Imprimé SCHI EXP154

Code 0920248 / SCHI EXP154-2011
Etiquette
labo
Etiquette
Patient
Date du prélèvement :……………
Heure : ……………………..
Laboratoire Biochimie
3207
Expéditions
BRON (Lyon)
AVEC la fiche de renseignement
Acidémie isovalérique
Acides aminés Sg
Acides aminés Ur
Acides aminés LCR
Acide glycolique Ur
Acides gras très longues chaînes Sg
Acides gras libres Sg
Acide homogentisique Ur
Acide méthylmalonique Sg
Acide méthylmalonique Ur
Acide mévalonique Ur
Acides organiques Ur
Acide orotique Ur
Acide phytanique Sg
Acide pipécholique Sg
Acide pristanique Sg
Acide sialique+oligosaccharides Ur
AICARibosides Ur
Acyl carnitines Sg
Biotinidase Sg
Carnitine Sg
Carnitine Ur
Créatine+guanidinoacétate Ur
CDG syndr./électro.transferrine Sg
Galactose 1-phosphate (buvard) Sg
Mucopolysaccharides /glycoamino-glycanes Ur
Succinylacétone Ur
Nom du prescripteur :………………….
UF de consultation (obligatoire
avec l’étiquette rose) :………..
Nom du préleveur :…………………......
HOPITAL PURPAN TOULOUSE
Tel service demandeur :………
AUTRES DESTINATIONS
Envoi du lundi au mercredi et 48h avant les fériés
Acides acétoacétique et
AVEC la fiche de diagnostic des maladies métaboliques : cocher les
béta hydroxybutyrique à jeun Sg
.
analyses demandées, compléter éventuellement en cochant ci-dessous. Acides
acétoacétique et
béta hydroxybutyrique p.prandial Sg
Alpha galactosidase Sg
Ac. pyruvique à jeun Sg / tube spécial
Ac.pyruvique p.prandial Sg /t. spécial
Arylsulfatase A Sg
Acides biliaires totaux Sg
Arylsulfatase B Sg
Catécholamines Sg
béta Galactocérébrosidase Sg
Cuivre Sg
Cuivre Ur
béta Glucocérébrosidase + chitotriosidase Sg
G6PD Sg + fiche de renseignements
béta Galactosidase Sg
PK Sg + fiche de renseignements
Hexoaminidase A Sg
HCG totale et SU béta Sg (H, Eft)
Hexoaminidase B Sg
Iode Sg
Iode Ur
Maltase acide Sg
Méthoxyamines Sg
Sulfatides (arylsulfatases) Ur
❑ Plomb Sg / fiche oblig. pour enfants
Trihexosylcéramidases Ur
❑ Plomb Ur
Zinc Sg
AUTRES ANALYSES: …………………………………......
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Dosage dans le LCR
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Fiche
de
demande
biochimie St Eloi
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*
Protéine
14.3.3
+
fiche nationale
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de
surveillance
………………………………………………………………
* Protéines tau, P-tau, A béta.
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Dosage dans le sang
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Fiche
Lariboisière
+ consentement
………………………………………………………………
* Gène PRNP de la prot.14.3.3
MEDICAMENTS
Autres que ceux de la
demande pharmacologie
toxicologie
Renseignements obligatoires
Nom du médicament
………………………………
………………………………
Posologie
………………………………
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Heure de dernière prise
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Heure de prélèvement :
………………………………
Date de changement récent
de posologie
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Médicaments associés