Contest Entry Form CCSA Community Channel Awards 2013 Entry

Contest Entry Form
CCSA Community Channel Awards 2013
Please complete one entry form per video submission
st
Entries must be received by June 21
Entry Information
Full Name: _____________________________________________ Email: ___________________________ Phone: ______________________
CCSA Member Company Name: ____________________________________________________________________________________________
Street Address: ___________________________________________________________________________________________________________
Street Address 2: _________________________________________________________________________________________________________
City: ________________________________
Province: _____________________________ Postal Code: _____________________________
Submission Information
Video or Program Title: ______________________________________________________ Award Category: ___________________________
Brief Description of Submission: ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Produced by: _________________________________________________
Date of Production: ______________________________________
When did it air? ____________________ Video Submission Length: ____________ Link to Video: ______________________________
Purpose of Video or Program (Why was the video / program created?): ______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
How and why was it successful? (What were the outcomes?) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Other
Are you (or a member of your immediate family) a CCSA employee or contractor?
Do you agree to the rules and regulation as outlined in the Submission Guidelines?
Yes ____
Yes ____
No ____
No ____
CCSA Community Channel Awards 2013 – Video Release Form
As an entrant in the CCSA Community Channel Awards 2013, I hereby certify that I __________________________________ am a
legal representative of CCSA member company ________________________________________ and am permitted to represent the
video / program entry video entitled “________________________________________.”
I hereby grant the CCSA the permission to use said video for any and all award promotional purposes, without payment or any
other consideration.
I hereby authorize CCSA to edit, copy, or distribute this video for purposes of publicizing the CCSA Community Channel
Awards. In addition, I waive the right to inspect or approve the finished product, including written or electronic copy.
I hereby hold harmless and release and forever discharge the CCSA from all claims, demands, and causes of action which I, my
heirs, representatives, executors, administrators, or any other persons acting on my behalf or on behalf of my estate have or
may have by reason of this authorization.
I have read this release before signing below and I fully understand the contents, meaning, and impact of this release.
____________________________________________________________________
(Signature)
________________________________________________
(Date)
Cheryl Mangusso, Canadian Cable Systems Alliance (CCSA)
Email: [email protected] Fax: (506) 849-1338 Ph: (506) 849-1334, x 217
Formulaire d’inscription au concours
Prix Télévision communautaire CCSA 2013
Veuillez remplir un formulaire d’inscription pour chaque vidéo soumise
Les inscriptions doivent être reçues avant le 21 juin 2013
Données d’inscription
Nom, prénom : ____________________________________ Courriel : ___________________________ Téléphone : ____________________
Nom de l’entreprise membre de la CCSA : __________________________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________________________________________________
Deuxième adresse : _______________________________________________________________________________________________________
Ville : ________________________________ Province : ______________________________ Code postal : _____________________________
Détails concernant la vidéo soumise
Titre de la vidéo ou de l’émission : _________________________________________________ Catégorie : ___________________________
Brève description de la soumission : _______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Produit par : _________________________________________________ Date de production : _______________________________________
Quand a-t-elle été diffusée? __________________ Durée de la soumission : __________ Lien vers la vidéo : _____________________
Objet de la vidéo ou de l’émission (Pourquoi la vidéo/l’émission a-t-elle été créée?) : ________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Comment et pourquoi cela a-t-il été un succès? (Quelles ont été les réactions?)______________________________________________
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Autre
Êtes-vous (ou un membre de votre famille immédiate) un employé ou un sous-traitant de la CCSA?
Êtes-vous d’accord avec les règlements tels que décrits dans les directives de soumission?
Oui ____
Oui ____
Non ____
Non ____
Prix Télévision communautaire CCSA 2013 – Formulaire d’autorisation de la vidéo
En tant que participant aux Prix Télévision communautaire CCSA 2013, je certifie par la présente que moi,
___________________________________________________, je suis un représentant légal de l’entreprise membre de la CCSA,
________________________________________________________________ et je suis autorisé à représenter la vidéo/l’émission
soumise intitulée « ______________________________________________________________________________________________. »
Par la présente, j’accorde la permission à la CCSA d’utiliser ladite vidéo pour toutes fins promotionnelles des Prix, sans
paiement ni toute autre considération.
Par la présente, j’autorise la CCSA à modifier, copier ou distribuer cette vidéo dans le but de promouvoir les Prix Télévision
communautaire CCSA. En outre, je renonce au droit d’inspecter ou d’approuver le produit fini, y compris la copie écrite ou
électronique.
Par la présente, je tiens non-responsable et dégage pour toujours la CCSA de toutes réclamations, demandes et causes
d’action que moi, mes héritiers, représentants, exécuteurs, administrateurs, ou toute autre personne agissant en mon nom ou
au nom de ma succession ont ou peuvent avoir, en raison de cette autorisation.
J’ai lu ce document avant de signer ci-dessous et je comprends parfaitement le contenu, la signification et l'incidence de ce
document.
____________________________________________________________________
(Signature)
________________________________________________
(Date)
Cheryl Mangusso, Canadian Cable Systems Alliance (CCSA)
Courriel : [email protected] Télécopieur : (506) 849-1338 Téléphone : (506) 849-1334, poste 217