Stratégie thérapeutique dans les cancers bronchiques

Chirurgie Thoracique
Cancers bronchiques
J.-P. Berthert et coll.
Stratégie thérapeutique dans les cancers
bronchiques primitifs non à petites cellulles
envahissant la paroi thoracique
Jean-Philippe Berthet, Renaud Vidal, Pierre Alric, Charles Henri Marty-Ané
Service de Chirurgie Thoracique, Hopital Arnaud de Villeneuve, 371, avenue du Doyen Gaston
Giraud, 34295 Montpellier Cedex 5
RESUME
Objectif: Revoir les facteurs prédictifs de survie dans les CBNCP envahissant la paroi thoracique, discuter la stratégie chirurgicale.
Méthode: L’inclusion prospective des données de 108 patients présentant un CBNCP T3 pariétal a été réalisée entre 1995 et 2005.
La prise en charge diagnostique et thérapeutique était homogène. Les indications de résection «En-Bloc» (REB) étaient retenues
de manière sélective. Une résection extra-pleurale (REP) était réalisée en l’absence de signe pré-opératoire d’envahissement
pariétal ou per-opératoire d’envahissement au delà de la plèvre, confortée par l’examen extemporané des berges de résection.
Résultats: 57% de REP ont été pratiquées. Lorsque la paroi ostéo-musculaire était réséquée, le nombre de côtes réséqué était de 2,6
[1-5], un remplacement pariétal a été réalisé dans 35 % des cas, la morbidité opératoire était significativement majorée. A 5 ans, le taux
de survie global était de 40,6%, celui des patients classés R0 étaient de 43%, et de 32% pour les R1; celui des patients pN0, pN1, pN2
étaient respectivement de 46,6%, 33,7% et 22,9%. La survie du sous-groupe R0-N0 est significativement plus élevée (p=0.05) que celle
du reste de la population étudiée.
Conclusion: La stratégie chirurgicale doit être si possible basée sur les examens préopératoires. Le but à atteindre est la réalisation
d’une REB dès qu’elle est nécessaire, d’éviter les résections discontinues et de se contenter d’une REP lorsqu’elle est suffisante.
Mots Clés : Cancer bronchique, envahissement pariétal, chirurgie
ABSTRACT
Objective: To re-examine the predictive factors of survival in the CBNCP invading the chest wall, to establish a surgical strategy.
Method: The prospective inclusion of 108 patients presenting a parietal CBNCP T3 was carried out between 1995 and 2005. The
diagnostic and therapeutic strategy was homogeneous. The indications of résection «En-Block» (EBR) were retained in a selective
way. A Extra Pleural Resection (EPR) was carried out in the absence of preoperative sign of parietal invasion or the absence of
peroperative sign of invasion beyond the pleura. These choices were consolidated by immediate microscopic examination of the
margins of resection.
Results: 57% EPR were performed. When the ostéo-muscular wall was resected, the number of resected ribs was 2,6 [ 1-5 ] and was
followed by a parietal replacement in 16 cases (15%) with a raised operative morbidity. One retains a global 5 year survival rate
of 40,6%. The 5 year survival rate of the classified patients R0 were of 43% and R1, 32%; patients pN0, pN1, pN2 were respectively
46,6%, 33,7% and 22,9%. The rate of survival of group R0-N0 is in our series significantly higher (p=0.05) than the survival of the
remainder of the studied population (48,8% versus 31,3%).
Conclusion: The choice of the surgical strategy must be mostly pre operative. The goal to reach is the realization of a EBR each
time it is necessary, to avoid the discontinuous résection and to be satisfied with a EPR when sufficient.
Keywords: Stage III lung cancer, Chest wall, «En-Bloc» resection, T3 bronchogenic carcinoma
1. Introduction
Pour regrouper les patients atteints de cancers
bronchiques primitifs non à petite cellule (CBNPC)
ayant des pronostics et une prise en charge
thérapeutique similaire, l’American Joint Comittee et
l’Union Internationale contre le Cancer ont rétrogradé,
en 1997, les CBNPC invasifs sur la paroi thoracique
sans envahissement ganglionnaire médiastinal du
stade III A au stade II B [1]. Cette mise à jour a été
critiquée notamment par Inoue [2] qui oppose par leur
pronostic les CBNPC T3 pariétaux par envahissement
de la plèvre aux T3 pariétaux «au-delà de la plèvre».
Depuis 10 ans, dans les CBNPC T3 pariétaux, les
séries de la littérature internationale isolent comme
principaux facteurs pronostiques l’envahissement
ganglionnaire médiastinal et la qualité de l’exérèse
chirurgicale, plaidant pour des résections «En-Bloc».
Les modalités de l’exérèse chirurgicale sont en réalité
indissociables de la profondeur de l’extension pariétale
et de son appréciation pré et per opératoire. Face à un
CBNPC T3 pariétal, la chirurgie d’exérèse, intervenant
souvent au sein d’un traitement multimodal, est associée
à un taux cumulé de morbi-mortalité (TCMM) non
Chirurgie Thoracique Cardio-Vasculaire - 2007 ; 11 : 117-126
117