AMPLI-SANTÉ • DEMANDE D`ADHÉSION

2015
AMPLI-SANTÉ • DEMANDE D’ADHÉSION
INTERNES (Médecine, Pharmacie, Odontologie, Vétérinaire)
à retourner à AMPLI Mutuelle – Service Gestion – 27, Bd Berthier 75858 Paris Cedex 17
Cette proposition est valable 1 mois à compter de sa date d’émission
Déjà adhérent à AMPLI Mutuelle  Non  Oui
Paiement par
prélèvement automatique
en 1, 2, 4, 6 ou 12 fois
SANS FRAIS !
Si oui, numéro
Nom .............................................................................. Prénom ...............................................
Sexe  F  M Né(e) le
Nom de jeune fille .............................
Adresse ..........................................................................................................................................................................................
Code postal
Ville ......................................................... Tél. portable (obligatoire) .........................................
E-mail (obligatoire) ........................................................................................................................................................................
Numéro de Sécurité Sociale :
Numéro de votre caisse d’assurance maladie (figurant sur votre attestation carte vitale) : ....................................................................
Ne faites plus de trésorerie ! Grâce à ce numéro, nous mettons en place la télétransmission de votre tiers-payant.
Mode d’exercice : Étudiant
Statut :  Étudiant Interne
Remplacement en libéral ?  non  oui
Faculté / École de rattachement (obligatoire) : …………………………………………………...................................................……...…..…
Profession :  Médecine : m Médecine Générale m Médecine de spécialité : précisez ……..…………………………..………
 Pharmacie  Odontologie  Vétérinaire
Spécialité, précisez …..………………………………..……....…
Année d’internat
 1ère Sem
1
 2ème Sem
 3ème Sem
2
 4ème Sem
 5ème Sem
3
 6ème Sem
 7ème Sem
4
 8ème Sem
 9ème Sem
5
 10ème Sem
Si vous êtes en dernière année, mois de fin d’études ..........................................
Nous vous tiendrons informés de l’évolution des contrats étudiants et jeunes diplômés. Si vous ne le souhaitez pas, cochez cette case 
Conjoint dont la souscription à la garantie est demandée :
Déjà adhérent à AMPLI Mutuelle : Non
Si oui N° d’identité : .......................................
Nom : ............................................................................................. Prénom : ................................................................. Sexe : F
Né(e) le :
,M
Nom de jeune fille : .....................................................................................................................................
N° de Sécurité Sociale :
Profession : ...................................
, N° d’organisme d’affiliation : ................................................................
Mode d’exercice : Étudiant
Statut : Étudiant
Situation de famille (cochez la case) : Marié(e)
Étudiant Interne
Célibataire
Veuf(ve)
Libéral
Mixte
Artisan
Gérant majoritaire ou associé TNS
Commerçant
Spécialité : .....................................
Caisse de retraite : .............................
Si Actif: Salarié
Actif
Divorcé(e)
Sans emploi
Séparé(e)
Union libre ou Pacs
Nombre d’enfants à inclure dans la garantie :
Nom : .................................................................... Prénom : ....................................... Né(e) le :
, N° d’organisme d’affiliation : ................................................................
Nom : .................................................................... Prénom : ....................................... Né(e) le :
N° de Sécurité Sociale :
Sexe : F
Sexe : F
M
, N° d’organisme d’affiliation : ................................................................
Ajouter les autres bénéficiaires à assurer en joignant les informations demandées, sur papier libre
(12 mois de cotisation offerts à votre nouveau-né et Gratuité à partir du 4ème enfant)
Nombre d’inscrits :
M
, N° d’organisme d’affiliation : ................................................................
Nom : .................................................................... Prénom : ....................................... Né(e) le :
N° de Sécurité Sociale :
M
adultes
enfants
Pôle étudiants- Mars 2015
N° de Sécurité Sociale :
Sexe : F
2015
AMPLI-SANTÉ • DEMANDE D’ADHÉSION
INTERNES (Médecine, Pharmacie, Odontologie, Vétérinaire)
à retourner à AMPLI Mutuelle – Service Gestion – 27, Bd Berthier 75858 Paris Cedex 17
J’ADHÈRE À AMPLI-SANTÉ INTERNES
Option Mini Dentaire : Soins et Chirurgie = 100 %, Prothèses dentaires = 100 % dans la limite
annuelle de 750 €, Orthodontie acceptée = 100 % (remboursement régime obligatoire + Mutuelle)
Option Mini Optique : Montures et verres + forfait (tous les 2 ans) = 100 % + 200 €,
Lentilles cornéennes acceptées (forfait annuel) = 100 % + 50 €
 AMPLI-SANTÉ Primo (PFSH ou PFEH)
 AMPLI-SANTÉ Essentielle (PFSA ou PFEA)
 AMPLI-SANTÉ Confort (PFSB)
 AMPLI-SANTÉ Renforcée (PFSD)
Je souhaite être couvert à minima sur les postes suivants:
 dentaire  optique  dentaire et optique
AMPLI Mutuelle vous offre votre cotisation RCP/PJ,
si vous êtes non-remplaçant en libéral.
Si vous faites des remplacements en libéral, rendez-vous sur
www.responsabilite-civile-professionnelle.info
pour souscrire un contrat RCP/PJ adapté, en ligne.
Cotisation annuelle plein tarif TTC
€
Remise
€
Cotisation annuelle TTC
€
Cotisation mensuelle TTC
€
Je choisis le mode de réglement suivant :
 PRÉLÈVEMENT (Complétez le mandat de prélévement SEPA
au verso + fréquence)
 CHÈQUE (ne pas joindre de chéque, vous recevrez un appel de
cotisation au prorata de votre adhésion.)
En adhérant au Pack AMPLI-SANTÉ Internes, AMPLI Mutuelle m’offre la
cotisation à AMPLI Association pour bénéficier des garanties assurées par
AMPLI Mutuelle. Le Pack AMPLI-SANTÉ Internes inclut également la prise
en charge des frais d’hospitalisation et de médicaments à l’étranger jusqu’à
80 000 €, l’assistance mondiale rapatriement, l’assistance à domicile et un
service de conseils vie pratique.
Je déclare avoir pris connaissance des statuts d’AMPLI Association, d’AMPLI
Mutuelle, du règlement de la garantie mutualiste et des règlements collectifs
de garanties valant notice d’information dont un exemplaire m’a été remis
et en accepter les dispositions. La réponse à l’ensemble de ces rubriques est
obligatoire pour demander à bénéficier de la garantie souscrite. Pas de délai
d’attente à l’adhésion.
Informatique & Libertés - Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978
«Informatique & Libertés», vous disposez d’un droit d’accès et de rectification
sur toutes les informations nominatives vous concernant en écrivant au siège
de la Mutuelle.
Conformément aux dispositions légales en vigueur, vous disposez d'un délai
de 30 jours à compter du moment où vous avez été informé(e) de la prise
d'effet du contrat. La renonciation entraîne le remboursement de l'intégralité
des cotisations versées sans aucune retenue possible dans un délai de 30
jours suivant la demande. Il vous suffit de recopier la formule type cidessous
en indiquant votre nom, prénom et adresse dûment datée et signée et de
nous la retourner en courrier recommandé à : AMPLI Mutuelle – Service
Adhésion – 27 bd Berthier, 75858 PARIS CEDEX 17. « Je vous prie de prendre
note de ma renonciation à ma demande d'adhésion à la garantie ................
d'AMPLI Mutuelle que j'ai contractée le ..../.../..... et vous demande de me
rembourser l'intégralité de mon versement, soit un montant de ........... €.»
Code Avantage
Conseiller AMPLI Mutuelle
Date d’effet souhaitée
au plus tôt à J+1 après le 1er paiement
à ........................................
le .........................
Signature
27 bld Berthier 75858 PARIS cedex 17
Tél. : 01 44 15 20 00
e-mail : [email protected] – site : www.ampli.fr
M U T U E L L E
Professions Libérales & Indépendantes
SIREN 349.729.350
REGIE PAR LE LIVRE II DU CODE DE LA MUTUALITE
Les remboursements sont exprimés en
pourcentage de la base de remboursement ou
Remb.
en pourcentage du tarif de responsabilité pour le Régime
secteur conventionné et du tarif d'autorité pour Obligatoire
le secteur non conventionné.
Primo
Essentielle
Confort
Renforcée
Remboursement RO + Mutuelle
HOSPITALISATION
Honoraires
80% ou 100%
100%
250%
350%
450%
Forfait hospitalier
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais de séjour (Secteur Conventionné)
80% ou 100% Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais de séjour (Secteur non Conventionné)
80% ou 100%
100%
125%
150%
200%
Chambre particulière (limite 180 jours / an)
30 €
50 €
55 €
60 €
Lit accompagnant (pour toute hospitalisation
15 €
35 €
d’un enfant < 12 ans) 60 jours maximum par an
SOINS COURANTS
Consultation et visite (généraliste / spécialiste)
70%
100%
150%
250%
300%
Soins Infirmiers / Kinésithérapie / Orthophonie /
60%
100%
125%
150%
200%
Orthoptie / Pédicurie / Podologie
Radiologie
70%
100%
150%
150%
200%
Analyses médicales
60%
100%
150%
150%
200%
Actes techniques médicaux et chirurgicaux
70%
100%
150%
150%
250%
Indemnités de déplacement
de 60% à 80%
% de l’acte s’y rapportant
Transport en ambulance
de 65% à 80%
100%
100%
100%
100%
Orthopédie et appareillage
de 60% à 65%
100%
150%
150%
200%
Prothèses auditives
60%
100%
150%
200%
300%
PHARMACIE
Service médical modéré à irremplaçable
de 30% à 65%
100%
100%
100%
100%
Service médical faible
15%
15%
15%
100%
100%
Contraceptifs, vaccin, sevrage tabagique
40 €
50 €
75 €
100 €
(forfait annuel)**
Vaccin antigrippe (septembre à décembre)
100%
100%
100%
DENTAIRE (sauf option "remboursement Mini Dentaire")
Soins et chirurgie
70%
100%
150%
200%
250%
Prothèses dentaires
150%
250%
350%
450%
70%
(Dans la limite annuelle de)*
(750 €)
(1 000 €)
(1 500 €)
(2 000 €)
Orthodontie acceptée*
100%
100%
200%
300%
350%
Actes Hors Nomenclature : Implantologie /
200
€
500
€
700
€
Parodontologie (forfait annuel) *
OPTIQUE (sauf option "remboursement Mini Optique")
Monture et verres + forfait (tous les 2 ans sauf
enfants mineurs et modification de la correction
60%
100% + 200 € 200% + 200 € 300% + 300 € 400% + 400 €
visuelle)
Lentilles cornéennes acceptées (forfait annuel)
60%
100% + 50 €
100% + 90 €
100% + 120 € 100% + 150 €
Lentilles cornéennes refusées (forfait annuel)
90 €
120 €
150 €
Chirurgie réfractive laser (forfait annuel par œil)*
200 €
300 €
400 €
Assistance
mondiale,
Frais
médicaux
et
d'hospitalisation
à
l'étranger
jusqu'à
80 000 €,
BONUS (inclus dans votre garantie)
Frais de recherche sports de neige, Aide au domicile, N° Info pratique.
Ostéopathie /Chiropractie / Sophrologie
20 €
30 €
40 €
(par séance, max 4 séances/an)
Ostéodensitométrie (femmes >50 ans)
70%
100%
100%
100%
170%
Scellement prophylactique des puits,
70%
100%
100%
100%
140%
sillons et fissures avant le 14ème anniversaire
Forfait de surveillance thermale-cure acceptée SS
70%
70%
70%
100%
170%
Forfait thermal (soins et traitements)-cure
65%
65%
65%
100%
170%
acceptée SS
Allocation de naissance ou d'adoption
12 mois de cotisation offerts pour l'enfant bénéficiaire
Allocation mariage
100 €
160 €
250 €
300 €
Remboursement RO + Mutuelle dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Une réduction des remboursements du dépassement
d’honoraire de 20% est appliquée par la Mutuelle si l’adhérent consulte un médecin n’ayant pas signé un contrat d’accès aux soins dans
la limite de 225% de la base de remboursement. *Couverture progressive : 50% la 1ère année, 75% la 2ème année, 100% la 3ème année.
Dispense possible sur présentation d'un certificat de radiation de moins de 1 mois, accompagné d'un barème de remboursements
similaire à la garantie choisie. **Garantie médecin : forfait réduit de 10 €