FFAAA FFAAA - Ligue Aïkido Poitou

FFAAA
AIKIDO €
AIKIBUDO ۥ
FFAAA
AIKIDO €
AIKIBUDO €‚
DEMANDE DE PASSEPORT SPORTIF
DEMANDE DE PASSEPORT SPORTIF
A ADRESSER A VOTRE LIGUE
D’APPARTENANCE
- pas à la Fédération –
A ADRESSER A VOTRE LIGUE
D’APPARTENANCE
- pas à la Fédération –
NUMERO DE LICENCE : ___________________
NUMERO DE LICENCE : ___________________
NOM : _______________________________________________
NOM : _______________________________________________
NOM DE JEUNE FILLE : __________________________________
NOM DE JEUNE FILLE : __________________________________
PRENOMS : ___________________________________________
PRENOMS : ___________________________________________
DATE DE NAISSANCE : __________________
DATE DE NAISSANCE : __________________
LIEU DE NAISANCE : ____________________________________
LIEU DE NAISANCE : ____________________________________
DOMICILE : ___________________________________________
DOMICILE : ___________________________________________
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NATIONALITE : ________________________________________
NATIONALITE : ________________________________________
NOM DU CLUB D’APPARTENANCE : _________________________
NOM DU CLUB D’APPARTENANCE : _________________________
LIGUE : ______________________________________________
LIGUE : ______________________________________________
DATE DE LA DEMANDE : _________________________________
DATE DE LA DEMANDE : _________________________________
SIGNATURE DU DEMANDEUR : (1)
SIGNATURE DU DEMANDEUR : (1)
SIGNATURE DU PROFESSEUR :
SIGNATURE DU PROFESSEUR :
- TARIF : 9 € PAR PASSEPORT
- PRIERE DE FOURNIR UNE PHOTO D’IDENTITE (FORMAT 4CMX4CM)
PORTANT LE NOM DE L’INTERESSE AU VERSO
- TARIF : 9 € PAR PASSEPORT
- PRIERE DE FOURNIR UNE PHOTO D’IDENTITE (FORMAT 4CMX4CM)
PORTANT LE NOM DE L’INTERESSE AU VERSO
(1) POUR LES MINEURS, LA PERSONNE AYANT AUTORITE PARENTALE
DOIT SIGNER LA DEMANDE.
(1) POUR LES MINEURS, LA PERSONNE AYANT AUTORITE PARENTALE
DOIT SIGNER LA DEMANDE.