AUDAX CLUB PARISIEN BREVET de 600 km

AUDAX CLUB PARISIEN BREVETS DE RANDONNEURS MONDIAUX
Société organisatrice : Cholet
Vélo Sport
N° d’affiliation : 843 Ligue : Pays de la Loire
BREVET de 600 km
Qualificatif pour Paris-Brest-Paris 2011
Samedi 4 juin 2011
Rassemblement : 5 h 15 précises
Départ : 6 h
Lieu de départ et d’arrivée :
Salle La Bruyère
4 Rue Jean de La Bruyère
49300 CHOLET
Montant de la participation :
• licenciés FFCT : 5 €
• non licenciés FFCT : 7 €
Responsable de l’organisation :
Christian JEANNEAU
4 Rue Alexandre Marcel
49360 Maulévrier
02.41.55.57.39
@ [email protected]
AUDAX CLUB PARISIEN BREVETS DE RANDONNEURS MONDIAUX
Cholet Vélo Sport
BULLETIN D’ENGAGEMENT - BREVET DE 600 km
(A remplir en majuscules. A envoyer à Christian JEANNEAU, accompagné du montant de la participation.)
Chèque à l’ordre de Cholet Vélo Sport
Nom : …………………………………………. Prénom : ………………………………... Né(e) le : ...…./..…../19.…...
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………...
Code Postal : ………………………... Commune : ……………………………………………………………............….
N° de Portable : .................................... Courriel : ....................................................@........................................................
Nom du Club : ………………………………………………………………………………………………………………..
(à écrire en totalité et sans abréviation)
Fédération : FFCT - UFOLEP - FSGT - FFC
NON LICENCIÉ
N° de licence : ……………...………………………….............…
(rayer les mentions inutiles)
Signature du participant
(ou du tuteur pour les moins de 18 ans)
Ligue : …………………………………………………………….
Brevet de 600 km qualificatif pour Paris-Brest-Paris 2011. Merci et bonne route