docÉcrire en lettres moulées lisiblement svp Carte d`assurance maladie
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Plainte Transcription
Écrire en lettres moulées lisiblement svp Carte d`assurance maladie
Compétition invitation Suzanne Cathcart 20-21-22 novembre 2015 Écrire en lettres moulées lisiblement s.v.p. Carte d'assurance maladie sera demandée Nom___________________________ Prénom________________________ Dame Monsieur Date de Naissance _______________________ Numéro Patinage Canada_________________________ Année Mois Jour Club ____________________________Numéro du club____________________Région________________ Nom du Partenaire_________________________________ Numéro Patinage Canada________________ Adresse_______________________________Ville______________________Code Postal_____________ Téléphone________________________Courriel________________________________________________ Entraîneur____________________________________Courriel____________________________________ Test acquis le 18 octobre 2015 Style libre___________________ Interprétation____________________ 35$ de plus par évènement supplémentaire et 50$ de plus par évènement en couple Compétition en simple 65$ Junior court libre Novice court libre Pré-novice court libre Juvénile moins de 14 ans libre Pré-juvénile moins de 11 ans libre Sans Limites 65$ Sans limites moins de 10 ans Sans limites moins de 9 ans Sans limites moins de 8 ans Sans limites moins de 7 ans Interprétation simple 65$ Or Argent Bronze Introduction Pré-introduction Titre: Interprétation en couple 80$ Or Argent Bronze Introduction Pré-introduction Titre: Adultes en Interprétation 65$ simple / 80$ couple Simple Dames Simple Messieurs Couple Titre: Patinage Star 1 à 4 55$ Star 1 Star 2 Star 3 Star 4 13 ans et plus Star 4 moins de 13 ans Star 4 moins de 10 ans Patinage Star 5 et plus 65$ Or Senior argent Junior argent Senior bronze Star 5 13 ans et plus Star 5 moins de 13 ans Star 5 moins de 10 ans Danse solo 65$ Junior argent Senior bronze Junior bronze Préliminaire Olympiques spéciaux simple 65$ Niveau 1 libre Niveau 2 libre Niveau 3 libre Niveau 4 libre Niveau 5 libre Niveau 6 libre Épreuve ouverte libre Patinage Plus 40$ Étape 4 Étape 5 Patinage Plus Étoile 40$ Étoile 4 Étoile 5 Adulte en simple 65$ Maître Or Argent Bronze Adultes en danses 80$ Junior bronze danses imposées Test 22$ et Monitoring 10$ Test Monitoring Signature du compétiteur ou parent tuteur___________________________________________________ Signature de l'entraîneur_________________________________________________________________ Signature d'un membre du conseil d'administration__________________________________________ Le formulaire dûment rempli doit être oblitéré au plus tard le 18 octobre 2015 et posté au CPA East Angus A/S Lynda Boutet au 44 Montgomery East Angus J0B 1R0 819 832-1331 Les chèque doivent être libellés au nom du CPA EAST ANGUS Compétition invitation Suzanne Cathcart 20-21-22 novembre 2015 Écrire en lettres moulées lisiblement s.v.p. Carte d'assurance maladie sera demandée Club____________________________________ Numéro du Club______________ Région_____________ Entraîneur_______________________________ Courriel de l'entraîneur____________________________ Nom de l'équipe_____________________________________ Catégorie de l' équipe (60 $ par catégorie) Senior argent / Or Junior Argent Senior Bronze Star 5 Star 4 Nom du Patineur Numéro Patinage Canada Date de naissance année mois jour 1 2 3 4 5 Signature d'un parent ou tuteur d'un patineur Signature de l'entraîneur Signature d'un membre du conseil d'administration Le formulaire dûment rempli doit être oblitéré au plus tard le 18 octobre 2015 et posté au CPA East Angus A/S Lynda Boutet au 44 Montgomery East Angus J0B 1R0 819 832-1331 Les chèques doivent être libellés au nom du CPA EAST ANGUS Äge
