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UNIVERSITE DE MAROUA
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INSTITUT DES MINES ET DES INDUSTRIES PETROLIERES
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FICHE D’INSCRIPTION AU CONCOURS D’ENTREE EN 1
ère
er
ANNEE DU 1 CYCLE
REGISTRATION FORM FOR THE COMPETITIVE EXAMINATION FOR THE ENTRANCE IN THE FIRST YEAR OF THE 1st CYCLE
(Toute information fausse entraînera l’élimination immédiate du candidat)
(Any false information will lead to immediate disqualification of the candidate)
Session
Session
Jour
Mois
Centre du concours
Examination centre
Année
Spécialité sollicitée
Speciality desired
Option
Filière
(Centres de concours : Bamenda, Douala, Yaoundé, Buea, Ngaoundéré, Kousseri, Dschang et Maroua)
Admission :
Titre
Title
Sur concours/ On competition
Sur étude de dossier/On study of file
DIPLOME D’ENTREE/ ENTRANCE CERTIFICATE
Série
Année d’obtention
Option
Year of obtention
ETAT CIVIL DU CANDIDAT/CIVIL STATUS OF THE CANDIDATE
NOMS (En majuscules)/SURNAMES (In capital lettres)
PRENOMS (En majuscules)/FIRST NAMES (In capital lettres)
Date de naissance/Date of Birth
Jour/Day Mois/Month Année/year
Lieu de naissance/Place of Birth
Région d’origine/Region of origin
Situation Familiale/Marital status
Genre/Gender :
Garçon/Male
Fille/Female
Numéro de la carte nationale d’identité
National identity card number
Langue choisie / Chosen language :
Français/French
Date de délivrance
Date of issue
Anglais/English
Adresse et numéro de téléphone du candidat/Address of the Candidate and phone number____________________________
____________________________________________________________________________________________________
CURSUS DU CANDIDAT AU SECONDAIRE
SECONDARY SCHOOL RECORD OF THE CANDIDATE
Année académique
Academic year
Etablissement fréquenté
School attended
Classes
Classes
Diplômes obtenus (ou préparés)
Certificate obtained
Titre/Title
Résultats/Results
Nombre d’années passées au Secondaire / Number of years spent in secondary school ___________________
Signature du candidat/Signature of the candidate
Fait à __________________Le _______________20_______
Comment remplir la fiche d’inscription/How to fill this registration form
Session
Session
Jour Mois
Centre de Concours
Examination centre
Spécialité sollicitée
Speciality desired
Filière
Option
Année
2 9 1 0 1 4
D O U A L A
M I
C
C A R
Centre d’examen : Bamenda, Douala, Yaoundé, Buea, N’Gaoundéré, Kousseri, Dschang ou Maroua
Admission :
Sur concours/ On competition
Spécialités :
Sur étude de dossier/On study of file
X
1. Mines et Carrières (MIC) : option Mines (MIN) et option Carrière (CAR)
2. Exploration Pétrolière et Gazière (EPG) : option Geology (GEO), option Geophysics (GPH) et option
Drilling (DRL)
3. Raffinage et Pétrochimie (RPC) : option Raffinage (RAF) et option Pétrochimie (PCM)
4. Sécurité Industrielle, Qualité et Environnement (SQE) : option Sécurité Industrielle (SCI) ; option
Qualité (QAL) et option Environnement (ENV)
5. Economie et Gestion de Pétrole et de Gaz (EGP) : option Economie de Pétrole et de Gaz
(EPG) et option Gestion de Pétrole et de Gaz (GPG).
DIPLOME D’ENTREE/ ENTRANCE CERTIFICATE
Série
Année d’obtention
Option
Year of obtention
Titre
Title
B A C C
D
2 0 1 4
ETAT CIVIL DU CANDIDAT/CIVIL STATUS OF THE CANDIDATE
NOMS (En majuscules)/SURNAMES (In capital lettres)
B I
Z O L I
PRENOMS (En majuscules)/FIRST NAMES (In capital lettres)
J E A N
E D G A R D
Date de naissance/Date of Birth
Jour/Day Mois/Month Année/year
2 5
0 5
Lieu de naissance/Place of Birth
1 9 9 5
B A F O U
Région d’origine/Region of origin
Situation Familiale/Marital status
O U E S T
Genre/Gender :
Garçon/Male
C E L I B A T A I
Fille/Female
X
Numéro de la carte nationale d’identité
National identity card number
1 1 3 6 3 6
R E
Date de délivrance
Date of issue
9 8 6
Langue choisie / Chosen language :
Français/French
X
0 7
1 1
2
0 1 1
Anglais/English
Adresse et numéro de téléphone du candidat/Address of the Candidate and phone number___Bizoli Jean Edgard BP 113
Bafoussam____Tél. 98 58 55 22_____________________
CURSUS SECONDAIRE DU CANDIDAT
SECONDARY SCHOOL RECORD OF THE CANDIDATE
Années académiques
Academic years
2013-2014
2012-2013
2011-2012
2010-2011
2009-2010
2008-2009
2007-2008
Etablissements fréquentés
Collège Saint-Benoît
Collège Jacques de Bernon
Lycée Classique de Garoua
Collège Jacques de Bernon
Collège Jacques de Bernon
Collège Jacques de Bernon
Collège Jacques de Bernon
Classes
Classes
Tle D
1ère D
2nde C
3ème
4ème
5ème
6ème
Diplômes obtenus (ou préparés)/Certificates
Titre/Title
Résultats/Results
Baccalauréat D
Admis
Probatoire D
Admis
Admis
BEPC
Admis
Admis
Admis
Admis
Nombre d’années au secondaire__07__
Fait à _Douala__le __02_/10/ 2014_______
NB : Le reçu de paiement de 20.000 Frs doit être scanné et envoyé par E-mail à : [email protected]
Informations utiles : 77 53 97 46