questionnaire relatif au deltaplane

QUESTIONNAIRE RELATIF
AU DELTAPLANE
Nom
Prénom
Date de naissance :
Année
Mois
No de proposition ou de contrat
Jour
Avez-vous l’intention de faire ou avez-vous fait au cours des 2 dernières années du deltaplane ?
1
Êtes-vous membre d’un club ?
Oui
Mois
Non Si oui, depuis quand ?
Année
3 À quel titre pratiquez-vous ?
Amateur
4 Effectuez-vous des tentatives de record ?
5
Non
Depuis quand pratiquez-vous ce sport ?
Année
2
Oui
Mois
Professionnel
Oui
Non
Date de votre dernière participation :
Année
Mois
6 Avez-vous cessé définitivement votre participation à ce sport ?
Oui
Non
7 Remarques additionnelles :
Je reconnais et conviens que les réponses contenues dans ce questionnaire sont complètes et véridiques.
Signé à
ce
x
x
Signature de la personne à assurer ou de son tuteur légal si la personne à assurer
a moins de 18 ans au Québec ou moins de 16 ans à l’extérieur du Québec
jour de
20
.
Signature du témoin
La Capitale assureur de l’administration publique inc. | La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc. | La Capitale sécurité financière, compagnie d’assurance
625, rue Saint-Amable, Québec (Québec) G1R 2G5
1 de 1
IND026F (05-2015)