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Prise en charge
thérapeutique du Syndrome
de la Vessie Douloureuse
Dr Jérôme RIGAUD
Régime alimentaire
• Aggravation des douleurs
– Acidification des urines
• Boisson acides, citron
– Café
– Epices, l’alcool
• Diminution des douleurs
– Alcalinisation des urines
• Bicarbonates
• Eau de Vichy
• Mais variable d’un patient à l’autre ++
Traitement
par Voie Orale
Anti-histaminiques
• Histamine sécrété par les mastocytes
• Hydroxyzine (Atarax*)
– 25 - 75 mg par jour
– Essai de l’ICCTG sur 121 patients (Sant et al 2003)
• Hydroxyzine (31%) vs placebo (20%) (Non significatif)
• Cimétidine (Tagamet*)
– 200 mg x 2 fois par jour
– Etudes non contrôlées
Amélioration de 70% à 30 mois
– Etude prospective vs placebo (36 cas) (Thilagarajah et al 2001)
• Amélioration globale des symptômes (Significatif)
• Surtout sur les douleurs et la nycturie
Pentosane-polysulfate (Elmiron*)
• Glycosaminoglycane (GAG) éliminé dans les urines
• Dosage de 100mg x 3 par jour
• Autorisation Temporaire d’Utilisation
• Etudes prospectives vs placebo
– Amélioration de 50% par rapport au placebo
• Placebo 13 - 16 %
• Elmiron*
28 - 49 %
– Pas d’effet de dose mais durée du traitement (Nickel et al 2005)
• Essai de l’ICCTG (Sant et al 2003)
– 121 patients, Elmiron et hydroxyzine vs placebo
– Meilleur résultats (40% de réponse) si Elmiron + hydroxyzine
– Non significatif
Cyclosporine A
• Action immunosuppressive
• Etude prospective vs PPS (Sairanen et al 2005)
– 64 patients pour 6 mois
– Cyclosporine supérieur au PPS
•
•
•
•
Diminution de la pollakiurie (-6,7 vs -2)
Diminution du score symptômes
Taux de réponse (75% vs 19%) (p<0,001)
Plus d’effets secondaires avec la cyclosporine
Autres
• Amitriptyline (Laroxyl*, Elavil*)
– 25 - 100mg par jour
– Etude randomisé vs placebo (Van Ophoven et al 2004)
• 50 patients
• Amélioration du score des symptômes (Significatif)
• Prédominance sur la douleur et urgenturie (Non significatif)
• L-arginine
– Substrat pour Oxide Nitrique Synthétase (NOS)
– Pas d’effet significatif (2 études randomisées)
Autres
• Immunosuppresseur
– Corticoïdes (Predisone (Cortancyl*))
– Méthotrexate
Etudes Pilotes
• Anti-épileptique
– Lyrica*, Neurontin*
Non significatif
Traitement
Intra-vésical
Instillation de DMSO
(Diméthyle-Sulfoxyde)
• Action anti-inflammatoire et sur les fibres C
• 4 à 8 instillations de DMSO concentré à 50%
• Toutes les 1-2 semaines
• Amélioration des symptômes dans 50-70%
– 2 études prospectives (Sant 1987, Perez-Marrero 1988)
• Amélioration durant le traitement (90%)
• Récidive à l’arrêt des instillations (40-60%)
– Intérêt du traitement d’entretien ?
Instillation d’Héparine
• Héparine effet semblable au GAG, anti-inflammatoire
• Instillation de 10 000 UI ou 25 000 UI
• 2-3 fois par semaine pendant 3 mois
• Amélioration à 3 mois dans 50-60 % des cas
• Traitement d’entretien avec persistance de l’effet
• Traitement d’entretien après DMSO (Perez-Marrero 1993)
–
–
–
–
Etude prospective 50 cas
Entretien avec héparine vs DMSO seul sans entretien
Instillation 1 fois/mois pendant 12 mois
Récidive 20% si héparine vs 50% si DMSO seul (Significatif)
Instillation de BCG
• BCG effet immunologique et stimulation des TH1
• 1 instillation par semaine pendant 6 semaines
• Essai multicentrique BCG vs Placebo (Mayer et al 2005)
– 265 patients, suivi de 34 semaines
• Réponse
21% si BCG
12% si placebo (Non significatif)
– Suivi plus long chez les répondeurs (Propert et al 2008)
• Suivi de 68 semaines 12 cas placebo vs 19 cas BCG
• Persistance de l’effet dans les 2 groupes
– Pas recommandé en pratique
• Etude comparant BCG vs DMSO (Peeker et al 2000)
– Pas de différence significative
Instillation de Résiniferatoxine
• Vanilloïde désensibilise les fibres C
• Etude multicentrique randomisée (Payne et al 2005)
–
–
–
–
–
163 patients sur 30 centres
Résiniferatoxine vs placebo
Pas de différence comparé au placebo
Augmentation des douleurs
Dose-dépendance
Autres Instillations
• Acide Hyaluronique (Cystistat*)
– 1 instillation/semaine pendant 4 semaines
– 4 Etudes prospectives sur 25, 20, 10 et 11 cas
• Efficacité de 20 à 32%, réponse transitoire
– Efficacité insuffisante pour l’HAS (non remboursé)
• Lidocaine alcalinisée (PSD597) (Nickel et al 2008)
– Etude randomisée vs placebo multicentrique (102 cas)
– 1 instillation/jour de 10ml pendant 5 jours, revu à J29
– Amélioration des symptômes
30%
9,6%
groupe PSD597
groupe Placebo (p=0,012)
Autres Instillations
• Instillation d’Oxybutinine
(Barbalias et al 2000)
– 36 cas
– Amélioration sur le score des symptomes
– Pas sur la douleur, urgenturie
• Oxygénothérapie Hyperbarre
(Van Ophoven et al 2006)
– 21 cas
– Amélioration du score et des symptômes
Hydrodistension prolongée
• Hydrodistension sous péridurale
• Durée de 3 heures
• Contrôle de la pression artérielle
• Etudes prospective 65 patients (Glémain et al 2002)
–
–
–
–
–
–
Efficacité: Diminution des douleurs et de la pollakiurie
A 6 mois
60% d’efficacité
A 1 an
43% d’efficacité
Meilleur résultat si capacité vésicale > 150 ml
Possibilité de recommencer +++
2ème hydrodistension dans 8 cas (60% d’efficacité à 4 ans)
Revue d’études
prospectives
Instillations endo-vésicales
• Revue de la Cochrane Database (Dawson et al 2007)
– 9 études randomisées ou quasi-randomisées
– 616 patients avec CI/PBS
– Efficacité limitée des instillations
• BCG et Oxybutinine
• Resiniferatoxine et DMSO
bien toléré, prometteur
Peu d’effet
– Problème d’évaluation entre les études
– Besoin d’études prospectives randomisées
Traitements Médicaux
• Revue des études prospectives, contrôlées,
randomisées, plus de 10 patients (Dimitrakov et al 2007)
– 21 études - 1470 patients
– Ttt par voie orale et endo-vésical
– Pentosane-polysulfate (Elmiron*)
• Bénéfice modeste avec RR d’amélioration 1,78
• Seul à avoir l’autorisation de la FDA
– Autres traitements
• Pas d’évidence statistique
Traitement
Chirurgical
Injection de Toxine Botulique A
• Inhibition de l’acétylcholine et anti-nociceptif
• Etude pilote sur 13 patients (Smith et al 2004)
–
–
–
–
Injection de 100 à 200 unités
Amélioration globale dans 70% des cas à 3 mois
Diminution de la pollakiurie, nycturie, douleur
Augmentation de la capacité vésicale
• Etude prospective sur 15 patients (Giannantoni et al 2006 et 2008)
–
–
–
–
Injection de 200 unités
86% d’amélioration à 1 et 3 mois
26% d’amélioration à 5 mois
0% d’amélioration à 12 mois
Neuromodulation Sacrée
• Pas une indication reconnue
• 4 études
–
–
–
–
Maher et al 2001
Peters et al 2002
Comiter et al 2003
Whitmore et al 2003
15 cas
33 cas
25 cas
33 cas
• Taux d’implantation ≈ 70%
• Suivi de ≈ 12 mois
• Résultats
– Amélioration (Significative)
• Pollakiurie, Urgenturie, Volume mictionnel
• Amélioration des douleurs pelviennes dans 65%
– Diminution de la consommation de narcotiques
Résection trans-urétrale
• Résection d’un ulcère (Peeker et al 2000)
– 103 patients, 259 résections d’ulcère
– 92 améliorations
– 40% d’effet durable à 3 ans
• Fulguration laser (Malloy et al 1994)
– 76 patients avec ulcère (27) ou glomérulation (49)
• Ulcère 78 % Amélioration des douleurs
• Glomérulation
33 % Amélioration des douleurs
– Récidive de 50% à 18 mois
Cystectomie
• En cas d’échec des traitements conservateurs
• Résection de la paroi vésicale
• Laisser en place le trigone et l’urètre
– Risque de persistance ou récidive ?
• Mode de dérivation
– Entérocystoplastie, agrandissement, Bricker ?
Cystectomie
• Résultats sont disparates
– 0% à 100% d’efficacité
• Fonction de la capacité vésicale (Lotenfoe et al 1995)
– 20% si > 400cc
– 88% si < 400cc
Traitement
Algologique
Prise en charge algologique
• Prise en charge multidisciplinaire ++
• Rééducation périnéale
• Prise en charge psychologique
• Dérivés morphiniques, Tramadol*
• Désensibilisation à la Kétamine*
Perspectives ?
Neuropathique
Locale
Emotionnel
Globale
Hypersensibilisation
Globale/Régionale
Action sur le
système sympathique
Sympathique
Régionale
Nerf somatique
(sensitif et moteur)
Moelle épinière
Rameaux communicants
Chaine végétative sympathique
Voies de la douleur
Vertèbre lombaire
Douleur
Vessie
Action sur les voies de la douleur
Infiltration en L2 pour 99 patients ayant des
douleurs pelviennes
Pré-Infiltration
EVA moyen
66,6
Dév. standard
± 18,7
Extrêmes
20 - 100
Post-Infiltration
31,8
± 30,3
0 - 100
Amélioration du score EVA: 55,6 ± 36,8%
Dont 20% avec un score EVA à 0
Nerf somatique
(sensitif et moteur)
Naropéine
Moelle épinière
Rameaux communicants
Seringue Electrique (1 mg/ml – 2cc/heure)
20ml de Naropéine + 20 ml sérum physio
En continu (24h/24) pendant 4 jours
Vertèbre lombaire
Douleur
Vessie
Chaine végétative sympathique
Infiltration du système végétatif
• 14 patients (Novembre 2007 - Octobre 2008)
• Amélioration
57%
(8 cas)
– Amélioration des douleurs
– Amélioration du score EVA globale
– Pas d’amélioration du Volume et Pollakiurie
• Effet durable
14%
(2 cas)
– Recul de 3 mois
• Section des rameaux 21%
– Amélioration durable 6 mois de recul
(3 cas)
CONCLUSIONS
• Traitement par voie Orale
– Pentosane-Polysulfate (Elmiron*)
– Cimétidine (Tagamet*)
– Amitriptyline (Laroxyl*)
• Instillation endo-vésicale
– Pas d’efficacité franche
– Hydro-distension prolongée
• Autres
– Chirurgie en cas d’échec ?
CONCLUSIONS
• Nécessité de parler de la même pathologie
• Nécessité d’avoir les mêmes critères
diagnostiques et d’évaluation
• Nécessité d’avoir des études prospectives
randomisées
• Nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire