inscription sortie moto dijon 2015

Section moto de Dijon
Bulletin d’inscription Pyrennées
Du 24 Mai au 31 Mai 2015
1/ Renseignements concernant l’Ouvrant-droit :
NOM & PRENOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ouvrant-droit de la CMCAS de : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Type de moto: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Coordonnées
bureau : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Coordonnées
mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Participe au séjour Moto à Estagel seul (e)
Participe au séjour Moto à Estagel accompagné (e) dans ce cas, merci de compléter le paragraphe 2
2/ Renseignements concernant la personne qui vous accompagne :
NOM & PRENOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ayant-droit
Extérieur
Pilote
Passager
Type de moto (si pilote) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Coordonnées
bureau : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Coordonnées
mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ci-joint un chèque de 60 € (correspondant à 30 % des arrhes)
Prix de revient de l’activité : 190€
Participation du 1% : 50€
Soit 148 € x _ _ _ personne (s) = _ _ _ _ € (pour les OD / AD) comprenant la carte AOG (8€)
Soit 203 € x _ _ _ personne (s) = _ _ _ _ € (pour les extérieurs) comprenant la carte AOG (12€) plus 1€ de
frais de dossier.
Date de forclusion le 20 avril 2015.
Le nombre de participants est limité a 30 personnes maxi .
Le solde doit être réglé impérativement deux semaines avant le départ, soit le 11 mai 2015.
En cas de désistement, un justificatif est demandé; tout remboursement sera réalisé sur présentation d’un
certificat médical ou autre pièce administrative officielle.
Inscription à retourner à la CMCAS de Bourgogne Antenne de Dijon
65 rue de Longvic BP 40429 21004 Dijon Cedex