La démarche consistant à adopter les systèmes statiques

La démarche consistant à adopter les systèmes statiques-une
évaluation menée sur trois ans
Jane James
Contexte
Le choix des équipements destinés à prévenir les risques d’escarres est complexe et n’est pas sans poser de
problèmes. En dépit des recommandations récentes émises par l’Institut National pour la Gouvernance
Clinique concernant les équipements destinés à soulager les escarres (NICE, 2003), il existe encore peu
d’éléments en faveur d’un équipement individualisé.
Il y a trois ans, dans un Hôpital Général de Soins Intensifs, il n’était pas facile de mettre en place une
coordination et une prise en charge efficace de la prévention des lésions des escarres. Cela était dû au fait que
l’achat des équipements se faisait au niveau de chaque service et les décisions étaient fondées sur des
préférences financières et individuelles. Les équipements n’étaient pas standardisés et restaient à l’échelle du
service sans aucune rationalisation de leur utilisation, souvent stockés dans des salles de bain ou sous des
patients qui étaient mobiles et autonomes. L’entretien des équipements se faisait au coup par coup et
conduisait souvent à des défaillances du matériel aux moments où il était le plus demandé. Par conséquent les
coûts de location ne cessaient d’augmenter dépassant les 200 000 £ par an et le taux de prévalence était égal à
30%. Ces éléments ont incité les décisionnaires à coordonner et à rationaliser la gestion des équipements
destinés à soulager les escarres.
Pour répondre à cet état de fait, un groupe de projet constitué de représentants des cliniciens, de la direction,
des responsables des achats et des finances a été constitué en vue de définir les exigences de l’hôpital en
matière de ressources par une évaluation des besoins en équipements dans la pratique clinique. Un pré-requis a
consisté à définir un programme de soins dans le cadre des contraintes des dépenses courantes. Le groupe de
projet a décidé d’opter pour une orientation vers les systèmes statiques (Thomas, 2002).
La démarche consistant à adopter des systèmes statiques
Le principe fondamental de l’adoption de systèmes statiques est de fournir un environnement dans lequel les
escarres ne se développent pas et où l’état des escarres existantes s’améliore. Cependant, les conditions
n’étaient pas toujours réunies pour que le patient bénéficie de soins infirmiers sur un matelas approprié à ses
besoins. Il a été suggéré (Maylor, 2001) que le problème de la formation des escarres pouvait potentiellement
être résolu grâce à l’octroi d’un équipement approprié réduisant la pression pour les sujets à risque.
L’adoption des systèmes statiques, qui apporte une certaine simplicité dans le choix des équipements, contribue
à une optimisation de leur usage. Tous les patients bénéficieront de soins infirmiers sur un matelas (MSS
Softform) de mousse standardisé redistribuant la pression, à l’exception des sujets dont l’évaluation réalisée à
l’aide d’un outil d’évaluation des risques et l’avis médical révélaient qu’ils présentaient un risque élevé de
développer des escarres.
Ces patients seront soignés sur des matelas alternants soulageant la pression (Pegasus Cairwave). Il avait été
admis que les surfaces soulageant la pression 1 (si nécessaire) devaient être utilisées 24h sur 24, et une part
importante de la démarche consistait à attribuer des coussins appropriés aux patients quel que soit leur niveau
de risque de développer des escarres.
Il est vrai qu’au moment d’écrire des commentaires sur les outils d’évaluation des risques, ce sont
principalement des aspects négatifs qui sont mis en évidence. Toutefois, le fait de standardiser le processus
d’évaluation des patients et le fait d’inciter les infirmiers, en soulignant les facteurs de risques, à créer un cadre
de travail dans lequel des soins appropriés sont dispensés, constituent des points positifs. Il a été admis que
l’introduction d’outils d’évaluation couplée à la mise en place de programmes de formation et de protocoles
pouvait réduire l’incidence des escarres (McGough, 2001), et que cela contribuerait à identifier les futures
interventions thérapeutiques (Collier, 2001). L’emploi des échelles seules dans le but d’évaluer le risque des
patients n’est pas défendable sur la base des preuves actuelles et, bien qu’un outil d’évaluation des risques
constitue un élément essentiel dans une stratégie globale de prévention des escarres, il ne doit représenter
qu’une aide et ne doit pas se substituer à l’avis du clinicien (Scott, 2000).
Dans le cadre d’un programme de gestion de sept années, tous les matelas en mousse ont été remplacés, des
coussins de gel ont été achetés et des matelas dynamiques ont été loués ; cette location s’accompagnait d’un
contrat d’entretien et de réparation. Les avantages que présente l’adoption des systèmes statiques étaient les
suivants :
Le choix d’un équipement efficace à partir d’une approche à deux systèmes améliorait l’usage adéquat
Un niveau élevé de protection était assuré à tous les patients hospitalisés
Une diminution significative du nombre de matelas dynamiques
Une réduction des dépenses
L’étude de satisfaction du personnel donnait des résultats positifs
L’équipement était disponible là où il était nécessaire
Taux de prévalence abaissé
Les systèmes dynamiques figurent dans un contrat de location de sept ans et tous les systèmes statiques ont
été achetés dans le cadre de la mise en place d’un programme de remplacement par roulement. Pour mettre en
place, gérer et développer le programme, un infirmier spécialisé en Viabilité Tissulaire a été nommé.
L’équipement inutilisé était placé dans un magasin central et attribué aux différents services au cas par cas en
fonction des besoins de chaque patient. Un employé avait été nommé en soutien pour faciliter la mise en
œuvre du programme. Cela a conduit à un système plus rentable et plus aisé à gérer. Conformément aux
directives du NICE (2001), l’évaluation initiale des risques était effectuée dans les six heures qui suivaient
l’admission du patient et un plan de soins centralisé avait été introduit dans le but de faciliter l’évaluation
continue du niveau de risque du patient, de favoriser l’attribution appropriée des équipements et d’obtenir ainsi
une vérification à rebours. Ce programme de soins sur sept années, dont l’engagement de l’infirmier spécialisé
en Viabilité Tissulaire et l’employé nommé en soutien, a été mis en œuvre dans le cadre du budget courant et a
permis de réduire de façon significative les dépenses.
1
« That pressure surface » : il semble très probable que manque le mot « relieving »
Trois ans plus tard
Les avantages initiaux du système de gestion intégrée étaient évidents, cependant, ces avantages pourraient-ils
être maintenus trois ans après l’introduction de la démarche visant à adopter les systèmes statiques. La fusion
avec un hôpital voisin s’est traduite par une augmentation du nombre de lits, qui atteignait près de 700 lits,
aussi a-t-il été décidé d’élargir l’adoption des systèmes statiques à l’ensemble du domaine hospitalier. Tous les
matelas dynamiques, excepté ceux qui offraient un niveau élevé de prévention, ont été retirés du second
hôpital et divers matelas en mousse ont été remplacés par des matelas MSS Softform. Les coussins ont été
remplacés et la documentation s’y rapportant a été normalisée.
Des formations et des recommandations, portant sur les aspects cliniques et opérationnels de la prévention
des escarres, sont actuellement dispensées et diffusées dans l’ensemble de l’hôpital.
Documentation
L’évaluation du degré de risque des patients fondée sur l’avis médical et l’emploi d’un outil formel a été
considérée comme jouant un rôle décisif dans la réussite de la démarche consistant à adopter les systèmes
statiques. Les patients à risque sont évalués quotidiennement et en fonction de leur état, on leur attribue ou
non un matelas dynamique. A l’origine, dans les documents concernant les soins infirmiers, l’échelle de risques
des patients n’était pas consignée, le suivi basé sur l’observation était peu documenté et moins de 40% des
patients présentaient une évaluation à jour. L’introduction d’un plan de soins normalisé en conformité avec les
directives du NICE (2003) permet de rendre accessible l’évaluation des risques à tous les membres de l’équipe
interdisciplinaire (fig. 1). Cela a permis d’élever à 85%, la proportion de patients ayant une évaluation à jour de
leur risque.
Choix des matelas
Initialement, on redoutait que les matelas statiques ne soient endommagés lors des nombreux transferts entre
les services et la centrale interne d’équipement où ils étaient entreposés. Cependant, les matelas MSS Softform
ont fait l’objet d’une inspection annuelle et conformément aux indications de Grey (1998) ont conservé toutes
leurs propriétés. Aucun signe d’une dégradation des propriétés de la mousse n’a été relevé. Le remplacement
des housses et des inserts est demeuré sans effet et est resté dans les limites des prévisions budgétaires
allouées.
Les matelas dynamiques qui figurent dans le contrat de location ont permis de répondre à la demande en
équipements appropriés pour les patients qui présentaient un risque élevé d’escarres. Un jeu de cinq matelas
en location permet d’attribuer immédiatement un équipement au cas où tous les systèmes du contrat sont déjà
utilisés, sans les inconvénients d’un délai de mise à disposition et des frais normalement encourus.
Le budget initial de 10 000 £/année avait été alloué dans le programme pour couvrir les frais prévisibles de
location.
Cependant, au cours de l’année écoulée, les dépenses réelles de location ont été inférieures à 1 500 £ et ce,
pour les deux sites hospitaliers.
Magasin centralisé de l’équipement
Un magasin de l’équipement a été ouvert dans le second hôpital et un employé a été nommé en soutien pour
en faciliter le fonctionnement, en particulier pour la livraison et l’installation des équipements. Au vu de la
réduction significative du nombre d’équipements, il a été décidé d’élargir les deux magasins pour y introduire
les dispositifs de perfusion. Depuis leur ouverture, les retours du personnel infirmier, du personnel du support,
du soutien électronique et médical ont été positifs. L’équipement a été convenablement utilisé et conservé dans
de bonnes conditions sanitaires et il est rapidement mis à disposition là où il est nécessaire.
Il est possible de contrôler les équipements nécessitant un entretien régulier à l’aide d’un système de
vérification électronique, qui se révèle être très efficace en épargnant temps et ressources. Le choix de
l’équipement se fait à l’aide d’un formulaire de demande (fig 2.), qui lance la première étape de suivi, et de
formulaires de décontamination qui sont retournés, à la fin du processus, avec le matériel.
Les magasins ont contribué à réduire la quantité de dispositifs de perfusion nécessaires, ce qui a généré des
économies supplémentaires pour l’ensemble hospitalier.
Usage approprié
Dans son livre blanc de 1997 intitulé « Le nouvel NHS : moderne, fiable », le gouvernement a introduit des
changements qui mettaient l’accent sur l’amélioration de la qualité des soins, des traitements et des services
dispensés au public. Un nouveau cadre de gouvernance a été mis en place dans le but de garantir que la prise en
charge clinique et les pratiques didactiques soient fondées sur des preuves scientifiques (DoH, 1998). Cette
évolution est mise en œuvre à grande échelle par la création du ‘National Institute for Clinical Excellence’
(littéralement ‘Institut National pour l’Excellence Clinique’) chargé de publier des directives et d’évaluer les
nouvelles technologies. Localement, la Commission sanitaire (formellement CHI) a été créée dans le but de
surveiller la qualité des services à la fois auprès des médecins généralistes que des médecins spécialisés et des
hôpitaux. A plus petite échelle, la gouvernance clinique a désigné chaque chef exécutif local comme étant
responsable non seulement de la gestion financière mais également de la qualité des services délivrés. La
gouvernance clinique a ajouté plusieurs procédures dont la prise en charge des risques cliniques.
Veiller à ce que le patient bénéficie de soins infirmiers sur des matelas appropriés contribue à répondre et à
améliorer les expériences des patients grâce à des soins de bonne qualité prodigués en toute sécurité.
Initialement, lorsque la démarche visant à adopter les systèmes statiques a été lancée à Carmarthen, il avait été
constaté une nette réduction des utilisations inadéquates des équipements. Des audits réalisés au cours des
trois dernières années ont permis d’effectuer ce suivi. De récents résultats indiquaient que l’usage inapproprié
d’équipement se maintenait à un taux de 1,6%. Cela a été clairement mis en évidence dans le second hôpital où
l’usage inapproprié est passé l’année dernière de 26% à 4,6% avec la mise en place de la démarche visant à
adopter les systèmes statiques. Cette année, la gestion des équipements permettant d’atténuer les risques
d’escarres a été citée en tant qu’exemple de bonnes pratiques dans la revue annuelle ‘’Welsh Risk Management
Standard » (Standards de Gestion des Risques de Welsh).
Prévalence et incidence
Des campagnes d’évaluation, publiées dans la littérature, sur l’incidence et la prévalence suggèrent qu’à tout
moment entre 10 et 15% de la population générale des hôpitaux est susceptible de présenter des escarres
(Gebhardt, 2003).
D’amples variations de la prévalence et de l’incidence ont été signalées dans les établissements de soins.
L’incidence est habituellement définie comme étant le nombre de personnes développant une escarre, à la suite
d’une hospitalisation, rapporté au nombre total d’hospitalisations pendant la période étudiée (Bergstrom,
1994), tandis que la prévalence est définie comme étant le décompte transversal du nombre de cas à une date
donnée.
Dans ce Trust, les données permettant d’établir la prévalence étaient habituellement recueillies deux fois par
an, cependant ces procédés n’étaient pas totalement satisfaisants dans la mesure où « le jour ou le mois
pendant lequel la campagne d’évaluation est réalisée peuvent amplement affecter les résultats » (Bridel, 1995).
Aussi a-t-il été décidé d’utiliser une base de données électronique pour enregistrer l’incidence et la prévalence
hebdomadaires des escarres sur l’ensemble du Trust (Pegasus). Bien qu’il soit difficile de comparer les données
ayant trait à la prévalence et à l’incidence observée dans les autres hôpitaux en raison des variations observées
entre les populations étudiées et entre les méthodes de collecte des données, la collecte régulière de données
présente un intérêt sur le plan interne. L’accès pratiquement instantané aux chiffres de prévalence et
d’incidence à tout moment et dans n’importe quelle zone spécifique du Trust, des Directions ou des services
permet de surveiller et de comparer les résultats obtenus dans ce Trust (Fig 3). L’identification d’informations
telles que le stade, la localisation et l’origine des escarres pour chaque zone clinique permet de mettre en
évidence certains problèmes spécifiques et peut servir à déterminer les besoins en termes de formation à
dispenser (Fig. 4). Une intervention rapide peut être mise en place dès que des signes précurseurs d’escarres
sont décelés.
Figure 3
Figure 4
Localisation anatomique des escarres se développant depuis l’admission dans le Trust du NHS de
Carmarthenshire (entre le 01/01/2003 et le 01/01/2004).
4 623
101
Cheville
Fesse
Coude
2
Talons
Tubérosité ischiatique
218
Sillon inter-fessier
Autre
119
Sacrum
Epaule
27
14 2
Rachis
Conclusion
La démarche consistant à adopter les systèmes statiques a été introduite il y a trois ans en vue d’améliorer la
qualité des soins dispensés aux patients, de réduire les dépenses et d’offrir un programme simple mais efficace
de prévention des escarres.
Le système a fait l’objet d’un suivi régulier depuis son introduction et a été plus récemment étendu à d’autres
zones du Trust.
Développer un usage plus approprié de l’équipement ainsi qu’une évaluation systématique du niveau de risques
des patients tout en abaissant les chiffres de l’incidence améliorait l’efficacité clinique. Conjointement, une
réduction des dépenses permet de mieux contrôler le budget avec des répercussions positives sur le plan
organisationnel.
Jane James
Infirmière spécialisée en Viabilité Tissulaire, Hôpital Général du Pays de Galles, Trust du NHS de
Carmarthenshire.
POINTS CLEFS
Que les résultats significativement meilleurs aient pu être conservés sur une période de trois ans
confirme la viabilité et le bien-fondé de la démarche consistant à adopter les systèmes statiques et et
son application à un Trust de 685 lits.
Il est essentiel de veiller à choisir et à utiliser les équipements de façon appropriée et de retenir les
avantages qui résultent de l’introduction et de la gestion d’un magasin dédié aux équipements.
Il est déterminant de s’appuyer sur l’avis médical tout en s’aidant d’un outil formel d’évaluation.
Le taux de prévalence des escarres a fortement diminué passant de 30% à 9%.
Des économies significatives ont été réalisées sur les frais de location, ces coûts étant passés de
200 000 £ à 1 500 £ par an.
Références
Bergstrom (N.), Bennett, (M.A.) et Carlson (C.E.), Treatment of pressure ulcers. Clinical Practice guideline No.15.
Department of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research, 1994.
Bridel (J.),Interpreting pressure sore data. Nursing Standard, 9:19,52-54, 1994.
Collier (M.), NT Essential Guide to Wound Assessment, Emap, 2001.
DoH, The new NHS: Modern, Dependable, HMSO, London, 1997.
DoH, A First Class Service, HMSO, London, 1998.
Gebhardt (K.S.), Cost effective management of pressure relieving equipment in a large teaching Trust, Journal of
Tissue Viability. 13:2, 74-77, 2003.
Grey (D.G.), Cooper (P.M.), Cambell (M.), A study of the performance of a pressure-reducing foam mattress after 3
years of use. Journal of Tissue Viability. 8:3,9-13, 1998.
Maylor (M.E.), Debating the unimportance of pressure-reducing equipment, British Journal of Nursing. 10
(supp15):S42-S50, 2001.
McGough (A.J.), A systematic review of the effectiveness of risk assessment of pressure sores, MSc thesis, The
University of York, York, 1999.
National institute for Clinical Excellence, Inherited clinical guidelines – pressure ulcer risk assessment and prevention,
London, 2001.
National institute for Clinical Excellence, Pressure Ulcer Prevention, Clinical Guideline No.7, London, 2003.
Scott (E.-M.), The prevention of pressure ulcers through risk assessment, Journal of Wound Care, 9:2, 69-70, 2000.
Thomas (J.), James (J), Pressure area management: A static-led approach. British Journal of Nursing, 11:14, 967976.
Figure 1
Evaluation de la valeur prédictive des escarres de pression
Nom du patient
Problème/besoins
Score PSPS2
Score PSPS
Score PSPS
Score PSPS
<6
6-9
10-11
12-16
Objectif :
Préventif
Diminuer/soulager la pression
Maintenir l’intégrité de la peau
Surveiller les effets des mesures préventives
Thérapeutique
Soulager la pression
Favoriser la cicatrisation
Surveiller les effets du traitement et des soins
infirmiers
Plan de soins (le plan de soins a-t-il été évoqué avec le patient ou un de ses proches et accepté ?)
Oui
Non
Dans la négative précisez-en le motif
Prévention
Cicatrisation
Score PSPS
↓6
Réévaluer à mesure que la maladie évolue
Score PSPS
6-9
1)
Matelas en mousse réduisant la pression (PRFM)
2)
Coussin réduisant
la pression
Type :…………
3)
Repositionnement régulier
Fréquence : au minimum 2 fois/H
4)
Inciter le patient à bouger de lui-même
Score PSPS
10-11
1)
Matelas en mousse réduisant la pression (PRFM)
2)
Coussin réduisant/soulageant la pression Type : ….
3)
Repositionnement régulier
Fréquence : au minimum 2 fois/H
4)
Inciter le patient à bouger de lui-même
Score PSPS
12-16
1)
Matelas Cairwave
2)
Coussin réduisant/soulageant la pression
Produit Daycare
Pro-Active
Solution Flotek
3)
Existe-t-il un formulaire d’évaluation des plaies initialement présentées ?
Signature :……………..
(Veuillez voir ci-dessus)
Date :……………….
Score PSPS Supérieur à 6 : Evaluation quotidienne
Score PSPS Inférieur à 6 : Evaluation hebdomadaire ou en fonction de l’évolution de la maladie
Date
2
PSPS
PSPS : score prédictif des escarres
Commentaire
Signature
Figure 2
Formulaire de demande d’équipement
Service
N° d’identification du
patient
Signature
(personnel
sollicitant
l’équipement)
Date
Heure
Article demandé
Dispositif de perfusion
(veuillez cocher la case appropriée)
PPH (Prince Philip Hospital)
Pompe volumétrique Graseby 500 (services 5 et 6 uniquement)
Pompe volumétrique Baxter 6201/6200 (Services 1, 2, 3, 4, 7 et 8 uniquement)
Pompe à seringue Alaris (IVAC) P2000
Piston de seringue Graseby MS 16a
WWGH (Hôpital Général du Pays de Galles Ouest)
Pousse seringue Alaris (IVAC) P2000
Pousse seringue Critikon
Pousse seringue Graseby 3100
Pompe volumétrique Graseby 500
Piston de seringue Graseby MS 26 ou 16a
Numéro d’inventaire du dispositif de perfusion
(Commissionnaire à inscrire au moment de la délivrance de la pompe)
Matelas
PPH (Prince Philip Hospital)
Score PSPS des patients
Si PSPS 12-16 employer
Nimbus III/Cairwave
WWGH (Hôpital Général du Pays de Galles Ouest)
Si PSPS 12-16 employer
Numéro d’inventaire du
matelas
(Commissionnaire
à
inscrire au moment de la
délivrance du matelas)
Pegasus Cairwave