Fiche de liaison Emploi et Inclusion

Action cofinancée Par l’Union Européenne L’Europe s’engage en France avec l’action du FSE Fiche de liaison Emploi et Inclusion
Bénéficiaire
Nom : .................................................................
Téléphone fixe …………………………..
Prénom : .............................................................
Téléphone portable………………………
Date de naissance : ………………………………
Ville de naissance : ………………………
Adresse :………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Courriel : …………………………………………………….
RQTH :
oui
non
Situation actuelle face à l’emploi : …………………………………………………………
Difficultés spécifiques repérées par l'intéressé et le professionnel assurant le lien (tableau des
indicateurs au verso) :
r Souffrance et fragilité
r Poids des traitements
r Isolement, rupture du lien social
r Stigmatisation
r Variabilité
r Autres
Commentaires : ……………………………………………………………….……………………..
Attentes :…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………… ............................................
Professionnel assurant le lien :
Organisme…………………………………………………………..………………………….
Fonction ………………………………………………………………………….……………
Nom : ............................................................
Prénom : …………………………………….
Téléphone : ………………………………...
Courriel : ……………………………………
Adresse ………..………………………………………………………………………………..
………………..……………………………………………………………… ……………….
Je vous transmets cette fiche de liaison en accord avec M .........................................................................
Signature du bénéficiaire
Signature du référent
Le ……………….….……
Numéro du dossier : ………………….
Dossier ouvert le : …………………….
Fil Rouge – 1 rue Jean Coquelin – 35200 RENNES
Tel :02.99.36.67.67 – [email protected] - www.filrouge.info
Fiche de liaison FSE Emploi et Inclusion 9.9.14.doc