Nom marital Prénom Nom de jeune fille Statut : Employé Agent de

DÉSIGNATION PARTICULIÈRE DE BÉNÉFICIAIRE(S) EN CAS DE DÉCÈS
A compléter UNIQUEMENT par le participant qui souhaite
une désignation différente de la clause type.
Lire attentivement les recommandations au verso avant de compléter.
RAPPEL DE LA CLAUSE TYPE
Sauf désignation contraire faite par le participant à l’Institution (par Institution on entend l’IPGM, co-assureur du régime conventionnel
de prévoyance HCR, et l’institution de prévoyance auprès de laquelle le régime complémentaire est souscrit : UNIPREVOYANCE),
le capital est payable :
• au conjoint non divorcé ou non séparé judiciairement, à la personne liée au participant par un PACS (pacte civil de solidarité),
• à défaut, aux enfants du participant vivants ou représentés, par parts égales entre eux,
• à défaut, aux ascendants du participant, par parts égales entre eux,
• à défaut, aux bénéficiaires déterminés par l’ordre de dévolution successorale.
L’ENTREPRISE
Raison sociale N° de SIRET (référence figurant sur votre bulletin de salaire)
LE PARTICIPANT
Nom marital
Prénom
Nom de jeune fille
Statut :
Employé
Agent de maîtrise
Cadre
Autre, préciser :
Adresse
Code postal Ville
Date de naissance Situation de famille :
N° sécurité sociale
marié(e) divorcé(e)
séparé(e)
célibataire
pacsé(e)
veuf(ve)
concubin(e)
• D
éclare avoir pris connaissance de la clause type rappelée ci-dessus et désigner les bénéficiaires mentionnés dans le tableau ci-dessous pour le capital
décès.
NOM
PRÉNOM
DATE DE NAISSANCE
PART(1) ET/OU
MENTION « À DÉFAUT »(2)
ET/OU « VIVANT OU REPRÉSENTÉ »
ADRESSE
(1) Si vous souhaitez indiquer des bénéficiaires conjointement mettez « à parts égales » ou indiquez un pourcentage.
(2) Si vous souhaitez que les bénéficiaires viennent en rang successif recopiez la mention « à défaut ».
Attention : si aucune priorité ou répartition n’est mentionnée, le capital sera réparti par parts égales entre les bénéficiaires désignés, et, en cas de décès
de l’un d’eux, la totalité aux survivants par parts égales.
Si vous souhaitez que le capital soit versé au(x) bénéficiaire(s) qu’il(s) soit(soient) vivant(s) ou représenté(s), il convient d’indiquer la mention « vivant(s)
ou représenté(s). »
Fait à le
V1.01
DDB1001
Signature du participant, précédée de la mention « lu et approuvé. »
IPGM (Institution de Prévoyance du Groupe Mornay) 5 - 9 rue Van Gogh - 75012 PARIS
UNIPREVOYANCE - 10 rue Massue - 94300 VINCENNES
Recommandations sur le contenu
NOUS VOUS RAPPELONS QU’IL N’EST PAS OBLIGATOIRE DE REMPLIR CE DOCUMENT. EN EFFET, IL DOIT ÊTRE
COMPLETÉ UNIQUEMENT PAR LE PARTICIPANT QUI SOUHAITE UNE DÉSIGNATION DIFFÉRENTE DE LA CLAUSE
TYPE RAPPELÉE AU RECTO.
Nous attirons votre attention sur le fait que le versement du capital s’effectuera en faveur des personnes expressément
désignées sur ce document : inscrivez correctement tous les renseignements les concernant afin d’éviter tout litige.
Il est recommandé de désigner plusieurs bénéficiaires successifs en portant la mention « à défaut » dans la case correspondante.
En effet :
- si un seul bénéficiaire est nommé et qu’il décède avant vous, la clause type rappelée au recto sera alors appliquée par l’Institution.
- si plusieurs bénéficiaires sont nommés et que l’un d’eux décède avant vous, le capital sera réparti entre les autres bénéficiaires sauf mention particulière de votre part.
En cas de désignation de plusieurs personnes, il est indispensable de préciser si l’une est prioritaire par rapport aux autres, ou d’indiquer la part de chacune si elles sont toutes bénéficiaires concurremment :
- si la première personne désignée est prioritaire, il faut faire suivre sa désignation de la mention «ou à défaut...» et ainsi de suite pour les autres bénéficiaires prévus,
- si toutes les personnes mentionnées sont bénéficiaires par parts égales, il faut faire suivre l’énumération des bénéficiaires de la mention « par parts égales »,
- si toutes les personnes mentionnées sont bénéficiaires, mais chacune d’une manière inégale, il faut exprimer la part attribuée en pourcentage du capital total. Vérifier dans ce cas, que le total des pourcentages, fait effectivement 100%
Attention :
si aucune priorité ou répartition n’est mentionnée, le capital sera réparti par parts égales entre les
bénéficiaires désignés, et, en cas de décès de l’un d’eux, la totalité aux survivants par parts égales.
si vous souhaitez que le capital soit versé au(x) bénéficiaire(s) qu’il(s) soit(soient) « vivant(s) ou représenté(s) », il convient de l’indiquer dans la colonne prévue à cet effet.
En cas de changement de situation de famille, il vous est fortement recommandé d’établir une nouvelle désignation et dans tous les cas de vérifier que la désignation antérieure est conforme à votre volonté.
Attention :
en cas d’acceptation de la désignation par le bénéficiaire cette dernière devient irrévocable sauf renonciation du bénéficiaire qui l’avait acceptée.
Recommandations sur la forme:
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Vous êtes le seul à pouvoir rédiger la désignation. Elle doit être rédigée à l’aide d’une encre unique (éviter l’usage de stylos avec des encres différentes, la demande pourrait être retournée pour régularisation),
Vous devez impérativement dater et signer le formulaire,
La demande ne doit pas être raturée, ne doit pas comporter de mentions rayées ou avec correcteur (blanc),
Les informations vous concernant et celles relatives à votre employeur doivent toutes figurer et plus
particulièrement le nom de l’entreprise, le n° de Siret, vos nom et prénom, date de naissance et adresse exacte.
Renvoi du document en recommandé
RETOURNER EN 2 EXEMPLAIRES ORIGINAUX
PAR LETTRE RECOMMANDEE A :
CGAM
Service Prévoyance Désignation de Bénéficiaire(s)
41207 ROMORANTIN CEDEX
Le document est transmis par CGAM à l’organisme compétent (IPGM pour le régime conventionnel de prévoyance et
UNIPREVOYANCE pour le régime complémentaire).
Droit d’accès et de rectification des données personnelles
La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites au présent
formulaire. Elle vous garantit, pour les données vous concernant, un droit d’accès, de rectification, d’opposition et de suppression auprès de l’Institution (par Institution on entend l’IPGM, co-assureur du régime conventionnel de prévoyance
HCR, et l’institution de prévoyance auprès de laquelle le régime complémentaire est souscrit : UNIPREVOYANCE).
IPGM (Institution de Prévoyance du Groupe Mornay) 5 - 9 rue Van Gogh - 75012 PARIS
UNIPREVOYANCE - 10 rue Massue - 94300 VINCENNES