fiche d`inscription - Mairie de Ramonville Saint-Agne

Mairie de Ramonville Saint-Agne
Secteur Education Jeunesse
Centre Animation Jeunesse
Place Jean-Jaurès
31520 Ramonville Saint-Agne
FICHE D’INSCRIPTION
Nom :…………………………… Prénom :…………….…….Date de naissance :……….../……..…../……..…..
Adresse :…………………………………………………………….…………………………………………...
..
Code Postal :………………….......
E-mail (pour envoi de notre plaquette) :.....................................................................................
RESPONSABLE DE L’ENFANT
Parent / Tuteur :……………………………………………………………………………………………………..
Adresse :………………………………………………………………………………………………………...…...
………………………………………………………………….…Code postal :………………………………...…
Numéro de sécurité sociale :
..…./…….…../…….…../….……../……..………/…….………/…….….............
Numéro d’assurance ou mutuelle :…………………………………………………………………………………..
25 €
15 € 0 €
lundi
mardi
mat a-midi mat a-midi
Merc
0€ 0 € 0 € 0 €
jeudi
MartAm
Vend
Mat A m
and
G o u rm
Badminto
n
Jeux bois
rà
l'a
rc
co
Ti
S po rts
Bo wling
16-févr. 17-févr. 18-févr. 19-févr. 20-févr.
no
w
13-févr.
Sk
is
12-févr.
rc
11-févr.
0 €
Mat A midi
l'a
10-févr.
0 €
Vend,
à
Sk
is
no
w
09-févr.
A midi
Jeudi
Ti
r
Mart
Merc,
Jeux bois
Mardi
Créati on
25 € 0 € 0 € 0 € 15 € 0 €
Laser
quest
lundi
Tennis
table
G ou rm
an d
25 €
Mini foot
Bowling Montaudran 10h 12h31
Tennis de table halle polyvalente 10h 12h
Sports collectifs gym, léo Lagrange 14h 17h
Activités à l'aquoiboniste de 14h à 18h
Karting
Ski : Ax 7h00 à 20h RDV A/R à l'Aquoiboniste
Karting montaudran 10h30/12h30foot léo Lagrange 14h17h
Laser Quest Balma 9h30 12h30
Tir à l'arc 9h30 16h31
signature :
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Activités à l'aquoiboniste de 14h à 18h
15 € 0 €
Vend,
lundi
mardi
Merc
0€ 0 € 0 € 0 €
jeudi
MartAm
Vend
Mat A m
an d
G o u rm
Badminto
n
Jeux bois
Créati on
'a
rc
àl
Ti
r
co
no
w
16-févr. 17-févr. 18-févr. 19-févr. 20-févr.
Sk
is
à
l'a
rc
13-févr.
r
12-févr.
Ti
11-févr.
0 €
Mat A midi
S po rts
Jeudi
25 €
Bo wlin g
Merc,
0 €
mat a-midi mat a-midi
Jeux bois
10-févr.
Karting
no
w
09-févr.
A midi
Laser
quest
Mardi
Mart
Tennis
table
G ou rm
and
lundi
25 € 0 € 0 € 0 € 15 € 0 €
Mini foot
25 €
Sk
is
Ski : Ax 7h00 à 20h RDV A/R à l'Aquoiboniste
Karting montaudran 10h30/12h30foot léo Lagrange 14h17h
Laser Quest Balma 9h30 12h30
Tir à l'arc 9h30 16h31
Bowling Montaudran 10h 12h31
Tennis de table halle polyvalente 10h 12h
Sports collectifs gym, léo Lagrange 14h 17h
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
Numéro de téléphone à appeler en cas d’urgence :.......................................................................
Nom du médecin traitant : ............................................................................................................
Numéro de téléphone :..................................................................................................................
Personne à contacter en cas d’absence :.......................................................................................
Nom :.............................................................................................................................................
Numéro de téléphone :..................................................................................................................
L’enfant suit-il un traitement médical ?
oui
non
si oui lequel ?................................................................................................................................
Est-il allergique ?
oui
non
si oui à quoi ?................................................................................................................................
Fait-il de l’asthme ?
oui
non
Je soussigné..............................................., responsable de
l’enfant............................................, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et
autorise le responsable du stage à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitements
médicaux, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Date :...................................................................
Signature :...........................