universitaire » : démarche bénéfique pour la venue de nouveaux
professionnels car un pôle universitaire officialise l'accueil des étudiants en
médecine (mais aussi kiné, infirmière, sage femme si le tronc commun des
études de santé voit le jour dans les années à venir) lors de leur stage
d’internat ou d’externat.
- prévoir la possibilité d'un poste à mi-temps de "chef de clinique ambulatoire"
dans le cadre du développement de ces postes à pourvoir dans 2 ans en Haute
Normandie (le 1er étant à Neufchâtel) (donc une présence médicale
supplémentaire et en lien avec l'université et les jeunes professionnels).
- favoriser la mise en place de pratiques coopératives entre professionnels de
santé au sein de la maison pour contribuer à rompre leur isolement et à limiter
la charge de leurs contraintes (gardes et congés alternés),
- développer le travail à temps partiel ou aménagé (2 professionnels se
partagent une semaine de travail).
- être lieu de formation professionnelle continue sur le territoire (groupe de
pairs, groupe de formation multidisciplinaire …).
Mettre en place en 2009 une stratégie de communication pour « recruter de
nouveaux soignants » : presse spécialisée en soin, presse « politique », presse locale,
structures sanitaires, sociales, éducatives…
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
III - SANTE - SOCIAL
Une des finalités de cette structure est de mieux répondre aux problématiques complexes des
habitants (intrication sanitaire, sociale, éducative) à partir d’un projet commun entre les acteurs
du territoire et notamment les professionnels du social et du sanitaire.
Dans la mesure où la maison de santé de la CCEMS se défini comme un projet de santé de
territoire, son organisation va bien au-delà de la définition des maisons de santé donnée dans la
loi de 2008 : « Les maisons de santé assurent des activités de soins sans hébergement et peuvent
participer à des actions de santé publique ainsi qu'à des actions de prévention et d'éducation
pour la santé et à des actions sociales. Les maisons de santé sont constituées entre des
professionnels de santé. Elles peuvent associer des personnels médico-sociaux ».
Néanmoins comme on le constate cette définition implique d'ores et déjà la nécessité de
personnels médico-sociaux, même si cette définition semble faire d’une maison de santé un lieu
pour les soignants accueillant d’autres prestataires.
Le choix fait par la CCEMS et l'ensemble des acteurs concernés identifie bien un projet
d'une structure qui met à égalité tous les professionnels qu’ils soient soignants, sociaux ou
éducatifs. Le projet d’établissement se fait avec eux (tous) et non pour eux. Il implique de
considérer les professionnels sociaux et éducatifs comme des partenaires au même titre que
le spécialiste ou l’infirmier et de construire ensemble puis animer ensemble ce projet de
territoire.
Ce qu'il faudra:
Identifier avec précision et réfléchir à la manière dont l’ensemble de ces acteurs
vont travailler ensemble en terme de valeurs, de contenu, de méthode et pas de « mise
à disposition » de locaux.
La maison de santé est un lieu de soin mais c’est avant tout un lieu de vie et de
rencontre des acteurs locaux (professionnels, habitants, élus, associatifs…) autour des
questions de bien-être.
Veiller à garantir le développement du partenariat afin de :
- qualifier les professionnels du territoire sur une prise en charge globale des
questions de santé / bien-être,
- mieux orienter les habitants sur leurs questions de santé,
- favoriser la coordination et la cohérence des différentes interventions « santé » sur
le territoire.
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
QUELS PROFESSIONNELS ET STRUCTURES A LA MAISON DE SANTE ?
Le Conseil Général envisage de déplacer son service social et sa PMI à la maison de santé.
D’autres structures ou associations œuvrant pour la santé (croix bleue, alcool assistance, arrêt du
tabac, école du dos …) pourraient proposer des permanences dans les locaux de la Maison de
santé.
Ce qu'il faudra:
Elaborer ce volet social du projet avec les services du Conseil Général et les CCAS
des communes de la CCEMS.
Rencontrer les associations en matière de santé sur le territoire et leur proposer un
développement de leur activité sur la Maison de santé.
UNE AUTRE MANIERE DE TRAVAILLER ENSEMBLE
L'approche sociale des problèmes de santé est souvent considérée comme une "roue de secours"
par les acteurs soignants.
En contrepartie, les acteurs sociaux en charge de "réparer" les blessures sociales ne sont pas
forcément convaincus de l'intérêt de collaborer avec les acteurs chargés de réparer les blessures
physiques et psychiques... et quand ils le sont ils ne trouvent pas forcément de contacts avec ces
derniers.
Ce qu'il faudra:
Organiser des réunions de synthèse entre professionnels médico-socio-éducatifs
pour aborder et gérer des situations de familles, partager des informations, favoriser
les échanges interprofessionnels, à l’image des réunions pluriprofessionnelles existant
à l’hôpital avec tout le staff professionnel (médicaux, AS, psychologue…).
Réaliser en amont un travail de clarification sur les différents secrets
professionnels (des médecins, des travailleurs sociaux…) et de règles de
confidentialités.
Prévoir des temps de formation/information commun sur des thématiques de santé
et d’accompagnement social.
Créer au-delà des réunions interprofessionnelles (soignants / sociaux), d’autres outils
de liaison : fiches technique, mail,…
Travailler sur le principe de réunion de synthèse chez la personne/ le patient.
Favoriser les « soutiens » mutuels entre professionnels médico-socio. Par exemple,
l’accueil infirmier pourrait, dans une optique de partenariat, être disponible pour des
demandes ponctuelles à l’accueil des services du Conseil Général si besoin.
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
DES ACTIONS A DEVELOPPER AU SEIN DE LA MAISON DE SANTE
A l’image du projet de plateforme unique d’accueil à Pont-Audemer ou aux Andelys : organiser
une journée par mois où les partenaires œuvrant autour de la santé des personnes âgées seraient
présents sur la maison de santé pour « débroussailler » des situations de maintient à domicile
pour les personnes âgées, de sortie d’hospitalisation…
Ce qu'il faudra :
Développer un système de plateforme unique d'accueil et d'accompagnement des
personnes âgées et de leurs familles.
Réfléchir à la participation d’une coordinatrice qui facilite le maintien à domicile et la
vie quotidienne des personnes âgées, (à l’image du poste de Mme Coignan au CCAS
d’Aubevoye).
Favoriser la venue de la coordinatrice du CLIC sur la maison de santé.
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
IV - UN LIEU DE SANTE PUBLIQUE POUR LE TERRITOIRE,
PREVENTION, EDUCATION POUR LA SANTE,
IMPLICATION DES HABITANTS
Les élus locaux, de part leur proximité, leur connaissance du territoire et leur légitimité peuvent
contribuer à réduire les inégalités en santé et d’accès aux soins (capacité à mettre en œuvre une
démarche globale de développement territoriale reposant sur des actions solidaires). Ils ont la
capacité de mobiliser et de mettre en synergie les initiatives participant à l’amélioration des
situations et peuvent aussi faciliter l’adaptation des services en termes d’accès aux soins et aux
droits.
Elaborer un projet local de santé publique est un moyen pour répondre aux besoins de santé au
plus près des populations. Cela permet de définir des stratégies d’intervention concertées avec
les ressources de proximité visant deux finalités :
- Réduire les inégalités de santé.
- Améliorer l’accès à la santé et les pratiques de prévention des habitants.
La mise en place d’un projet local de santé publique consiste à élaborer avec l’ensemble des
acteurs locaux ayant chacun un objectif propre (les habitants les professionnels du champ
sanitaire, social, éducatif, culturel, les élus,…) un programme de santé publique dans lequel
seront développés des projets d’éducation pour la santé, de prévention, d’éducation
thérapeutique et d’accès aux soins, des démarches communautaires en santé en cohérence
avec les priorités de santé locales et régionales.
DEFINIR UN PROGRAMME ET DES PROJETS
Une des premières étapes d’élaboration d’un projet local de santé est l’élaboration d’un
diagnostic des problématiques de santé et des ressources du territoire. L’étude conduite l’année
dernière par l’Institut Renaudot pour répondre à la question de la pertinence d’une maison de
santé constitue les ¾ de ce diagnostic.
Cette étude a permis de commencer à créer du lien dans la diversité du territoire, à mobiliser
les acteurs sur la question de la santé et à construire un socle de connaissances communes et
d’attentes partagées prenant appui sur les réalités vécues par les habitants. Son but est également
de permettre de déterminer des priorités d’actions et de sortir d’une logique de cloisonnement.
Ce qu'il faudra :
Définir les axes de développement prioritaires en termes de santé : enjeux poursuivis,
ressources sanitaires et de prévention à développer ou à renforcer (projets, structures,
réseaux…),
Proposer des actions qui répondent aux besoins identifiés à partir des regards croisés
entre les professionnels, les habitants et les élus,
Engager ou renforcer une dynamique de travail en réseau.
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
Quatre idées de projets structurant ont été évoquées par les groupes de travail et pourraient aider
à engager une dynamique de territoire dés à présent autour des questions de santé.
Ce qu'il faudra :
Recenser les structures et intervenants potentiels du territoire sur les questions de
santé pour élaborer un guide des ressources santé/sociales du territoire,
Développer une même thématique santé sur plusieurs structures du territoire
afin de construire une culture et une méthodologie commune sur les questions de
santé. Deux thématiques possibles ont été proposées :
- la santé c’est le bien-être : comment garder ou comment développer son
capital santé ?
- l’accès à la santé, la médiation santé : comment parler santé, comment
favoriser l’accès à la santé ?
Installer une communication positive sur la future maison de promotion de la
santé : « la maison de promotion de la santé concerne tout le monde » !
Améliorer la communication sur le fonctionnement actuel des permanences de soins
et mieux définir ce qu’on appelle « urgence » afin de permettre aux habitants de
mieux utiliser les ressources du territoire
Proposer des formations communes professionnels et habitants pour les personnes qui
souhaitent développer des actions de santé publique.
COORDONNER LE RESEAU DE PROMOTION DE LA SANTE
C’est la coordination du de promotion de la santé qui aura pour mission d’aider les partenaires
à partir d’un diagnostic des besoins de santé du territoire et de l’analyse des ressources, à
identifier des projets de santé à mette en œuvre tant pour les usagers de la maison de santé que
pour les habitants de la CCEMS.
La maison de santé pourra mettre en place des actions d’éducation pour la santé ou aider les
partenaires du territoire à mettre en place ce genre d’actions.
Les partenaires reconnaissent que les habitants se déplacent peu pour participer à ce genre
d’actions. Ils insistent sur le fait que ces actions doivent partir de demandes d’habitants et non
uniquement de proposition de professionnels.
La maison de santé pourra être un lieu de réflexion commune entre professionnels médicaux et
sociaux pour repérer des thématiques santé à traiter sous forme d’action d’éducation pour la
santé, notamment lorsqu’il n’y a pas de demande exprimée par les habitants.
Quelques actions d’éducation à la santé sont mises en place ponctuellement par des structures
(PAIO, DDASS, Conseil Général, éducation nationale…) mais sans suivi et sans coordination
entre elles. Par ailleurs, les partenaires reconnaissent le peu de professionnels en capacité à
animer ce genre d’actions sur le territoire.
La mise en place d’une maison de santé apportera donc "un plus".
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
Ce qu'il faudra :
favoriser cette coordination et lisibilité entre les actions existantes,
« fournir » des compétences pour animer ces actions (interventions de soignants du
territoire ou interpellation de professionnels compétents en dehors du territoire :
CRES, pôle libéral de l’URML, maison du diabète…),
recenser les demandes des habitants en termes de thématiques à traiter ou favoriser
leurs expression et donc partir de demandes exprimées pour construire ces actions
d’éducation à la santé.
La maison de santé sera un lieu d’information et de documentation sur toute thématiques de santé
« point relais documentaire de proximité » ; elle aura une fonction d’information tant en
direction des professionnels que des habitants.
LES INTERVENANTS
Chacun des types d’acteurs intervenant sur la structure ou sur le territoire pourra être
amené à participer à ces actions.
Les modalités d’intervention seront à définir avec chaque type d’acteur.
Le groupe des soignants estime que la participation à des actions de prévention doit être une
mission de l’unité de soins de santé primaire selon les compétences, le souhait et la disponibilité
de chacun.
Une autre des possibilités sera d’embaucher une infirmière de prévention pour agir dans le cadre
de certaines maladies (diabète, hypertension, risque cardiaque, asthme, surpoids, cancer,
infections sexuellement transmissibles, contraception…etc) en développent l'éducation
thérapeutique.
...et l’intervention potentielle des partenaires du territoire et de la région :
L’URML, à travers le pôle libéral de santé publique peut mener des interventions sur des actions
de santé publique. Le CRES est également en capacité d’accompagner des équipes, de former des
acteurs, d’animer des actions. Enfin, ADISSA (Association Départementale d’Insertion Santé et
de Soins des Addictions) développe des formations sur le territoire.
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
... SYNTHESE DE LA PREMIERE ETAPE
La maison de Promotion de la Santé, bâtiment propriété de la CCEMS conformément à sa
décision de porter un projet de santé de territoire, mettra à la disposition de tous les acteurs
concernés, sous forme locative, les espaces nécessaires à la réalisation des objectifs définis dans
le projet partagé entre les 4 unités de soins et santé prévues.
La création de la maison de promotion de la santé de proximité a pour finalité à la fois de faciliter
l’accessibilité aux soins pour la population de la communauté d’agglomération, d’améliorer les
conditions d’exercice des professionnels de soins et de mettre en œuvre un projet territorial de
santé, dans ses dimensions sanitaires, médico-sociale et de promotion de la santé, projet auquel
les habitants sont très étroitement associés avec les collectivités locales, l’Etat et l’Assurance
Maladie.
La maison de la santé offre l’avantage d’un regroupement de services et de ressources ; elle doit
également faciliter une approche globale de la santé, permettre le développement des relations
entre professionnels, assurer la coordination des approches et des activités et la mise en œuvre
d’actions communes collaboratives. Elle contribue à apporter un changement important dans les
pratiques, qui concilient le respect des statuts de chacun des acteurs et la réponse aux demandes
individuelles avec les exigences d’un fonctionnement plus articulé et coordonné de démarches
collectives.
Il importe aussi de préserver une souplesse de fonctionnement ainsi que les libertés attachées aux
différents statuts des acteurs, intervenants et partenaires dans la diversité des missions qui leur
sont assignées. Il est donc nécessaire d'adopter des principes et des règles de fonctionnement et
de gouvernance, de fixer des modalités économiques et financières, afin de répondre aux finalités
et aux enjeux de la Maison de Santé qui n’est pas une simple juxtaposition de structures et
services. La maison de promotion de la santé de proximité combine en effet la vocation d’une
offre de soins de premier recours au sens de la Loi Hôpital-Patient-Santé-Territoire et d’un centre
de développement de la santé communautaire : lieu ressource pour la promotion de la santé,
l’élaboration et la coordination des actions d'un projet local de santé.
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
ETAPE 2 :
UN PROJET IMMOBILIER,
ORGANISATIONNEL ET JURIDIQUE
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
PREALABLES DE L’ETAPE 2 D’ELABORATION DU PROJET
Cette étape a été élaborée avec la collaboration principale de Monsieur Antoine de Tovar :
Consultant en stratégie, management de système et organisation de santé.
Les réserves manifestées par les acteurs potentiels de ce projet
La réalisation effective de ce projet appelle un regroupement de compétences qui implique
nécessairement un changement des habitudes et des pratiques.
Elle doit exprimer une vision prospective et moderne du service au public et à la personne à
travers le fonctionnement des services et des professionnels, dans un esprit de coopération et
d’échanges de savoirs et de savoir faire au profit de la personne soignée et de la population.
Cette démarche doit s'effectuer en lien permanent et participatif avec les demandes de soins, de
santé et d'accompagnement des habitants et en adéquation avec les besoins perçus par les
professionnels des champs sanitaire, social, culturel....
Dans cette perspective, le critère de proximité est relatif et s’efface devant les avantages d’une
coopération pluridisciplinaire, voire transdisciplinaire directe et quotidienne.
La relativisation de cette proximité se base sur la pratique des visites au domicile pour les
personnes qui ne sont pas en mesure de se déplacer pour accéder aux services de soins et sociaux;
pratique initiale qui doit se poursuivre aujourd'hui au-delà des mises à disposition de moyens
d'accès au lieu de soin.
Au point d'échéance de cette seconde étape (avril 2009) l’énoncé général des orientations du
projet emporte toujours l’adhésion des partenaires et acteurs potentiels concernés. Cependant la
réalisation pratique et opérationnelle du dispositif n’apparaît pas clairement et se trouverait
facilement en retrait par rapport aux objectifs annoncés, dans la mesure où les éléments à prendre
en compte pour intégrer le soin dans une vision plus globale de santé apparaissent dans
l'immédiat plus abstraits.
C'est semble-t-il le cas pour les professionnels du soin qui sont d’abord très attachés à une
meilleure appréhension des conditions pratiques et environnementales de leur exercice
professionnel ainsi qu'aux modalités et moyens de travailler ensemble, au sein de l’unité de santé
primaire.
Il faudra sans doute que le cadre de leur fonction et une meilleure lisibilité de leur disponibilité se
définissent mieux dans l'exercice quotidien pour qu'ils puissent mieux concevoir des missions
plus globales et transversales qui sont au cœur même de ce projet de santé publique sur le
territoire concerné.
Pour ceux qui ont confirmé leur intérêt pour la maison de la santé cette réalité n’est pas encore
très perceptible.
La vision du portage santé publique par la maison de santé doit ainsi se concrétiser dans
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
l'élaboration d'un processus d'organisation mobilisateur et garant d'une intégration qui permettra
de faire émerger un projet spécifique et pertinent pour tous, des programmes d’action clairement
identifiés et collectivement définis, sur des bases opérationnelles et financières compatibles avec
les contraintes collectives.
L'habitude des pratiques actuelles et la crainte de perte d’identité ou de reconnaissance semblent
pour les acteurs potentiels un frein à la réflexion sur une vision pleinement prospective.
De plus la préoccupation financière légitime des acteurs engendre une certaine inhibition pour
imaginer des dispositifs nouveaux, même si on sait d'ores et déjà que leur création peut relever
de financements particuliers ou être assurée dans le cadre de l’économie des cabinets libéraux ou
par redéploiement interne des services concernés.
Enfin, paradoxalement, la formalisation d’une organisation aurait exigé la transmission
d’informations plus précises et exhaustives de la part des partenaires, acteurs potentiels.
Or la coopération spontanée, ponctuelle, limitée aux impératifs d’une meilleure prise en charge
des situations sanitaires voire sociales, semble être un commun dénominateur dans l’expression
de la volonté collaborative des acteurs...
Dans ces conditions, l’élaboration des règles de fonctionnement du dispositif reste encore
abstraite et assez éloignée de la logique de réalisation du projet recherché et adopté par ses
porteurs.
Elle ne pourrait alors être conforme à la vision d’une entité nouvelle porteuse d’un projet
collectif de santé au service de l'attractivité et du bien-être des populations du territoire de la
CCEMS.
Il sera donc indispensable que cette vision d'accomplissement à terme du projet global de la
Maison de Santé se construise durant la période de construction du bâtiment qui accueillera ce
projet ou de façon empirique en même temps que la mise en place du dispositif de
fonctionnement.
Conditions de compréhension et d’acceptabilité du projet
Ces conditions sont :
- à l'évidence le respect des dispositifs déontologiques et des statuts juridiques des
partenaires, professionnels libéraux, services du conseil général, services sociaux
communaux …,
- la nature du dispositif futur : statut juridique et règles de fonctionnement concernant
la gestion des services communs et la démarche collective de santé communautaire à
laquelle participeront les professionnels, selon leur possibilité, les thèmes retenus
collectivement et l'obtention des financements spécifiques.
- la nécessité que ce dispositif s'établisse autour d' une articulation formelle entre les
différentes unités et la maison de la santé constituée par les partenaires.
- que l’infrastructure reste la propriété de la CCEMS qui met à disposition ou loue les
locaux aux partenaires opérationnels
Ces différentes considérations ont été indispensables au cours des travaux qui ont conduit cette
seconde et dernière étape de notre étude, car peu de participants à ces travaux avaient eu
connaissance du Projet et de la Charte adoptés par le COPIL fixant les droits et obligations au
sein de la Maison de la Santé.
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
LES BESOINS EN LOCAUX :
LA PREPARATION DU CONCOURS D’ARCHITECTE,
EVALUATION DE L’INVESTISSEMENT
I - UN GUIDE POUR LE CONCOURS D’ARCHITECTE
Le recueil des besoins en locaux prépare le travail de programmation et l’établissement du
cahier des charges de l’architecte ; il permet d’évaluer le coût final de l’investissement et la
répartition des contributions entre les financeurs ; il donne également les éléments de décision
relatifs aux loyers qui peuvent être demandés aux utilisateurs des locaux.
La Communauté de commune Eure-Madrie-Seine a l’intention de lancer un concours d’architecte
en vue de réaliser les nouveaux équipements, un site principal à Gaillon et un site de dimension
plus modeste à La Croix Saint Leufroy, l’ensemble constituant la maison de promotion de la
santé de proximité de la communauté de communes.
L’implantation de Gaillon complètera la plate forme de services déjà installés sur la commune
d’Aubevoye pour répondre aux besoins de proximité dans les domaines sanitaire et social. Ce
site est destiné à accueillir des services du Conseil général (Protection Maternelle et Infantile,
Service social), des services dépendant de communes (Centres communaux d’action sociale
d’Aubevoye et de Gaillon), des professionnels de santé libéraux et une unité de promotion de la
santé. Des locaux seront également à la disposition d’administrations partenaires externes pour y
assurer des permanences ou des actions spécifiques, Caisse d’Allocation Familiales, PAIO...
Le site de La Croix Saint Leufroy de dimension moindre est dédié aux professionnels de soin, et
participe aux actions de santé publique orientée plus spécialement sur la population
environnante.
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
Cette création vise à améliorer les conditions d’exercice répondant aux attentes actuelles des
professionnels du soin, en particulier des médecins, à faciliter l’accès aux soins et aux services
sociaux pour la population de la communauté de communes, à favoriser la participation active
des habitants et des usagers à la vie de la maison et aux activités collectives de prévention et de
promotion de la santé sur le territoire.
Elle doit être ainsi conçue pour répondre aussi bien à des critères de fonctionnement
professionnel qu’à la vocation d’animation sociale.
L’infrastructure devra dès lors respecter un certain nombre de principes :
- être facilement accessible, ouverte à tout public,
- favoriser dans son organisation spatiale et la conception de ses espaces, les liens, les
rencontres, les échanges interpersonnels et de groupe,
- être adapté aux exigences techniques des professionnels, dans la diversité de leurs modes
de fonctionnement, tout en permettant une utilisation partagée de certains locaux,
- être modulable et évolutive pour permettre une fréquentation en croissance et
l’augmentation de ses effectifs permanents (ce principe concerne davantage le site de
Gaillon).
Le nouvel équipement de Gaillon sera installé sur un terrain d’assiette d’une surface de 5000 m2,
l’infrastructure peut être réalisée de plein pied ou comporter un étage dans des conditions qui
préservent l’accès aux personnes en perte d’autonomie. La recherche d’une optimisation des
coûts de fonctionnement sera prise en compte dans le parti architectural.
II - LES BESOINS DES SERVICES
Le programme des besoins en locaux est déterminé à partir des propositions des services et des
professionnels.
SITE DE GAILLON
L’UNITE DE SANTE PRIMAIRE
L’unité de santé primai re regroupera les professionnels libéraux qui ont déjà manifesté leur
intention de s’installer dans les nouvelles installations et d’autres professionnels intéressés par
les perspectives offertes par cette création. L’effectif n’est pas encore totalement déterminé ainsi
que sa répartition entre les deux sites. Dans un premier temps, l’unité a été dimensionnée sur la
base de : 7 cabinets médicaux pour les médecins généralistes, 1 cabinet pour des consultants
spécialistes, psychologues…, 1 cabinet pour les infirmières, locaux pour 1 sage-femme, 1 kiné,
1 podologue, 1 ergothérapeute, une salle de soins en petites urgences, une cuisine diététique.
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
Conception des locaux de l’unité de santé primaire :
Les cabinets de consultation, à l’exception des disciplines nécessitant des surfaces ou des
aménagements particuliers, seront adaptés à une utilisation polyvalente afin d’en optimiser la
charge et d’éviter à la fois des carences et le sous-emploi des locaux lié au rythme d’installation
des professionnels. En principe cependant les médecins bénéficient d’un cabinet de consultation
individuel qui pourra éventuellement être partagé, en fonction des circonstances et du mode
d’exercice mixte, à la maison de la santé et à domicile notamment. Il est proposé de
dimensionner à 20m2 la surface des cabinets de consultations. Ceux-ci pourront être dotés de
mobiliers individuels, classeurs de dossiers, le passage du dossier papier en dossier numérisé et
l’archivage des dossiers papier dans des locaux communs limitant à terme la dimension du
mobilier fixe. Ils pourront recevoir des patients accompagnés ou en fauteuil. Toutes les salles de
consultation sont équipées de lavabo.
Les infirmières exerçant prioritairement à domicile pourront partager un cabinet à raison de 3 à
4 infirmiers par cabinet (25m2)
L’orthophoniste a besoin d’une salle de consultation (40m2) qui peut être partagée.
La sage- femme a besoin d’une salle de préparation pouvant accueillir 7 personnes (25m2) Cette
salle serait également à usage polyvalent. Ce local doit être situé à l’écart des flux de circulation
importants.
La kinésithérapeute utilise 2 salles, (20 + 20m2) et, sans pratiquer de rééducation nécessitant un
appareillage, a besoin de pouvoir faire déambuler les patients.
Le podologue utilise un ensemble constitué d’une salle de consultation (20m2) et d’un atelier
(10m2)
La salle de soins permet d’assurer la bobologie et la petite chirurgie traumatologique ne
nécessitant pas le recours à un anesthésiste (25m2).
L’inventaire des besoins en locaux techniques peut s’établir sur cette typologie. Le
dimensionnement global dépendra de l’effectif à venir. Cela implique une modularité et une
capacité d’extension, dans des conditions de réalisation technique qui n’interrompent pas
l’activité des équipes présentes.
SERVICES DU CONSEIL GENERAL : PMI -SERVICE SOCIAL
Ces services seront transférés dans les locaux nouveaux. Les besoins en surface sont
dimensionnés sur les nécessités fonctionnelles actuelles, augmentés de bureaux supplémentaires
à l’intention de nouveaux professionnels du Conseil Général.
Ne sont pas pris en compte dans l’état des besoins suivants les espaces communs (salles
d’attente, de réunion, de détentes..) :
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
L’état des besoins :
2 postes de secrétaire : 30m2
3 postes de travailleurs sociaux : 45 m2
2 postes d’infirmières PMI : 30m2
1 bureau de consultation PMI de 15m2
1 salle de pesée + déshabillage : 10 + 10 m2
2 bureau de permanence pour les partenaires extérieurs ou leurs propres travailleurs sociaux : 15
+ 15 m2 soit 30 m2
Eventuellement 3 bureaux de 15m2 soit 45m2 pour les nouveaux professionnels du Conseil
Général (mission Personnes âgées et handicapés, lutte contre les exclusions…)
CENTRES COMMUNAUX D’ACTION SOCIALE
Ces services ont pour vocation l’accueil et l’écoute des personnes qui rencontrent des difficultés
sociales et pour mission de faciliter l’ouverture des droits, de distribuer des aides financières et
alimentaires, d’engager des actions de prévention dans certaines situations à risque, de faire le
lien avec les professionnels susceptibles d’apporter une assistance adaptée et personnalisée à
chaque situation.
Les besoins en bureaux sont toutefois limités, un bureau pour chacun des CCAS présents dans
l’infrastructure, soit 20m2 +20m2.
LES SERVICES ET ACTIVITES COMMUNES
>> Unité de prévention et de santé communautaire :
Cette unité a pour mission de mettre en œuvre des projets visant le développement de la
promotion de la santé auprès de la population, projets établis en étroite relation avec les autres
unités de la maison sur la base des indicateurs et signalements recueillis sur l’état de santé de la
population ainsi que des demandes des habitants. L’unité a également une fonction de
coordination des acteurs de santé sur le territoire. Elle joue enfin un rôle d’animation et de
médiation auprès des usagers qui s’impliquent au sein de la maison de santé dans une démarche
d’information, de sensibilisation et d’accompagnement des formations assurées.
L’unité dispose de deux bureaux : 20 m2 + 15 m2 dont l’un est affecté au comité d’usager
>> Accueil général :
Cette fonction est un élément majeur de l’intégration de la maison de la santé dans la
communauté et de son attractivité. L’accueil comprend deux postes .Il a pour fonction
d’accueillir et d’orienter le public, d’apporter des informations sur la maison de santé, la nature
des services offerts mais également sur l’ensemble des ressources, établissements, services,
professionnels des champs sanitaire et social disponibles sur le territoire de la Communauté ou
du département. Ces postes sont également le point d’arrivée des lignes de téléphone, autres que
les lignes directes des services internes. L’environnement de l’accueil doit être conçu de façon
suffisamment vaste pour recevoir un public diversifié, patients, usagers, simples visiteurs.
L’aménagement des espaces, la conception des installations, le mobilier doivent être
particulièrement réfléchis, pour préserver l’ergonomie des postes de travail dans un contexte qui
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
peut être stressant pour les professionnels et afin de faciliter l’accueil, la réponse aux curiosités
du public (exemple d’une borne d’information) et la participation des usagers à la vie et aux
finalités de la maison de la santé.
Le bureau d’accueil lui-même est ouvert mais doit pouvoir préserver la confidentialité des
échanges avec les usagers. La surface du hall accueil aura une dimension de 60m2
Il comporte un espace où sera installé des présentoirs de documentation à la disposition de tous
pouvant constituer un espace convivial propice aux échanges spontanés sur la santé avec
éventuellement une animation professionnelle : espace lieu échange et information santé.
Le secrétariat de l’unité de soins primaires est intégré à l’accueil général et isolé de l’accueil
général pour certaines tâches. Le personnel du secrétariat, commun à l’accueil, est chargé de
prendre les rendez-vous, d’ouvrir et gérer les dossiers administratifs et de préparer le dossier
médical des patients. Le secrétariat est doté des équipements bureautiques nécessaires à cette
gestion. Toutefois, il n’effectue pas les recouvrements des honoraires et n’effectue pas de
manipulation d’argent.
Le secrétariat pourra bénéficier de locaux en retrait, bureaux pour effectuer les tâches
administratives (15m2) et local pour l’archivage des dossiers (30 m2) Le local d’archive sera à la
disposition de tous les services de la maison de promotion pour leurs propres besoins , en
particulier la PMI et le service social, les archives mortes de ces services étant transférés et
conservés dans les locaux de l’Administration dont ils dépendent.
Deux autres bureaux seront installés dans la même zone, destinés à l’administration et au
secrétariat chargé d’assurer les fonctions administratives et logistiques communes : achat,
comptabilité, ... : 20 m2 + 10 m2
>> Salle de réunion :
Conçue pour un usage polyvalent, la salle de réunion est à la disposition des services pour leur
propre besoin, mais également comme lieu de rencontre, de débat avec le public et lieu de
formation. De dimension suffisante pour accueillir 30 personnes (80 m2), elle sera modulable
selon un dispositif qui assure l’isolation phonique pour permettre une occupation simultanée par
deux groupes. Elle devra disposer d’un système de sécurité, sortie de secours distinct de l’entrée
centrale.
>> Salles d’attente :
Le flux simultané des patients auprès de l’unité de soins primaires (jusqu’à 30 personnes), des
usagers de la PMI, du Service Social et des CCAS (25 personnes), l’organisation des séances de
formation commandent une dimension et une répartition de trois espaces distincts qui préservent
l’intimité. La salle d’accueil de la PMI sera adaptée pour accueillir de petits enfants. Les surfaces
seront modulées.
>> Pièce de régie pour stocker du matériel de réunion, fournitures, rehausseur de
voiture de bébés…25 m2
>> Pièce pour agents d’entretien, lavabo, déshabillage, salle de stockage de
matériel : 15m2
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
SITE DE LA CROIX SAINT LEUFROY
Le site de La Croix est de dimension moindre. Il est conçu pour 3 bureaux de consultation de
médecine générale, un bureau de consultation qui peut être partagé entre les infirmières et des
vacations médicales ou de professionnels spécialisés, salle de réunion et de rencontre, salle
d’attente et de logistique.
Ce programme s’inscrit dans le projet global, les besoins en locaux dépendront aussi de la
répartition des activités et des professionnels entre les deux structures, de l’impact lié à l’usage
des technologies dites NTIC et d’une centralisation partielle du secrétariat sur le site principal.
Ces besoins sont évalués actuellement autour de 260 m2
Les professionnels de La croix Saint Leufroy actuellement dispersés ont cependant déclaré ne
pas percevoir actuellement la nécessité du regroupement, estimant que leurs relations et leurs
échanges professionnels s’établissent efficacement sur un mode de fonctionnement en réseau.
Une vision prospective de la démographie médicale et la prise en compte des exigences
constantes des jeunes médecins devraient inciter à ne pas abandonner le projet immobilier,
pour éviter le risque d’une désertification médicale à terme assez proche dans cette partie
du territoire.
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
III - EVALUATION DU COUT D’INVESTISSEMENT
– DETERMINATION DU MONTANT DES LOYERS
Le total des surfaces estimées représenterait le détail ci-dessous :
Vallée de Seine (Gaillon) : surface totale de 1300 m2 dont 900 m2 subventionnable à 80
% (soins et promotion de la santé) pour un coût total estimé à 2300000 euros dont
1800000 subventionnable.
Vallée d’Eure (La Croix Saint Leufroy) : surface totale de 320 m2 dont 260
subventionnable à 80 % (soins et promotion de la santé) pour un coût total estimé à
700000 euros dont 550000 subventionnable.
Les collectivités locales (Région et Conseil Général) ont prévu d’apporter leur concours à hauteur
de 80% du plafond subventionnable fixé à 2 300 000, soit 1 840 000 euros. Le solde de
l’investissement est supporté par la CCEMS, les frais financiers de l’emprunt étant remboursés
sous forme de loyer par les utilisateurs, pour une moyenne de 200 euros /mois pour une salle de
consultation, hors frais d’entretien courant. Les services du Conseil Général payeront également
un loyer correspondant au montant du loyer égal ou inférieur, soit 6120 euros par trimestre (hors
frais d’entretien courant).
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
LES SERVICES COMMUNS : FONCTIONS
ADMINISTRATIVES, LOGISTIQUES ET TECHNIQUES
Le regroupement des professionnels dans un site unique et les exigences d’une pratique
coordonnée donnent l’opportunité de créer des services communs répondant à la fois au souci de
mettre en œuvre de façon plus efficace les objectifs du projet de la maison de la santé et d’en
optimiser le fonctionnement. Dans une première phase de fonctionnement de la maison de la
santé, d’une dimension relativement modeste, la conception des services communs privilégie une
approche polyvalente des fonctions pour éviter des cloisonnements et spécialisations sources de
rigidités et de coûts incompatibles avec les exigences de rigueur économique partagées entre les
professionnels libéraux, les institutions et le promoteur.
Il est envisagé de mettre en commun l’accueil général, le secrétariat des professionnels libéraux,
un dossier de santé commun informatisé, la stérilisation et le ramassage des déchets, la gestion
courante.
Dans l’organigramme futur, les services communs seront placés sous l’autorité d’un
gestionnaire Celui-ci met en place, anime et gère les services communs, prévoit leur
adaptation technique et l’évolution des moyens et des compétences pour répondre aux
besoins de la maison de la santé et des divers utilisateurs ; il en répartit la charge sur ces
derniers.
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Rapport Final
I - LE BUREAU DE L’ACCUEIL GENERAL
LES MISSIONS DE L’ACCUEIL GENERAL
La fonction d’accueil constitue une valeur ajoutée importante de la maison de promotion de la
santé.
Principal point d’accès téléphonique et physique de la maison de la santé, l’accueil répond aux
besoins d’information et d’orientation des publics dans le domaine de la santé. L'accueil
contribue à l’amélioration de l’accessibilité des populations à la santé globale : aux soins et
permet une prise en charge globale coordonnée entre des professionnels aux compétences
sanitaires et sociales complémentaires.
Le bureau de l’accueil est un pôle d’information et d’orientation sur les ressources sanitaires et
sociales existantes, offertes au sein de la maison de la santé de proximité, au sein de la
communauté de commune et dans son environnement immédiat.
L’accueil a un caractère général ; il est relayé par les accueils plus spécialisés des Unités et
services de la maison de la santé : unité de la santé primaire, PMI- Service social et CCAS,
habilités à donner des informations répondant à une démarche de prise en charge personnalisée. Il
n’a pas qualité pour traiter les situations individuelles et les demandes exigeant un accès à des
informations couvertes par le secret médical et le secret opposable aux personnels soignants et
sociaux.
Toutefois, l’économie du dispositif appelle une organisation pratique en double filière, la filière
santé et la filière sociale. Cette dualité fonctionnelle commande une spécialisation de la
numérotation des appels téléphoniques, une présence simultanée de deux agents et la
spécialisation de leur fonction, chacun devant garder une compétence polyvalente et pouvoir
assurer l’un ou l’autre poste de pré-accueil.
Le principe d’un accueil commun a été toutefois largement débattu. Il implique que les
personnes en charge de la mission d’information et d’orientation aient la capacité d’apporter à la
diversité des publics une écoute spécifique et une réponse adaptée afin d'orienter les demandes
vers les bons interlocuteurs internes et vers les ressources médico-socio-éducatives du territoire.
Une telle conception du guichet unique appelle une réflexion des professionnels sur leurs propres
représentations et nécessite un séminaire de formation associant l’ensemble des partenaires
internes pour créer une culture commune.
Par ailleurs, il convient aussi d’étendre cette fonction d’accueil comme un élément important
d’un projet transversal concernant tous les acteurs et nourrissant la réflexion collective et les
attitudes individuelles en vue de favoriser le développement d’une démarche participative
incluant les habitants.
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
LES MOYENS DE L’ACCUEIL : UN APPUI DOCUMENTAIRE
Le bureau de l’accueil disposera d’une documentation facilement accessible, exhaustive sur les
ressources sanitaires et médico-sociales internes et externes à la maison de la santé et sur les
conditions administratives et financières d’accès et de prise en charge dans ces services,
documentation régulièrement mise à jour :
-
Base de données sur les services de la maison de la santé (activités- horaires), annuaire
des personnes qui y travaillent (permanents et non permanents) et leur planning
-
Annuaire des ressources sanitaires et sociales de la communauté de commune et du
département
L’accueil remet aux usagers les supports écrits fournis par les services, notamment les listes des
documents administratifs nécessaires lors d’un premier rendez-vous et demandés par les
professionnels et services de la maison de la santé ainsi que toute documentation générale ou
spécialisée de présentation de la maison, livret d’accueil, démarche de promotion de la santé…
L’espace d’accueil comporte également une documentation en éducation pour la santé et
prévention à la disposition de tous (professionnels et usagers).
La constitution de la base documentaire et sa mise à jour relèvent des fonctions de gestion
générale et commune de la maison de la santé, quelle qu’en soit la forme, direction, comité de
liaison… Cette fonction s’appuie sur un groupe de travail composé des responsables et
représentant des professionnels des unités de la maison de la santé, ainsi que des représentants
des usagers.
Le service de la communication de la CCEMS apportera ses conseils et son expertise pour la
conception, l’élaboration et la réalisation de cette documentation.
II - LE SECRETARIAT COMMUN
Le secrétariat commun constitue le secrétariat de la coordination globale de la maison de santé et
le secrétariat de l’unité de santé primaire principalement destiné aux médecins généralistes. Les
autres professionnels du soin ainsi que les autres unités, se chargent eux-mêmes de leurs
secrétariats au sein de ces services.
Le secrétariat effectue la prise des rendez-vous, assure la gestion des dossiers administratifs des
patients, la tenue des dossiers médicaux et leur archivage. La création d’un dossier médical
partagé informatique permettra aux médecins d’entrer directement les données et d’éditer
immédiatement tout document standardisé, réduisant ainsi à terme la charge du secrétariat. Celuici effectue les opérations de frappe.
Le secrétariat n’effectue pas l’encaissement pour les professionnels et n’intervient pas dans les
règlements des dossiers litigieux avec les organismes de protection sociale. Il oriente si
nécessaire les patients vers les services sociaux pour effectuer les démarches d’ouverture de
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Rapport Final
droits et faciliter le règlement administratif de leurs dossiers.
Le secrétariat participe au recueil des données entrant dans la base documentaire nécessaire à
l’observation de l’état de santé de la population de la communauté de communes et à
l’élaboration des programmes de santé publique : fonction veille sanitaire de la Maison de Santé.
La maison de la santé se dotera d’équipements et technologie modernes en bureautique,
téléphonie et réseau informatique pour faciliter le travail administratif, l’interopérabilité des
systèmes d’information, les communications et transmissions de documents, données et images,
dans le respect de la confidentialité et des conditions techniques imposées, notamment par les
instances ordinales.
III - DISPOSITIONS COMMUNES A L’ACCUEIL ET AU SECRETARIAT
Le bureau accueil et secrétariat est ouvert sur toute l’amplitude d’ouverture de la maison de la
santé de 8 heures à 20 heures, avec une interruption de 12 à 14 heures.
Cette position parait difficilement compatible avec le souci de faciliter l’accessibilité permanente
de certains publics et principalement les jeunes.
Le recrutement se fera sur la base d’un profil de poste garantissant la polyvalence des fonctions,
exigeant des capacités techniques (maîtrise des outils informatiques, téléphoniques, NTIC) et des
qualités de rigueur, d’adaptation, d’écoute et de pédagogie. La compétence en santé est cependant
privilégiée.
IV - LE DOSSIER MEDICAL ET DE SOINS
La mise en place réglementaire du dossier médical personnel (DMP), la protocolisation des
procédures de soins, l’adoption de solutions informatisées justifient une gestion centralisée d’un
dossier unique. Le principe d’un dossier commun partagé par tous les professionnels est retenu,
ce dossier comportant des clés d’accès selon les destinataires. L’accessibilité par les
correspondants externes sera explorée.
Il conviendra encore de déterminer la qualification du gestionnaire des dossiers.
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Rapport Final
V - FONCTIONS D’APPUI CENTRALISEES :
ACHAT – GESTION DE DISPOSITIFS SPECIALISES.
ACHAT ET PRESTATIONS COLLECTIVES
Le gestionnaire de la maison de la santé assure les achats et approvisionnements pour les services
et professionnels, sur la base d’un référentiel de produits/fournisseurs et selon une procédure
d’achat et de suivi définis avec les utilisateurs. Le respect du code des marchés publics opposable
à certains utilisateurs (Conseil Général) peut cependant influencer le choix des fournisseurs et les
procédures, qui seront retenus pour allier l’optimisation des prix et la simplicité des procédures
internes. Cette fonction d’achat porte sur :
-
Fournitures directes pour les professionnels, fournitures médicales et de soin, fournitures de
bureaux, collectes de déchets ainsi que les besoins en matériels que pourraient exprimer les
usagers pour leurs interventions.
-
Prestations collectives :
gestion, maintenance des installations et équipements, téléphonie, informatique. Dans
leur usage externe impliquant la maison de la santé, la plate forme, interconnectée à tout
autre réseau de professionnels et organisme (SAMU…), sera adaptée et conforme aux
recommandations de la Haute Autorité de la Santé (recommandation sur la télé
prescription et les bonnes pratiques de régulation téléphonique)
autres prestations, ménage, entretien courant, gardiennage…
DE LA CLASSOTHEQUE AU SYSTEME D’INFORMATION
Les besoins des institutionnels, PMI, service social … apparaissent plus importants et justifier
une organisation centralisée d’archives (chiffrage à effectuer), solution qui pourrait combiner
archivage sur place et transfert de dossiers (archives dites mortes) dans des locaux des
Administrations de rattachement.
Les dossiers papiers des patients suivis par les professionnels de santé de l’unité de soins
primaires, d’un volume réduit, sont conservés dans les cabinets ou dans un local proche sous la
responsabilité directe des professionnels.
La création de dossiers partagés informatisés appelle, en fonction des utilisateurs connectés, des
arbitrages collectifs sur les logiciels utilisés, la structuration et l’architecture des dossiers, les
modes et clés d’accès et leur communication. Les contraintes réglementaires touchant notamment
le Dossier Médical Partagé (DMP) et l’usage des feuilles de soins électroniques (FSE) seront
évidemment respectées. L’usage de programmes dédiés et spécialisés par les services du Conseil
Général introduit la question de l’opportunité d’installer des nœuds de connexion.
Ce sujet nécessite la création d’un groupe de conception et suivi qui définisse une charte de
fonctionnement et de bon usage du dossier informatique partagé et définisse un système
d’information répondant aux besoins de tous les utilisateurs. Une représentation des usagers doit
pouvoir y être associée.
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
APPROCHE DES FONCTIONNEMENTS
ET RELATIONS PARTENARIALES
L’implantation dans la maison de la santé des services actuels respecte les identités
institutionnelles et les pratiques professionnelles fondées sur les exigences des métiers. Elle
facilite les relations entre professionnels et améliore la prise en charge des demandes des usagers,
dans leur dimension souvent complémentaire ou liée, de nature sanitaire et sociale.
Elle offre aussi des opportunités de changements et de mutualisation de ressources.
Il va de soi également que l’exigence de cohérence et d’efficacité dans l’élaboration et la mise en
œuvre du projet, qui fait la spécificité de la maison de promotion de la santé de proximité, lieu
d’accueil, d’écoute, de médiation et de promotion de la santé communautaire, appelle une
organisation et une animation spécifiques et rend nécessaire l’établissement de règles de
fonctionnement adaptées et répondant à ces nouveaux enjeux, indépendamment de la charte à
laquelle sont signataires tous les acteurs de la maison de la santé.
Une telle mutation n’impose pas pour autant la bureaucratisation ou la hiérarchisation du
fonctionnement de l’institution, un formalisme trop contraignant ou l’alourdissement des
procédures internes. Celles-ci doivent tendre au contraire à l’amélioration des conditions de prise
en charge, dans un maillage sanitaire et médicosocial plus dense et mieux organisé des acteurs
internes et externes et à l’amélioration de l’efficience du système global évalué à partir
d’indicateurs de santé pertinents et de mesures d’impacts des actions collectives de santé
publique.
Il est dès lors utile de clarifier l’organisation générale du dispositif futur qui ne se superpose pas
avec le cadre structurel offert par la nouvelle infrastructure patrimoniale ; le dispositif futur
organique et fonctionnel concilie en effet le respect de l’identité de chacun des partenaires, la
création de services communs et les exigences d’un projet partenarial tourné autour de thèmes de
santé publiques et d’une démarche de promotion de la santé répondant aux finalités de la nouvelle
infrastructure, selon les orientations générales retenues par le COPIL.
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
L’organisation juridique de la maison de la promotion de la santé de proximité est
envisagée selon le schéma suivant :
unité
promotion
de la santé
comité
habitantsusagers
Habitants
Services
Partenaires
externes
communs
CCAS
PMI
Service social
Conseil général
Communes
Médecins,
Infirmiers, sagefemme, podologue
orthophoniste, kiné
Libéraux
L’infrastructure, propriété da la CCEMS accueille, met à disposition ou loue des locaux aux
unités professionnelles qui conservent leur autonomie dans l’exercice de leur mission
institutionnelle relevant des compétences du Conseil Général et des Communes. Les
professionnels libéraux ont également leur identité, sous une forme juridique qui leur appartient
de fixer (Association, Société Civile de Moyens..). Les usagers, habitants sont appelés également
à adopter une modalité de représentation incontestable.
La maison de promotion de la santé de proximité, en tant que telle, est constituée :
-
de l’unité de prévention et de santé communautaire (promotion de la santé), porteur du
projet coopératif de santé publique et de promotion de la santé dépassant les compétences
et le cadre strict des missions de chacune des unités. A cette unité peuvent participer de
façon formelle, permanente ou conjoncturelle, les partenaires externes : PAIO, Education
Nationale, Caisse d’Allocations Familiales, CRES Haute Normandie, URML,….
des services communs à l’ensemble des acteurs ou assurant des prestations au bénéfice
des acteurs internes : accueil, secrétariat, achat de fournitures, entretien, stérilisation.
La maison de promotion de la santé de proximité est surtout constituée par l’interactivité entre
les unités « soins de santé primaires », « sociales » et « prévention, santé communautaire »,
interactivité qui va bien au-delà de la mise en communs de lieux et de "services commun".
-
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
I - RAPPEL DES ELEMENTS FACTUELS DE FONCTIONNEMENT
DES UNITES ET PROFESSIONNELS
INSTALLES DANS LA NOUVELLE INFRASTRUCTURE
LES CONDITIONS ET RESPONSABILITES DE FONCTIONNEMENT
PROFESSIONNELS DE L’UNITE DE SOINS PRIMAIRES
DES
Les modes et exigences d’intégration dans la maison de la santé varient assez sensiblement en
fonction des métiers et de leur mode d’exercice. Les contraintes techniques et en espaces,
l’importance et la diversité des partenariats externes justifiés par l’activité médicale et de soins
varient également en fonction des pathologies et des besoins des patients.
>> Missions et fonctionnement des consultations médicales au regard du projet de
la maison de la santé
Les cabinets médicaux fonctionnent sur une amplitude de 8h-8h30 à 20h voir au-delà. Ils
remplissent ainsi déjà les obligations de continuité, thème qui pourra être abordé, dans le mode
de fonctionnement futur de l’unité de santé primaire, avec le souci d’un meilleur aménagement et
confort de travail des praticiens. Cette question est cependant très liée à l’importance de l’équipe
médicale présente, dépendante à terme de l’attractivité de la maison auprès des jeunes médecins.
Les visites à domicile représentent 10 % du temps.
Les consultations sont assurées sur rendez-vous à 95%.
Les médecins généralistes ont une file active comprise entre 1000 à 1500 patients ; ceux-ci sont
vus en moyenne 3 à 4 fois par an. Les pathologies les plus fréquentes sont l’infectiologie, le
diabète, les maladies cardio-vasculaires. Les généralistes ont également une activité importante
auprès des enfants et des femmes, en l’absence de pédiatre et de gynécologues. Ils sont
conventionnellement appelés à prendre en compte dans leur mission une dimension éducative et
de prévention.
Dès lors l’élargissement des fonctions sur une approche populationnelle peut être appréhendé
dans le cadre d’un aménagement futur des emplois du temps et des modes de rémunération des
activités qui concilie l’exercice médical au sein de l’unité de santé primaire et la participation
aux activités de l’unité de prévention et de promotion de la santé.
La question de la délégation des tâches s’inscrit dans un contexte impliquant les capacités de
conseil et les pouvoirs réglementaires de la Haute Autorité de Santé, elle ne peut relever d’une
stricte initiative locale et doit de toute façon s'expérimenter dans le cadre de projets présentés aux
institutions.
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Rapport Final
>> Missions et fonctionnement des autres acteurs du soin
Les infirmières fonctionnent sur un rythme de journée discontinue : exercice tôt le matin
(prélèvements) et reprise de fin d’après-midi après une coupure importante de mi-journée,
consacrée notamment entre 18h30- 19h à la permanence pour les piqures et pansements. Cette
activité, principalement au domicile des patients, peut se prêter à un travail à temps partiel. Les
infirmières ont une activité à domicile auprès de 20 à 40 patients par jour et par infirmière, la
fréquence est moindre en cabinet entre 1 à 10/jour. Cette activité est assurée 7/7 jours. Les soins
réguliers concernent principalement les diabétiques, les pansements d’ulcères et les soins aux
malades cancéreux.
L’activité de sage- femme en cabinet de ville est encore une pratique peu répandue ; l’évolution
des exigences légales (examen du 4ème mois de grossesse notamment) devrait contribuer à
augmenter une activité qui peut trouver un développement en dehors des maternités et en lien
avec elles.
La sage-femme intervient de 9h à 18h, ainsi que l’orthophoniste et le podologue dont 10% du
temps au domicile des patients.
Les kinésithérapeutes ont une activité marquée par un rythme de 20 patients/jour; le podologue
10 à 15/jour.
L’attraction est bien circonscrite au territoire de la CCEMS, à l’exception du centre de La Croix
St Leufroy.
>> Particularités de la clientèle : malades rencontrant des difficultés, sociales et de
communication
Les professionnels du soin disent rencontrer peu de difficultés avec les patients étrangers et
immigrés maîtrisant difficilement la langue française (africains anglophones ou pratiquant une
langue vernaculaire, asiatique …). Ces derniers se feraient facilement accompagner par un proche
qui fait office d’interprète.
A travers une approche empirique, il semble que les facteurs sociaux dans l’accès aux soins
interviennent surtout, selon les professionnels du soin, pour les personnes âgées, les personnes à
revenu encore modeste et ne disposant pas de mutuelle. Il a été constaté que les malades
demandaient plus souvent des différés d’encaissement de chèque ; l’application systématique du
tiers payant par les infirmières écarte toutefois cette pratique sauf pour ceux qui ne bénéficient
pas de mutuelle.
A noter que les observations des soignants ne permettent pas d’appréhender et de mesurer les
réels phénomènes de difficultés d'accès aux soins, signalés par ailleurs par les services sociaux.
Ces derniers insistent sur des difficultés d’accès liées à la maîtrise de la langue, la compréhension
du système administratif, le coût… On peut donc avancer que les relations et coordinations
facilitées à l'intérieur de la maison de santé seront une réponse favorable à la perception de ces
difficultés d'accès aux soins.
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Rapport Final
>> Autres activités
Outre les activités de soins, la maison de la santé devra être le siège d’une activité de recherche et
d’enseignement des soins de premiers recours et notamment de la médecine générale pour
renforcer ainsi son attractivité auprès d’une nouvelle génération de praticiens qui visent un cadre
et des modalités d’exercice plus collectifs. Cet objectif devra concerner également d’autres
professionnels de santé et sociaux.
Le maillage sanitaire est a priori fluide, sans situation de blocage entre les professionnels libéraux
et les hôpitaux correspondants (Vernon, Evreux, Louviers-Elbeuf), les plateaux techniques en
radiologie, et laboratoire. Les transports de malades en ambulance en revanche soulèvent de
grandes difficultés qui nécessitent très souvent l’appel au SAMU, ce qui contraste avec la bonne
réactivité des taxis.
Les adressages font l’objet de correspondances en retour, envoyées souvent avec un délai souvent
jugé trop long par les professionnels. Les adressages représentent 10 % du flux des patients.
Les tâches administratives, qui ne peuvent être déléguées lorsqu’elles comportent des
appréciations ou précision de type médical, apparaissent contraignantes pour les médecins et les
infirmières principalement.
L’organisation des rendez-vous en cabinet médical (prise de rendez-vous accueil, gestion de
dossier) appelle une présence constante.
LES CONDITIONS ET RESPONSABILITES DE FONCTIONNEMENT DE LA PMI ET
SERVICES SOCIAUX
La PMI et le Service Social ont le même régime d’ouverture, et d’accès au public ; accès
physique de 9-12h et 14-17h, à l’exception des lundi matin et vendredi matin ; accès
téléphonique sur cinq jours, de 8h30 à 12-30 et de 13h à 17h30. Il est actuellement impossible de
mesurer la fréquence de ce dernier mode d’accès aux services PMI et service social, les appels
étant dénombrés pour la totalité des services accueillis dans les mêmes locaux.
>> La PMI
La PMI répond aux besoins de deux cantons, superposables à la CCEMS soit environ 23000
habitants à l’exception de Courcelles qui relève pour l’agrément des assistantes maternelles de la
PMI de Vernon.
Les missions PMI sont remplies principalement sous la responsabilité des infirmières et
psychologue, en raison de la vacance du médecin.
Les difficultés sociales des bénéficiaires sont perçues principalement autour de la problématique
des familles à risque. Les familles handicapées par une insuffisante maîtrise de la langue
française bénéficient généralement d’un mouvement de solidarité familiale et amicale. Les
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
services sont très opposés à faire appel aux enfants pour faire office d’interprète auprès des
parents, ce qui tendrait à modifier les rapports internes à la famille et confère une place
excessive, injustifiée, aux enfants dommageable à l’intégration des parents. Malgré son coût
important le recours à un interprète professionnel, ou associatif devrait être la règle.
Les consultations médicales sont assurées en principe sur la base d’une consultation par
semaine ; les Consultations de PMI de planification familiale sont assurées, par voie de
convention, sous la responsabilité de l’hôpital de Vernon. Il est envisagé de remettre en cause ce
dispositif et de proposer des consultations de planning à la maison de santé.
Les bilans de santé sont effectués par les infirmières.
Les enfants sont orientés vers les médecins généralistes ; faute de médecin toutefois les besoins
sont mal identifiés.
Le dossier PMI : la PMI ouvre un dossier par enfant, conservé dans le service, à l’exception du
dossier médical conservé dans les bureaux du médecin PMI à Vernon.
De nombreuses fonctions sont informatisées ou en cours d’informatisation, sur la base de
progiciels spécifiques : dossier PMI.; dossiers ASE, les dossiers d’expulsion ; le RMI ; les frais
de déplacement ; Le CS habitat. Aucun interface n’est prévu avec la CAF.
Le dossier social et d’accompagnement social est peu informatisé.
>> Le Service Social
Le service social a des missions importantes qui recouvrent une grande diversité de relations et
modes d’intervention auprès du public : accueil et écoute ; évaluation du risque social ;
accompagnement éducatif, budgétaire… ; traitement ou orientation axés sur l’ouverture des droits
et les conseils ; substitution.
Il est un interface nécessaire avec l’Etat, le Conseil Général, les partenaires divers, dans le cadre
de procédures particulières : agrément des assistantes maternelles, adoption,… Ses fonctions sont
aussi ciblées sur des situations ou populations particulières (santé mentale des adolescents en lien
avec le CMP de Vernon ; personnes âgées…).
Le Service Social est au centre d’un réseau très dense intervenant dans des situations très
diversifiées, touchant tout public en situation de fragilité et personnes vulnérables selon des
modes variés : prévention, lutte contre les exclusions, médiation sociale, et à partir de service de
prestations : protection de l’enfance ; intervention dans les procédures d’expulsion, dans les
situations d’endettement…
Le service social a observé que seulement 50% des personnes vulnérables déclaraient avoir un
médecin traitant. La liaison du service social et des équipes de l’unité de santé primaire doit
contribuer à l’amélioration de l’accessibilité à la santé.
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Les Centres Communaux d’Action Sociale ont des missions axées sur des préoccupations ou des
demandes de proximité, sans pouvoir répondre aux sollicitations exigeant une expertise
complexe ou des moyens qui restent du ressort du service social.
La nature des prestations servies par les CCAS relève en partie d’arbitrages politiques
communaux.
L’accueil, l’écoute, l’orientation et l’accompagnement des publics, l’ouverture des droits, les
aides financières et alimentaires, l’évaluation des situations sociales, les actions de prévention
dans certaines situations à risque (canicule…), les actions à l’endroit des personnes âgées pour
favoriser leur maintien à domicile et l’articulation avec le CLIC, sont des missions communes.
En revanche, le CCAS de Gaillon a les capacités d’offrir un centre d’hébergement d’urgence,
remplissant les fonctions d’un CHRS sans en avoir le statut, au profit de familles, jeunes de
moins de 25 ans, jeunes femmes avec enfants et un foyer pour personnes âgées ; celui
d’Aubevoye un service d’une aide ménagère.
II -ELEMENTS DE REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT DES UNITES
PARTENAIRES ET UNITES DE LA MAISON DE LA SANTE
Les unités composant la maison de la santé et l’unité de promotion de la santé fonctionnent selon
des règles collectivement définies. Celles-ci comprennent :
- la charte de fonctionnement à laquelle les professionnels assurant une activité au centre
sont tenus d’adhérer,
- les règles traduisant les exigences et les contraintes techniques et juridiques des
professionnels et de leurs entités administratives de rattachement,
- les principes et les modalités du fonctionnement partenarial et collectif de la maison de la
santé.
Il est rappelé que la maison de promotion de la santé est une entité identifiée par ses missions,
ses fonctions et ses organes propres d’animation. Par souci de transparence, pour en faciliter le
fonctionnement et pour bien marquer sa vocation spécifique, il sera recommandé de la doter de
l’autonomie juridique.
Les règles de fonctionnement propres à chaque unité sont intégrées aux dispositions générales
réglant l’administration et le fonctionnement de la maison de promotion de la santé.
Elles sont approuvées par :
- l’Assemblée générale du Groupement dans le cas où la maison de promotion de la santé
est organisée sous la forme juridique d’un Groupement de Coopération Sociale et
Médico-Sociale,
- dans le cadre d’une autre structure ad hoc (comité de liaison, comité de pilotage ...) en
fonction de l'hypothèse où la maison de santé, non dotée de la personnalité morale, reste
donc une structure de la CCEMS.
Institut Renaudot
61
RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
FONCTIONNEMENT DE L’UNITE DE SANTE PRIMAIRE
TEMOIGNAGES
Le bonheur est-il dans la prairie ? Dr Arnaud Blessemaille – Besançon, 13 juin 2008
Cette unité regroupe les professionnels médecins et paramédicaux en exercice libéral. Les
professionnels sont locataires de leur cabinet de consultation mis à leur disposition par la
CCSMS.
Les professionnels s’organisent, sous leur propre responsabilité, dans le respect de leurs
déontologie et règles professionnelles, de la charte et des règles de fonctionnement de la maison
de la santé qui visent une pratique coordonnée et une prise en charge globale sanitaire et
médicosociale répondant aux besoins de la population de la communauté de commune EureMadrie-Seine.
Il est admis que l’unité de santé primaire, tout en respectant l’autonomie et la liberté de chaque
professionnel, ne pourrait fonctionner sans une coordination, à la fois interne et avec les autres
services offerts par la maison de la santé ; elle sera directement impliquée dans l’élaboration et la
mise en œuvre des programmes et des actions de santé publique.
Par ailleurs, la nature des disciplines, les recrutements, la répartition entre les deux sites doivent
être en concordance avec les missions et les projets de la maison de promotion de la santé. Ces
points feront l’objet de décisions des instances de la maison de la santé, auxquelles naturellement
les professionnels de l’unité de santé primaires sont associés.
Un coordinateur sera désigné par les professionnels libéraux. Celui-ci assure la coordination de
l’organisation et du fonctionnement de l’unité de santé primaire ; il établit avec les utilisateurs,
médecins, sage femme, paramédicaux le tableau des présences, il organise toute réunion interne à
l’unité de soins primaires nécessaire à la bonne qualité de la prise en charge des patients et à la
coordination des soins ; Il est le garant de la mise en place du dossier médical et de soins unique
informatisé et de sa bonne tenue ; il veille à la continuité de l’activité dans les conditions fixées
par la charte de fonctionnement interne.
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
Ce coordinateur fait le lien avec les autres unités et la coordination de la maison de promotion de
la santé. Il représente dans les instances internes techniques les utilisateurs de l’unité de santé
primaire. Il veille à la bonne transmission des données et informations de veille sanitaire
regroupées au sein de l’unité de promotion de la santé et à l’actualisation des informations utiles
au bureau d’accueil général de la maison de promotion de la santé.
Il favorise l’articulation des professionnels de l’unité de santé primaire avec les structures et
réseaux de santé de territoire destiné à assurer la continuité des prises en charge de soins.
Il fait le lien avec l’Université pour l’accueil des étudiants en médecine.
TEMOIGNAGE :
La Maison de Santé : pourquoi ce choix ? Témoignage d’une jeune médecin généraliste. Dr Clotilde
Ludwig. Colloque des maisons de santé Comtoises- Besançon -13 juin 2008
FONCTIONNEMENT DE L’UNITE SANTE SOCIAL
Celle-ci regroupe les services du Conseil général, PMI et service social et les CCAS d’Aubevoye
et de Gaillon. Leurs missions sociales, territorialement différentes et leur appartenance à des
collectivités distinctes leur permettent de maintenir a priori leur autonomie technique et
fonctionnelle. La vocation mixte, sanitaire et sociale de la PMI et une nécessaire articulation des
approches auprès des habitants impliquent cependant, d’une part une modalité d’animation
commune pour les services du Conseil général, actuellement autonomes et rattachés à des
hiérarchies distinctes et donc le choix d’un animateur entre les deux responsables de la PMI et du
service social. Il implique d’autre part la désignation d’un coordinateur de l’unité sociale qui
assure des missions semblables à celles du coordonnateur de l’unité de soins primaires :
coordination de l’organisation et du fonctionnement de l’unité, organisation de toute réunion
interne à l’unité, veiller à la continuité de l’activité, lien avec les autres unités et la coordination
de la maison de promotion de la santé, représentation dans les instances internes techniques les
utilisateurs de l’unité...
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
FONCTIONNEMENT DU COMITE DES USAGERS ET PARTICIPATION A LA
DEMARCHE DE L’UNITE DE PREVENTION ET SANTE COMMUNAUTAIRE
TEMOIGNAGES
"Nous sommes 5 mamans... nous nous réunissons régulièrement au carrefour de l'amitié avec l'animateur
qu'on appelle "Charlie" comme si nous étions des "drôles de dames"... Mais nos rencontres sont sérieuses,
Nous discutons de la vie... au fil du temps nos discussions se sont faites plus précises, au fur et à
mesure plus techniques dans un atelier "information et sensibilisation en matière de santé"... mais nous
voulions faire quelque chose seules ... notre démarche a pris la forme d'un "passeport santé" ... réalisé et
diffusé par nous dans les écoles et aux parents...." (quartier Burgault-Seclin-Nord)
La participation des habitants, dans le projet de maison de promotion de la santé, répond à une
exigence qui va au-delà d’un souci classique de développement d’une forme de démocratie
appliquée au domaine complexe de la santé, par opposition à la perception technocratique
souvent véhiculée du rôle et de la place des professionnels dans les modes de prise en charge de
la santé.
Cette participation des habitants redonne toute sa dimension au concept de santé qui inclut les
conduites et pratiques sociales, individuelles et collectives: elle n’est pas réduite à une position
d’observateur, de témoin ou d’évaluateur mais elle est inhérente, à côté d’une fonction
thérapeutique et clinique, au processus même de préservation ou correction de l’état de santé de
la personne en tenant compte de ses déterminants environnementaux et sociétaux ainsi que de sa
responsabilité et son implication directes . Elle doit s’exprimer de ce fait beaucoup plus sur le
registre co-acteur de la réalisation de laquelle elle participe plutôt que dans une forme
revendicatrice qui serait étrangère à l’objet de la participation des habitants, acteurs de santé.
Par nature, la participation des habitants est bénévole et doit être ainsi accompagnée dans une
organisation formalisée et techniquement soutenue. Une représentation des habitants au sein d’un
comité ad hoc permanent s’impose, accompagné du concours des professionnels et tout
particulièrement de la coordinatrice du réseau de promotion de la santé. Des actions peuvent être
entreprises, aux mêmes conditions d’engagement et d’évaluation et avec la même rigueur
méthodologique que les actions des professionnels, sur des thèmes de prévention et
d’amélioration des comportements à risque ou habitudes de vie.
>> L’unité de prévention et de santé communautaire : une démarche au bénéfice
de la collectivité et de groupes spécifiques
L’implication des collectivités et des habitants ainsi que la réunion de professionnels et services
couvrant des champs de compétence élargis dans les domaines santé/social, ouvrent la
perspective effective de promouvoir des objectifs visant à améliorer la santé de la population, à
faciliter l’accessibilité aux soins comme l’orientation dans le système de soins et le secteur
médico-social, sur le territoire de la communauté de commune.
Le volet social du projet de la Maison de la Santé apporte une contribution essentielle. pour
réaliser cette ambition qui rejoint les missions des structures de soins de premier recours définies
par la Loi HPST et les missions dévolues de façon générale à la médecine générale ainsi que les
Institut Renaudot
64
RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
problématiques de santé communautaire.
La promotion de la santé implique toutefois une mutation de l’approche classique individuelle, le
colloque singulier et la prise en charge individuelle, vers une démarche visant une collectivité
ou une population spécifique : personnes âgées, jeunes, personnes en difficultés et à risques… La
proximité des professionnels permet déjà, de façon courante, l’organisation régulière de rencontre
et staffs pour traiter de situations individuelles, objet d’un signalement particulier de services
sociaux ou des professionnels de l’unité de santé primaire et nécessitant une expertise et une prise
en charge conjointes.
>> Un management et une ingénierie de projet adaptés aux enjeux de la santé
La mission assignée de santé publique implique une organisation, des méthodes d’élaboration, de
mise en œuvre, de suivi et d’évaluation des programmes et actions engagés, sur des financements
spécifiques et répondant à des objectifs identifiés et mesurables. Ces programmes sont mis en
place en réponse à des appels à projet, dans le cadre du projet territorial de santé, ou sur
l’initiative de la maison de la santé
Le dispositif est animé par le responsable de l’unité de prévention et de santé communautaire. Il
s’appuie sur une connaissance actualisée de l’état de santé de la population et s’organise autour
de projets d’ampleur variable, par leur objet, la nature des objectifs recherchés, la diversité des
professionnels impliqués, les moyens mobilisés, la participation des habitants.
- Une base documentaire observatoire des besoins
L’Unité de prévention met en place une base documentaire, observatoire des états de santé de la
population de la communauté de communes et de ses déterminants sociaux. Cette base de veille
sanitaire du territoire concerné comprend des données tirées des dossiers médicaux, de soins
(traitement anonymisés des SNIR…) et des dossiers sociaux, des données et indicateurs émanant
de tout autre source, Observatoire régional de la santé, Caisse d’Allocations Familiales…
La base documentaire est destinée à actualiser le diagnostic de l’état de santé de la population de
la CCEMS, à évaluer le recours et l’accessibilité au système de santé, à identifier les actions
prioritaires à engager en prenant en compte les observations et attentes exprimées directement par
les usagers et habitants ou sous forme d’enquêtes.
Les services et professionnels de la maison de la santé participent à la conception et à la
constitution de la base documentaire, à l’analyse des données et informations recueillies pour
l’élaboration des programmes de santé.
- Un dispositif managérial adapté
L’unité est placée sous la responsabilité du responsable de l’unité de prévention et de santé
communautaire qui est, par ailleurs, coordinateur du réseau de promotion de la santé.
La responsable de l’unité a pour fonctions :
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
-
-
-
de favoriser la coordination des acteurs de santé du territoire autour de thématiques de
santé ;
d’assurer l’animation de l’unité de prévention et de santé communautaire, de piloter les
groupes de travail et de réflexion mis en place en fonction des situations et
problématiques de santé signalées par les partenaires,
d’élaborer les projets répondant aux diagnostics épidémiologiques et aux besoins
identifiés, et répondant aux appels à projets émanant des Institutions et Administrations de
la santé, en particulier l’Agence Régionale de Santé, d’en suivre l’exécution et d’en
évaluer l’impact et l’efficience.
de mettre en place et gérer la base documentaire de l’Unité.
Pour ce faire, il est recommandé de mettre en place un comité des programmes et de l’évaluation,
instance consultative à laquelle participeront les responsables des unités, des représentants des
professionnels, des partenaires externes et des habitants. Cette instance aurait une fonction de
conseil scientifique, sollicité avant la saisine des instances de décision de la maison de la santé,
et d’évaluation.
Les partenaires externes, qui assureront des permanences dans la maison de la santé, ont un rôle
majeur dans ce dispositif.
> Les Réseaux qui peuvent participer à la coordination pour certaines activités de soins,
d'information ou de formation (ex: le réseau diabète ...) voire même à terme déléguer ces
activités.
> Le CRES de Haute Normandie peut apporter son expertise, ses ressources documentaires, des
méthodes de formation et outils d’interventions en vue d’accompagner la formalisation des
projets qui entrent dans les missions et les objectifs du réseau local de santé sur le territoire.
> La présence de la PAIO offre les conditions d’une meilleure prise en compte des
problématiques de santé des jeunes, malgré la gêne et la difficulté de ceux-ci à admettre leur
problème de santé. Elle peut inciter les jeunes à utiliser leur carte de SS personnelle dès l'âge de
16 ans pour un accès spécifique et autonome à l'information et au soin notamment en matière de
sexualité.
Actuellement le point d’accroche pour la PAIO est surtout établi avec le centre Condorcet.
> L’Education nationale devrait développer dans le même esprit des liens avec les équipes de
l’Unité de soins primaires et surtout du projet de promotion santé en participant à la formalisation
de programmes autour de la santé en milieu scolaire.
> La CAF est un observateur très documenté des problèmes sociaux et sanitaires de la
population, liés en particulier à la précarité. Elle peut mettre à la disposition de la maison de la
santé, dans un cadre conventionnel, une base de données utiles aux réflexions prospectives et à
l’élaboration des programmes de santé adaptés aux problématiques des territoires.
> L’URML de son côté, sans être directement partenaire de la maison de la santé, sera à l’écoute
de l’évolution du projet et en favorisera le développement.
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
CREATION D’UNE STRUCTURE DE DIRECTION ET OU DE LIAISON
La coordination des actions, la bonne application des procédures, l’animation générale de la
structure, les responsabilités de gestion des services communs ne pourraient s’accommoder
d’un fonctionnement et de modes de régulation spontanés.
Les coordinateurs des unités doivent pouvoir disposer d’une structure formelle et décisionnelle
pour la gestion courante, la correcte mise en œuvre des projets, le bon fonctionnement des
interrelations et interfaces techniques, administratifs, logistiques entre les unités : comité de
liaison ou de coordination, conseil exécutif…. Cette structure doit être placée sous une autorité
fonctionnelle dotée d’une capacité d’arbitrage et ayant compétence directe sur les services
communs.
Le choix de cette fonction et la définition plus précise des compétences qui lui sont attribuées
dépendent de la forme juridique retenue pour la maison de la santé et de la nature des instances
qui seront mises en place pour sa gouvernance.
LA PROBLEMATIQUE DU FONCTIONNEMENT SUR DEUX SITES
Le projet de santé vise naturellement tout le territoire de la Communauté de Communes.
Toutefois l’existence de deux sites ou pôles, à Gaillon et à La Croix Saint Leufroy, tenant compte
des contextes géographiques, démographique et socio économiques de leur environnement urbain
et rural nécessite une réflexion sur des modalités d’une organisation coordonnée des activités de
soins et de santé publique.
Naturellement le site de La Croix participera de façon plus limitée au fonctionnement des
services de Gaillon, en particulier des services communs. Il peut être en revanche tout autant
concerné par l’organisation de l’accueil général qui doit inclure les dispositifs sanitaires et
sociaux de cette partie du territoire ainsi que par la démarche coordonnée de la responsable de
l’unité prévention et santé communautaire.
LA QUESTION DES CHARGES DE LA MAISON DE PROMOTION DE LA SANTE.
L’économie actuelle des cabinets libéraux mais également les bases budgétaires des services du
département et des communes intégrés dans la nouvelle infrastructure sont affectés par les
nouvelles organisations et dispositifs envisagés pour le fonctionnement au sein de la maison de
promotion de la santé et par les nouvelles activités créées par celle-ci.
L’impact de ces charges varie de façon très diverse en fonction de la nature des services mis en
place et selon les utilisateurs, la structure des coûts de leur cabinet (avec une charge mensuelle
moyenne évaluée à 1000 euros pour un cabinet médical) n’étant pas très homogène. La fourchette
des loyers est en particulier assez large en fonction des opportunités de mise à disposition de
locaux et de la nature des baux, les loyers étant de façon générale d’un coût assez sensiblement
supérieur au loyer prévu par la CCEMS. Pour les infirmières exerçant principalement à domicile,
la charge locative de bureaux pour un usage ponctuel, est réduite.
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
L’impact réel sera dans ces circonstances appréhendé de façon individuelle par chaque utilisateur,
en tenant compte de la nature des prestations qui sont assurées par les services communs et
facturées à leurs bénéficiaires.
Certaines fonctions, inhérentes au principe du projet sont communes ; elles constituent une
charge fixe partagée par tous les professionnels et service : accueil général et service
documentaire qui lui est rattaché, unité de prévention et de santé communautaire et observatoire
de veille sanitaire. Ces fonctions sont toutefois éligibles à des financements externes ou peuvent
être assurées partiellement par redéploiement, réduisant ainsi le coût final à la charge des
utilisateurs. Les restes à charge devront faire l’objet d’une répartition selon des clés et critères à
définir.
Fonction d’accueil général, de gestion du service documentaire qui lui est rattaché et de
secrétariat commun Le bureau, dans sa diversité fonctionnelle, étant une création ex nihilo,
nécessite création de poste et recrutement. Toutefois les services qui intégreront la maison de
santé et qui assurent déjà en partie ces fonctions seront incités à transférer les moyens
correspondant à la constitution de l’équipe nouvelle, en particulier sur la fonction d’accueil. Le
reste à charge devrait correspondre à une fraction de temps de ces personnels.
Le coût du secrétariat médical, évalué à un temps complet, est réparti sur la base de critères
simples (nombre de dossier, nombre de rendez-vous pris…). Cette charge nouvelle devrait être
compensée par la suppression de prestations externes ou frais directs engagés dans la gestion des
cabinets.
La charge de maintenance, d’entretien courant, ménage, chauffage et consommation de fluides
peut faire l’objet d’une répartition sur la base des surfaces utilisées directement, servant
également de clé de répartition pour les surfaces communes.
Les prestations directes servies par les services communs (fournitures de soins, fournitures de
bureau, traitement des déchets) donnent lieu à une facturation établie sur les prix réels des
marchés augmentés d’un forfait de gestion (3%). Toutefois, l’autonomie d’achat doit rester
compatible avec les règles des marchés publics imposées aux administrations. Sur la base des
prix comparatifs, les marchés publics pourraient profiter à l’ensemble des utilisateurs de la
maison de la santé.
Il convient également d’établir un budget de communication et du service de veille sanitaire.
Il apparaissait aux participants aux groupes réunis lors de cette seconde étape du projet que
l’économie des cabinets médicaux et de soins pourrait bénéficier d’une meilleure optimisation
dans un cadre mutualisé. Un travail complémentaire doit être effectué sur la base d’informations
plus précises pour déterminer les conditions plus précises du fonctionnement financier de chaque
cabinet et service, sachant par ailleurs que les modes de rémunération sont appelés à évoluer et à
se diversifier.
Par ailleurs, l’originalité de la structure et du projet, ses particularités de fonctionnement rendent
éligible la maison de la santé à des financements diversifiés. Ceux-ci peuvent porter sur des
éléments structurels et moyens de fonctionnement (informatisation, développement de nouvelles
technologies de communication…) ; ils peuvent faciliter une mobilisation de temps des médecins
Institut Renaudot
68
RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
autour de la coordination et les évolutions de la pratique médicale, ils seront sollicités en réponse
à des appels à projets pouvant concerner des évolutions de pratiques ou de statuts des acteurs. Les
financeurs et contributeurs peuvent être divers, Etat, URCAM, Fondations de France etc en
fonction de la nature des projets.
III - UNE AIDE AU CHOIX DE GOUVERNANCE
DE LA MAISON DE PROMOTION DE LA SANTE DE PROXIMITE
La maison de promotion de la santé de proximité a un caractère original. Elle réunit dans un
projet commun à la fois des professionnels de santé d’exercice libéral, des structures publiques et
des habitants. Elle porte l’ambition collective de favoriser l’émergence d’un nouveau modèle de
santé communautaire autour de projets prenant en considération, de façon effective, les
dimensions physiques, psychiques et sociales de la santé qui, à l’instar de l’OMS ont été
rappelées par la nouvelle Loi HPST1. Ce projet s’inscrit ainsi dans une dynamique
d’intercommunalité et dans une vision de politique territoriale de santé soutenue par les élus de la
Communauté de Communes. La question de la santé de la population est retenue comme entrant
dans les compétences de la communauté de communes, condition de son engagement financier.
L’installation dans un même lieu ne signifie toutefois nullement une fusion de services ou
l’uniformisation des règles et modes de fonctionnement, dans une organisation unique. Le projet
est respectueux des identités qui composent la maison de la santé et de leurs contraintes
techniques, juridiques et professionnelles.
Deux éléments donnent par ailleurs toutes leurs dimensions aux missions de la maison de la
santé :
- la volonté d'un accueil et d'une écoute spécifique de la demande des usagers et des
habitants, comme de leur information et de leur formation sur les questions de santé,
- la création, au sein de la nouvelle infrastructure, d’une unité de prévention et de santé
communautaire qui a pour mission de faciliter la coordination des acteurs sur le territoire
pour le développement d’actions de prévention et d’ éducation à la santé dans le cadre du
projet territorial de santé, dont est chargée la coordinatrice du réseau de promotion de la
santé.
Ce projet ne se confond pas non plus avec le projet patrimonial et d’investissement. La nouvelle
structure est adaptée, dans sa conception et sa dimension aux finalités et nécessités de
fonctionnement des utilisateurs. La Communauté de communes, maître d’ouvrage et propriétaire
met à disposition ou à bail les locaux aux divers occupants et à la maison de la santé qui en
assurera l’entretien.
1
Loi Hôpital Patient Santé et Territoire, dite « Loi Bachelot »
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
Le concept de la maison de la santé se définit ainsi par ses fonctionnalités doubles :
- en tant que promoteur d’une démarche collaborative de santé publique à laquelle sont
associés les acteurs internes (les usagers/habitants étant considérés parmi ces acteurs),
partenaires permanents dans le cadre d’une charte de fonctionnement, et les acteurs externes
impliqués dans la réalisation des finalités de l’institution
- en qualité de gestionnaire de services mis en commun, pour tous les services dans l’objectif
de répondre à une mission d’information et d’orientation des habitants (bureau d’accueil) , à
l’intention de tout ou partie des utilisateurs pour des raisons matérielles et de recherche
d’économie (secrétariat, achat, stérilisation…).
CHOIX D’UN SUPPORT JURIDIQUE AU PROJET DE LA MAISON DE PROMOTION
DE LA SANTE DE PROXIMITE.
La maison de promotion de la santé requière une coopération stable sur la base d’un objet bien
identifié et spécialisé et nécessite un regroupement et une mise en commun de compétences et
moyens d’origines diverses. Elle fera appel à des sources de financement diversifiées et ciblées
en rapport avec ses missions.
La coopération entre des collectivités et d’autres personnes morales autour d’un projet sanitaire
et social peut se réaliser selon des modalités juridiques diverses. On peut donc examiner des
solutions, sous la forme conventionnelle simple, ou associative ou dans le cadre d’une structure
juridique plus adaptée, groupement d’intérêt public et groupement de coopération social et
médicosociale.
Sont exclues dans l’analyse synthétisée du tableau suivant, les modalités juridiques qui
nécessitent la participation d’une personne morale non prévue dans le projet : groupement de
coopération sanitaire impliquant la participation d’un établissement de santé, ou destinées à
regrouper des personnes morales autour d’un projet commercial et immatriculées au registre du
commerce, Groupement d’intérêt économique… Dans le contexte de ce projet, la formule
associative doit être écartée, les responsables des Collectivités locales, membres de l’Association,
devenant comptables de fait.
La solution retenue devra concilier les exigences liées à la qualité publique et privée de ses
membres avec des critères de simplicité et d’efficacité opérationnelles.
Convention
Nature juridique
Constitution
Contrat entre la
collectivité locale,
personne
morale
porteur du projet
Objet
Institut Renaudot
REGIME JURIDIQUE
Association
Personne morale de droit
privé
Contrat d’association ;
statuts
Est l’activité pour laquelle
elle a été créée, dans un but
autre que le partage de
bénéfices.
70
GIP
GCSMS
public
Convention constitutive
approuvée
Mettre en œuvre et gérer
ensemble, soit entre des
personnes morales de droit
public, soit entre
une ou
plusieurs d’entre elles et une
ou plusieurs personnes de
public (ou privé)
Convention constitutive*
approuvée
Activités précisées par la
convention :
1-Exercer ensemble **
Des actions se rapportant
aux champs social et
médico-social,
aux
RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
droit privé, pendant une durée
déterminée, des actions sur des
projets communs, dont santé et
politique sociale
Fonctionnement
A.G + CA
Les personnes morales de
droit public ont la majorité
Le CA élit le président et le
directeur.
Le directeur
assure sous
l’autorité
du
CA
le
fonctionnement du GIP
Système
financier
et comptable
Nouvelle Réglementation
comptable
contrôles
Responsabilité
des membres
Responsabilité
de l’organisme
Statut du
personnel
Personnel de la
CCEMS, mis à
disposition ou détaché
à la CCEMS
Régime fiscal
Institut Renaudot
Commissaire aux comptes
Pouvoirs
publics :cf
financements
publics,
nature
de
l’activité
inspection du ministère de
l’Intérieur
Responsabilité civile des
membres
envers
l’association ou envers d’
autres sociétaires, ou tiers
Responsabilité pénale
Responsable des infractions
commises
par
ses
représentants
Salariés de droit privé
Mises à disposition
Non assujetties à la TVA
pour
activité
non
71
-Gestion privée : pas de
directeur, pas de comptable
public, application du PCG
-Gestion publique :
règles de droit public:
comptabilité et gestion :
ordonnateur ;
comptable
public ;
cadre
budgétaire
spécifique
Commissaire
du
gouvernement
Contrôle interne du comptable
public
Contrôle du juge des comptes
domaines de l’accessibilité
aux droits sociaux, aux
domaines de la santé
2-Créer et gérer des
services communs
3-Actions concourant à
l’amélioration
de
l’évaluation
4- Actions de formation
auprès des personnels du
GC
Durée
déterminée
ou
indéterminée
AG
+ administrateur
nommé pour 3ans
Parmi
les
membres,
prépare et exécute les
décisions de l’Assemblée
générale ;
il
représente
le
groupement dans tous les
actes de la vie civile et en
justice. Le mandat est
exercé gratuitement.
+
éventuellement
un
directeur
Gestion publique
Pas de commissaire du
Gouvernement
Pas de contrôle a posteriori
des actes
Responsabilité conjointe mais
non solidaire,à proportion des
droits statutaires
Voies d’exécution de droit
commun non ouvertes, sauf
mandatement d’office
Mis à disposition ou détachés ;
recrutement
soumis
à
approbation
Recrutement direct, contrat
de droit public
Mises à disposition
Non assujetties à la TVA sauf
pour certaines opérations
Non assujetties à la TVA
sauf prestations pour non
RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
économique
Idem
pour
professionnelle
taxe
Taxe
professionnelle
si
exercice à titre habituel d’une
activité non salariée.
Taxe sur les salaires
membres (+ de 50% de la
recette totale)
Taxe sur les salaires
*Adoptée par les organes délibérants des membres, la convention précise les modalités
d’organisation et d’administration, les conditions de mise à disposition des moyens de toute
sorte et de recours aux personnels des adhérents, l’existence ou non d’un capital social, la nature
et le montant des apports en numéraire ou en nature, ou les participations des membres, les
modalités de dissolution, de liquidation et de dévolution des biens. (cf Art. 312-194-7)
La convention constitutive précise les droits et obligations des membres, notamment le nombre
de voix à l’Assemblée générale détenues proportionnellement à leurs apports respectifs ou
participation à la couverture des charges d’exploitation ou les dettes du groupement qui sont
déterminées en proportion de ces mêmes apports ou participations respectifs.
** Etablissements publics et privés à but lucratif ou non lucratif, personnes morales publiques ou
privées gestionnaires d’établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux ou de santé, à
but lucratif ou non lucratif, de même que des professionnels des secteurs sociaux, médicosociaux et sanitaires (professionnels libéraux associés par convention).
L’adoption d’un régime juridique de convention a l’apparence de la simplicité.
Les droits et obligations sont clairement définis entre le porteur juridique du projet et chacun de
ses partenaires. Les conventions peuvent faire référence à une charte commune et comporter les
éléments principaux du fonctionnement des unités composant la structure et de leurs articulations.
La forme conventionnelle ne peut cependant traduire l’originalité d’une identité nouvelle qui
s’incarne dans un projet transversal et commun. Elle laisse par ailleurs à l’Institution support :
la Communauté de Communes, toutes les responsabilités juridiques et financières ainsi que
la responsabilité de la Direction et de la gouvernance quotidienne de la maison de la santé
qui reste, malgré les aménagements conventionnels, un service de la Collectivité locale.
La création d’une structure juridique de type GCSMS, au fonctionnement souple corrige ces
inconvénients. Elle peut être le support de la Maison de Promotion de la Santé de proximité,
dans la définition stricte qui lui a été donnée, excluant les champs d’activité relevant des
missions techniques ou réglementaires des administrations, collectivités ou professionnels
membres de la structure juridique. La formule du Groupement de coopération sociale et médicosociale introduite par la Loi du 11 février 2005 et le décret du 6 avril 2006 apporte de ce point de
vue une solution adaptée.
Le GCSMS apporte une autonomie de gouvernance : Assemblée générale et administrateur, dans
le cadre d’une convention constitutive entre tous les partenaires, qui précise le champ de ses
compétences et ses modalités opérationnelles de fonctionnement, offrent une garantie de
transparence et une grande facilité de gestion. Il lui revient de prendre toute décision
d’orientation, de constitution et de développement des unités sur la base des projets présentés par
les unités et le mandat de développement adopté en AG.
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Rapport Final
PRECONISATION D’UN PROGRAMME D’ACTIONS
PREPARATOIRE A L’OUVERTURE
Toute la période qui court entre l’approbation d’un projet et sa réalisation pourrait être perçue
comme une mise en parenthèse (voire même un abandon !) du projet, source d’interrogations
parfois même sur sa réalité d'autant qu’il n’y aura pas, dans ce cas d’une construction nouvelle,
de manifestation visible de réalisation avant quelques mois.
En plus de l’ouverture du concours d’architecte qui devrait être proche, il est donc recommandé
de planifier et d’engager des travaux, actions préparatoires dans des domaines différents.
DES ORIENTATIONS D’ACTIONS
1- Elaborer d’actions de communication :
-
information rapide des élus et de la population sur le projet
-
information régulière auprès du grand public (rubrique régulière dans les organes de
presse locaux
-
information plus large sur le caractère novateur du projet, type « carnet de campagne »,
émission de France Inter… ou à tout le moins interpellation d'un organe de presse et/ou
d'un journaliste spécialisé qui rendrait compte de l'existence, l'évolution et la mise en
œuvre des objectif de ce projet s'inscrivant dans une évolution générale de notre système
de santé.
2 – Structuration des unités composant la Maison de la Santé
Constitution juridique et fonctionnelle :
- de l’unité de santé primaire,
- du comité des usagers : remobilisation des habitants (formation, informations et exercices
Institut Renaudot
73
RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
-
en ateliers.) souhaitant s’impliquer,
désignation des coordonnateurs de chaque unité,
désignation d’un coordonnateur général de la maison de santé.
3 – Elaboration d’un projet d’accueil de la structure
-
Recherche documentaire sur les ressources internes et externes afin de constituer le
répertoire des ressources santé sociales du territoire
Constitution d’un annuaire
Travail sur les pratiques de l’accueil
Formation spécifique à l'accueil et à l'écoute.
Organisation de séminaires communs : services-usagers (2ème année)
Ce travail autour de l’accueil introduit une démarche fructueuse de coopération, rencontre entre
professionnels d’origines très diversifiées.
4- Recherche de financement, fondations, mécénat… pour différents projets touchant la
maison de santé
5- Réflexion sur l’élaboration du dossier partagé
La mise en place d’un dossier partagé demandera beaucoup de temps, de rencontre, de
concertation, de négociation… entre les différents partenaires.
Un groupe de travail doit donc se mettre en place : dossier de soins, dossier social… vers un
dossier commun ? (des exemples existent qui peuvent aider dans cette recherche)
6- Analyse de cas sur la problématique de l’accès aux soins
L’accès aux soins est une problématique complexe car touchant à différents déterminants de la
santé : accessibilité géographique, économique, culturelle…
Un groupe de travail sur cette problématique pourrait se mettre en place afin de commencer un
travail partenarial entre les acteurs du soin et du social permettant de simuler ce type
d'intervention en prise en charge de "personnes en situation complexe" dans le cadre de la maison
de santé.
Les services sociaux ont notamment évoqué le cas de nombreuses personnes en difficultés
sociales et n’ayant pas de médecin traitant. Une enquête des CCAS et du service social du
Conseil Général pourrait se faire pour comptabiliser le nombre des patients n’ayant pas de
médecin traitant. Ce premier travail serait suivi de temps de réflexion pluriprofessionnel visant à
construire une méthodologie de prise en charge de ses situations complexes (sur des cas identifiés
précis).
Institut Renaudot
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
7- Visite d’une maison de santé
De nombreux professionnels, tant sanitaire que sociaux, ainsi que des usagers impliqués dans les
groupes de travail ont demandé l’organisation d’une visite d’une maison de santé.
Cette visite serait l’opportunité notamment de « rassurer » certains soignants encore hésitants, de
voir des formes de collaboration entre professionnels médicaux et sociaux, ou encore de donner
des idées sur la place des usagers dans ce type de structure.
De la même façon des contacts et rencontres de travail pourraient être réalisés entre des groupes
d'usagers engagés dans une démarche de participation/implication sur d'autres territoires et des
usagers du territoire de la CCEMS prêts à s'impliquer dans la maison de Santé.
8 - Premiers travaux sur l'informatisation de la Maison de santé
Constitution et première recherche du groupe d'élaboration et de suivi de la mise en œuvre du
dossier partagé et du système d'informatisation de la Maison de santé.
DES INSTANCES DE SUIVI DU PROJET
Ce projet devra être accompagné par plusieurs instances qui en garantiront la pérennisation et le
respect des enjeux et objectifs décrits dans ce présent rapport et validés par le comité de pilotage :
-
Des groupes de travail spécifiques concernant des projets divers : dossier partagé du
patient, accueil général à la maison de santé…
Ces groupes se réuniront en fonction des avancées des projets et associeront des
partenaires liés à la thématique du projet : médicaux, sociaux, habitants, élus,
institutions…
-
Un groupe technique qui se réunira tous les 3 mois pour suivre les avancées des groupes
de travail, du bâtit, du projet global… Ce groupe associera les responsables des
partenaires internes du projet.
-
Un comité de pilotage qui se réunira 1 fois par an avec pour mission de suivre l’avancée
globale du projet et d’être garant du respect des éléments du rapport final. La composition
du comité de pilotage actuel semblerait pertinent pour ce travail.
Institut Renaudot
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Rapport Final
ANNEXES
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
LISTE DES PERSONNES AYANT PARTICIPE AUX GROUPES DE TRAVAIL EN
ETAPE 1 :
GROUPE DE TRAVAIL 1 : MOBILISATION ET IMPLICATION DES HABITANTS
STRUCTURES
NOM
MISSIONS
vice président de la CCEMS petite enfance et jeunesse
CCEMS
M. Ermont
maire de Fontaine Heudebourg et Conseiller Général
Mme Chaid Souad
Responsable du pôle famille
Centre social Condorcet
M.Saboya Stéphane
Responsable du pôle vie des quartiers
Animatrice du relais Parents-enfants Assistantes
Petite enfance
Anne Emanuelle Pailhès
maternelles
Halte garderie
Mme Stella
Responsable de la halte garderie
LOCAL : Office Communal
d’Animation et de Loisirs : CLSH Gille Royer
Directeur
+ atelier famille
Conseil Général
Mme Karine Langlois,
travailleur social
Croix Rouge Française
M Marquais
bénévole, moniteur
La Croix d’or (alcool assistance)
M. Bodereau Michel
Président
M Patrick Aubry
secrétaire
CCAS Gaillon
Mme GREC Janine
Bénévole
Président Foot de la Vallée d'Eure, Animateur sportif
Association sportive
M Rolland
ou adhérent, élu de Fontaine Heudebourg
GROUPE DE TRAVAIL 2 : DEFINITION DU PROJET DE SOINS DE SANTE PRIMAIRE
FONCTION
NOM
M.Fainsilber Pierre
médecins généralistes
M Van Eslande Jean
M, Christophe Marc
Infirmière à La Croix
Mme Davoust
Infirmière de l’ADMR, Centre de soin infirmier
Mme Le Bris Sylvie , Directrice ADMR Gaillon
Kiné
Mme Christophe Caroline
Mme Soligny
Pharmacien
M.Perier
Intervenante Médico-sociale
Mme Claudie COMELLO
habitant volontaire
Mme Deregnaucourt Monique
Ordre des infirmiers
Mme Hesnart Nadine
Etudiants en médecine
M Julien Secret
élu de la CCEMS
Mme Meulien
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Rapport Final
GROUPE DE TRAVAIL 3 : DEFINITION D'UN PROJET DE PROMOTION DE LA SANTE
STRUCTURES
NOM
TITRE
CCEMS
Mme Salaün
élue
Conseil Général
Mme Houtekier
travailleur social
CAF
Assistante sociale de l’éducation
nationale
Comité Régional d'éducation pour la
santé CRES
College Aubevoye
Mme Souad CHAÏB
M, Bouillon
Mme Martin Fouchault
Mme Charvet Nicole
représentée par Mlle Rogron Hélène
Carole Baeza
Marion Boucher Lebras
Mme Sophie
Directeur du centre social
Chef de projet
Collège Gaillon
Lycée Malraux
Mme Coste-beau
Mme Fina
Infirmière scolaire
Habitant
M, Henri colin
Habitant
Pole santé public de l'URML
M, Didier Noël
M, Martin Revillon
CCAS d'Aubevoye
DRASS
ou
DDASS
CPAM
Mme Coinon Janine
Mme Alix
ou
Mme Sereness
M Boyer
coordinatrice
chargée de mission santé publique
PAIO à Vernon
M Roujolle
représenté par Mme Fournier
Mme Bouiller
Mme Miremont
Mme Richet Dominique
Directeur
Conseillère en insertion professionnelle
responsable du service
CRAM
PMI
Institut Renaudot
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stagiaire
Directrice
Directrice adjointe du CRES
Directeur médical
Directeur adjoint
Infirmière
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Rapport Final
LISTE DES PERSONNES AYANT PARTICIPE AUX GROUPES DE TRAVAIL EN
ETAPE 2 :
GROUPE DES PROFESSIONNELS DU SOIN DE SANTE PRIMAIRE
Médecins généralistes
Sage-femme
Infirmières
Kiné
Podologue
Orthophoniste
:
M. Bohu
P. Fainsilber
M Hardy est excusée et représentée
M.Lassalle
Mme C. Charpentier
F.Davoust
C.Fruit
V.Legrain
V.Moreau
V.Reiniche
C Cousin excusé et représenté
C. Christophe
C.Nguyen Than
Mme Camus excusée et représentée
Gaillon
Gaillon
Gaillon
Gaillon
Louviers
La Croix Saint Leufroy
Gaillon
Gaillon
Gaillon
Gaillon
Gaillon
Gaillon
GROUPE CONSEIL GENERAL ET - CCAS D’AUBEVOYE ET DE GAILLON
Conseil Général UTAS
PMI
Service social
CCAS
M. Delbreil
Mme BAL
Mme Biernacki
Mme Gonzales
Mme Coinon
Mme Le Biez
:
Directeur
Adjointe au médecin PMI - Vernon
responsable service social - Vernon
responsable CCAS Gaillon
CCAS Aubevoye
adjointe CCAS Aubevoye
GROUPE TRANSVERSAL DES RESPONSABLES DES SERVICES INTEGRES DANS LA MAISON DE LA
SANTE
CCEMS
Médecin généraliste
CCAS
Mr Reicher
Mme Meulien
M. Traisnel
Dr Fainsilber
Mme Coinon
Mme Demeillers
Mme Le Biez
Mme Chaïb
Président de la CCEMS
Elue CCEMS
Aubevoye
Gaillon
Aubevoye
GROUPE TRANSVERSAL DES RESPONSABLES DES SERVICES INTEGRES ET DES PARTENAIRES
EXTERIEURS :
CCEMS
Conseil Général
CCAS d’Aubevoye
CCAS de Gaillon
CCAS Aubevoye
CRES Haute Normandie
Infirmière
Médecin généraliste
URML
Espace Condorcet
PAIO
Institut Renaudot
M. Ermont, M.Traisnel
M.Delbreuil
Mme Le Biez
Mmes Demeillers, Mme Gonzalez
Mme Coinon, M Chauvin
Mme Lecoeuche
Mme Davoust
Dr Fainsilber
Dr Revillion
M.Bouillon ; Mme Chaib
M. Roujolle ; Mme Fournier
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RF CCEMS Avril 2009
Rapport Final
LISTE DES PERSONNES AYANT PARTICIPE COMITE DE PILOTAGE :
Madame
ALIX Jésahelle
Chargée de Mission de Santé Publique - DRASS
Monsieur
Bouillon
Directeur du centre social Condorcet
Monsieur
Cadou Alain
Directeur de la DDASS de l’Eure
Madame
Chaid Souad
Espace Condorcet Centre Social
Madame
Davoust Françoise
Infirmière
Monsieur
Delbreil Luc
Responsable UTAS de Vernon
Monsieur
De Tovar
Monsieur
Ermont
Monsieur
Fainsilber Pierre
Consultant
vice président de la CCEMS, maire de Fontaine
Heudebourg et Conseiller Général
Praticien médical
Madame
Fontaine Monique
CG 27 Médecin chargé de la santé publique
Monsieur
Huet Pierre
Maire La Croix St Leufroy
Madame,
Isenmann
Madame
Langlois Gaëlle
URCAM
Consultante-formatrice, coordinatrice
méthodologique à l’ITRenaudot
Maire de Gaillon
Monsieur
Le Dilavrec
Monsieur
Manfredi Patrick
Madame
Meulien Catherine
Monsieur
Perez Victor
Monsieur
Perrimon
Monsieur
Recher Jean-Luc
Madame
Sagot Josette
Vice-Président de la CCEMS
Adjointe au maire de St Pierre de Bailleul, 1ère vice
présidente CCEMS
Directeur Général de la CPAM de l’Eure
Praticien médical
Président de la CCEMS, Conseiller Général et
Maire de Aubevoye
Secrétaire générale de l’Institut Renaudot
Madame
Salaün
Elue CCEMS
Monsieur
Traisnel Mathieu
Directeur général des services
Institut Renaudot
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accompagnement a l`elaboration du projet : "maison de promotion

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