20ème Championnat de France de Ski des Sapeurs

Transcription

20ème Championnat de France de
Ski de Sapeurs-Pompiers
Du 9 au 12 Janvier 2013
-DOSSIER D’INSCRIPTION-
20ème CHAMPIONNAT DE FRANCE DE SKI DES
SAPEURS POMPIERS
A retourner par Centre de Secours ou Département
1 - La fiche individuelle accompagnée de l’attestation médicale
Une fiche par concurrent dûment remplie, avec l’attestation
médicale
ou éventuellement la photocopie de la licence FFS pour les coureurs
concernés.
2 - Attestation d’appartenance au corps départemental ou autre
regroupant tous les concurrents d’un centre ou d’un même département
3 - Attestation d’appartenance à l’UDSP et à la FNSPF
regroupant tous les concurrents d’un centre ou d’un même département
4 - La fiche récapitulative
5 – Paiement et inscriptions
Le paiement est obligatoire à l’inscription. Afin de faciliter l’organisation,
merci de ne joindre qu’un seul chèque correspondant au montant total de
la fiche récapitulative.
Le libellé du chèque sera à l’ordre de : C.O.N.S.S.P 2013
Adresser le tout avant le 3 Décembre 2012 (date limite)
l’adresse suivante :
20
ème
à
CENTRE DE SECOURS DE SAINT LARY SOULAN
Championnat de France de Ski Alpin des Sapeurs-pompiers
3 RUE ESPEYRIAS
65170 Saint lary soulan
Tel : 06.44.12.90.04
MAIL : [email protected]
20ème Championnat de France de Ski Alpin des Sapeurs-pompiers
3 RUE ESPEYRIAS 65170 SAINT LARY SOULAN
TEL : 06.44.12.90.04 mail : [email protected]
2
SAPEURS POMPIERS
FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION AUX EPREUVES
Département : ……………………………………………………..........
Centre de secours :…………....................…………………………………
NOM : ……………………………Prénom :………………………….
Date de naissance : ………………………………..................................
Sexe : Féminin Masculin
Téléphone portable :…….………………
Adresse :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
PARTICIPERA AUX EPREUVES DE (cocher les cases correspondantes)
. 10 Janvier 2013 : SUPER GEANT
. 11 Janvier 2013 : GEANT
. 12 Janvier 2013: SNOWBOARD
. 12 Janvier 2013: SLALOM
L’épreuve du combiné se composera du Géant et du Slalom
PARTICIPERA A LA SOIREE DE GALA DU 12 Janvier 2013 :
OUI
NON
3
SAPEURS POMPIERS
ATTESTATION D’APPARTENANCE à l’U.D.S.P.
et à la F.N.S.P.F.
Département : ………………………………………………………….
Centre de Secours :……………………...……………………………...
Je soussigné(e), Président de l’UDSP du ……………...………………...
Certifie que le personnel ci-dessous est à jour de sa cotisation au sein de
notre association
NOM : …………………………………………………
PRENOM : …………………………………………….
DATE D’INTEGRATION :…………………………..
Fait à ………………………., le ……………………….
Signature et Cachet
4
SAPEURS POMPIERS
ATTESTATION D’APPARTENANCE AU CORPS
DEPARTEMENTAL
Département : …………………………………………………….
Centre de Secours : ……………………………………… ………
Je soussigné(e)……………………………………………………
Certifie que le personnel ci-dessous est inscrit sur les registres du
centre.
NOM : …………………………………………………
PRENOM : …………………………………………….
DATE D’INTEGRATION :…………………………..
Fait à ………………………., le ………………
Signature et Cachet
5
SAPEURS POMPIERS
CERTIFICAT MEDICAL DE NON
CONTRE – INDICATION
à la pratique du ski alpin en compétition
Je soussigné(e) Docteur……………………………….……....certifie que :
Madame, Mademoiselle, Monsieur……………………………. ………
Né(e) le :………………….a été examiné(e) le :……………………… et
déclare que l’intéressé(e) ne présente aucune contre indication à la pratique
en compétition :
Super Géant
Slalom Spécial
Snowboard
Géant
Rayer la mention inutile
Certificat établi à la demande de l’intéressé et remis en mains propres
pour faire et valoir ce que de droit.
Signature et cachet
Validité du présent certificat, moins de 6 mois par rapport à la
date de la compétition.
6
SAPEURS POMPIERS
ATTESTATION PARENTALE
AUTORISATION DE SOINS
En cas d’accident ou de maladie aigue
Uniquement pour les moins de 18 ans
Je soussigné(e),
Monsieur:………………………………………………………...
Madame :…………………………………………………………
Agissant en qualité de :
Autorise l’enfant :
Nom:……………………………………………
Prénom : ……………………………………………………
Né (e) le : …………………………………………...
A participer au 20ème Championnat de France de Ski Alpin des Sapeurspompiers 2013, les 10,11 et 12 Janvier 2013.
Autorise le transfert, tout examen, soins ou intervention chirurgicale
rendue nécessaire par l’état de santé du mineur ci-dessus suite à un
accident ou à une maladie aigue survenue au cours du Championnat
de France de Ski Alpin des Sapeurs-pompiers 2013, dans un
établissement de soins adapté.
Fait à………………….….le……………........
Signature des parents ou du responsable légal
7
SAPEURS POMPIERS
-DEROULEMENT DU CHAMPIONNATMercredi 09 Janvier 2013
17h : Accueil des concurrents au cœur du vieux village
20h : Pot de bienvenue
Jeudi 10 Janvier 2013
9h : Super G sur la piste de Corneblanque (St Lary 2400)
Buffet à l’arrivée de la course.
18h : Remise des prix et apéritif à la salle des Sports de Saint Lary village
Vendredi 11 Janvier 2013
9h : Géant sur la piste de Mirabelle (Saint Lary 1900)
Buffet à l’arrivée de la course
19h : Remise des prix et apéritif à la salle des Sports de Saint Lary village
Samedi 12 Janvier 2013
9h : Spécial sur la piste de Mirabelle (Saint Lary 1900)
Buffet à l’arrivée de la course
13h : Course de Snowboard sur la piste Delerue’s line
18h : Feu d’artifice,
Remise des prix et apéritif à la salle des Sports de Saint-Lary village
21h : Soirée de Gala à la salle des Sports de Saint-Lary village
8
SAPEURS POMPIERS
Présentation des Packs
PACK 1 Jour
- Accès aux 3 secteurs du domaine de Saint Lary Soulan pour la
journée
- Frais de courses
- Accès au buffet de fin de course
- Accès à la soirée de remise des prix
PACK 2 jours
- Accès aux 3 secteurs du domaine de Saint Lary Soulan d’une durée
de 2 jours
- Frais de courses
PACK 3 jours PROMO
- Accès aux 3 secteurs du domaine de Saint Lary Soulan d’une durée
de 3 jours
- Frais de courses
9
SAPEURS POMPIERS
FICHE RECAPITULATIVE D’INSCRIPTION
CENTRE DE SECOURS : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
RESPONSABLE DE LA DELEGATION (Présent sur la course) : …………………………………………………………………………
Téléphone : …………………………………………………………………
Mail : ……………………………………………………………….
NOM ET PRENOM
Pack
1 jour
48 €
Pack
2 jours
95 €
PROMO
Pack 3 jours
130 €
Soirée de gala
35 €
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
SOMME TOTALE : …………………………………..
Le règlement total doit être adressé à l’ordre de C.O.N.S.S.P 2013
La fiche récapitulative doit être envoyée avec les fiches d’inscriptions individuelles avant le 3 décembre 2012

20ème Championnat de France de Ski des Sapeurs

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