Ligue Belge Francophone de Triathlon et Duathlon

Ligue Belge Francophone de Triathlon et Duathlon
Demande de licence et d’affiliation 2015.
A renvoyer à : Léon Tasquin 397 Baronheid 4970 Stavelot
Partie 1a : A compléter/modifier par le demandeur en lettres capitales
N° de licence 2014 ou antérieure : ……………………………
Nom et prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Rue et N° : …………………………………………………………………………………………….………………………………………….
Code Postal, Commune et Pays : ………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : ……………………………Adresse E-mail : …………………………………………………………………………….…
Nationalité : ………………………………………Sexe (M ou F) : ………………Date de naissance : ………………………
N° de compte : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Profession : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Statut : Indépendant ☐ – Salarié ☐ – Etudiant ☐ – Pensionné ☐ (Cocher la case adéquate)
Envoyer une photo digitale, au format carte d’identité, en fichier joint, à [email protected] (sauf licence
administrative)
1b : Type de licence (Cocher la case adéquate) :
Internationale
Jeune A / B
(né(e) en 1998 … 2001)
Jeune C
(né(e) en 2002 et 2003)
1ère affiliation
Iron Kid
(né(e) en 2004 … 2009)
Promotion
(né(e) en 1999 ou avant)
Administrative
60 €
30 €
15 €
30 €
10 €
30 €
15 €
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Paratriathlète (oui ☐- non ☐)
Pas de test à l’effort obligatoire
Pas de test à l’effort obligatoire
Ne pas remplir les parties 1c et 2. Pas de photo.
1c : L’athlète écrit de sa main : « Après avis médical, je me sens capable de faire un triathlon/duathlon sprint/court/long/Iron
Kid ». (Ne reprendre que la plus longue distance pratiquée).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date :
Signature de l’athlète :
Pour les -18 ans, nom et signature des parents ou tuteur pour accord :
Partie 2 : Certificat médical d’aptitude : obligatoire chaque année pour chaque type de licence sauf administrative
Test à l’effort obligatoire la première année, tous les 3 ans ensuite. Tous les ans à partir de 40 ans.
Je soussigné, docteur en médecine, certifie que l’athlète susmentionné ne présente pas de contre-indication à la pratique du
triathlon et duathlon.
Date :
Nom et signature du médecin :
Cachet du médecin :
Un test à l’effort a-t-il été effectué ?
OUI ☐ NON ☐
Partie 3 : A compléter par le club.
Le club ………………………………….. affilié à la LBFTD reconnait que le demandeur susmentionné y est membre pour la saison 2015.
Date :
Nom et signature du président ou du secrétaire du club:
Cachet du club :
Versement à effectuer sur le compte BE59 3700 8035 8426 (LBFTD Baronheid 397 – 4970 Stavelot)
Communication :
Nouveau licencié : Nom, Prénom, date de naissance et Club
Déjà licencié : N° de licence, Nom, Prénom et Club.