office other per diem
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NAME/NOM: POSITION: ADDRESS/ ADRESSE: CITY/PROV/ VILLE/PROV: LOCAL/LOCALE: SIN/NAS: POSTAL CODE/ CODE POSTAL: PURPOSE & PERIOD OF CLAIM/ RAISON & PÉRIODE DE RÉCLAMATION: DATE AUTHORIZED BY/ AUTORISÉE PAR: ITEMS OR PARTICULARS WAGES TRAVEL ITEMS OU DÉTAILS SALAIRE DÉPLACE MEALS OR PER DIEM/ REPAS OU INDEM. QUOT HOTEL HÔTEL PHONE/ OFFICE FAX EXPENSES TÉLÉPHONE DÉPENSES FAX DE BUREAU OTHER (SPECIFY) AUTRE (SPÉCIFIÉ) TOTALS CLASSIFICATION & LEVEL/CLASSIFICATION & NIVEAU NOTES TO CLARIFY CLAIMED ITEMS/NOTES POUR CLARIFIER ITEMS RÉCLAMÉS LESS/MOINS: CASH ADVANCE/AVANCE MONÉTAIRE CREDIT CARD USE/CARTE DE CRÉDIT NET CLAIM (before statutory deductions) NET RÉCLAMATION (avant déductions statutaires) Certify that these expenses were incurred for Union business and that no part of said expenses were incurred for union business and that no part of said expenses were or will be reimbursed from any other source. / Je certifie que ces dépenses sont pour les affaires syndicale et qu'aucune part de ce remboursement m'a déjà été et ne sera pas versé autrement pour ces dépenses. FOR OFFICE USE ONLY/POUR BUREAU SEULEMENT: GL DEPT CODE DATE PAID CHEQUE # Signature of claimant/Signature du récipiendaire Date of claim/Date de réclamation TOTAL