Autorisation pour l`application de gel lubrifiant en

AUTORISATION ÉCRITE DU PARENT POUR L’ADMINISTRATION DE MÉDICAMENTS
Nom de l’enfant :___________________________________________________________________________
Selon le RSGEE, aucun médicament ne peut être administré à un enfant sans l’autorisation écrite du parent et
d’un membre du Collège des médecins du Québec. Cependant, si le parent fournit une autorisation écrite, il
est permis d’utiliser les produits suivants : gouttes nasales salines, solutions orales d’hydratation, crème pour le
siège à base d’oxyde de zinc, calamine, crème solaire, crème hydratante et baume à lèvres. Le parent n’est pas
tenu de consentir à l’administration de ces médicaments. Toutefois s’il ne signe pas ce formulaire, ces produits ne
pourront être administrés à son enfant. Il peut limiter la période de validation de l’autorisation en inscrivant une durée
d’application à la rubrique prévue à cette fin.
AUTORISATION POUR L’ADMINISTRATION de gel lubrifiant
en format à usage unique pour la prise de température
J’autorise_______________________________________________________________________________
(Nom de la responsable du service de garde)
à administrer de gel lubrifiant en format à usage unique pour la prise de température à mon enfant, sous la marque
commerciale suivante :
_______________________________________________________________________________________
Durée de validité de l’autorisation :____________________________________________________________
Signature du parent :________________________________ Date :__________________________________
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