Tribunal d`Instance de Dinan Tél.

Tribunal d’Instance de Dinan
Tél. : 02.96.87.16.94
Fax : 02.96.87.05.24
(Sauf les mercredi et vendredi après-midi)
FICHE D’INFORMATION
A JOINDRE A TOUTE DEMANDE DE MESURE DE PROTECTION
• Renseignements sur la personne faisant la demande
Nom :
Prénoms :
Adresse :
Téléphone domicile :
Téléphone travail :
Téléphone portable :
* Qualité (degré de parenté) :
Fait à …………………………………., le ……………………………
Signature (obligatoire)
1. Renseignements sur la personne à protéger
Nom et prénoms :
Nom d’épouse :
Date et lieu de naissance :
Nationalité :
Situation familiale : ( ) célibataire
( ) marié
( ) PACS
( ) veuf(ve)
( ) divorcé(e)
Profession :
Domicile :
Téléphone :
Lieu d’hébergement ou d’hospitalisation (avec date d’entrée) :
Est-il (elle)
( ) propriétaire ou ( ) locataire ?
Son logement est-il toujours à sa disposition (adresse à préciser) ?
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2. Renseignements sur la famille de la personne à protéger
Epoux(se)
Concubin(ne) / PACS
Nom et prénom :
Nom et prénom :
Adresses :
Adresses :
Téléphone :
Téléphone :
Régime matrimonial :
Père et mère
Nom et prénom :
Adresses :
Téléphone :
Enfants :
Nom
Prénom
Age
Adresse complète
téléphone
NB : en cas de décès d’un enfant, indiquer les coordonnées des éventuels petits enfants de la personne à protéger
Frères et soeurs :
Nom
Prénom
Age
Adresse complète
téléphone
3. Renseignements sur les biens de la personne à protéger
• Immeubles : (désignation, occupants, possesseur des clefs) :
• Comptes bancaires : indiquer les coordonnées de(s) établissement(s) :
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Existe-t-il des procurations ? Nom et adresse des titulaires des procurations
• Livrets et autres produits d’épargne : (désignation, montant, lieu de dépôt)
Existe-t-il des procurations ? Nom et adresse des titulaires des procurations
• Ressources mensuelles (Allocations, rentes, retraites, aides, pensions alimentaires, salaires,
revenus d’immeubles …). Indiquer la provenance et le montant :
• Une action en justice ou une succession sont-ils actuellement en cours :
* Nom et adresse de l’avocat ou du notaire :
• Existe-t-il des dettes et/ou emprunts ? (nature, montant, ancienneté)
• Des actes urgents sont-ils nécessaires ? Lesquels ?
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4. Renseignements sur l’état de santé de la personne à protéger
• Bref résumé de l’altération des facultés mentales et/ou physiques de la personne à
protéger :
• Fournir les coordonnées du ou des médecins traitants :
Quelles raisons concrètes vous amènent à solliciter une mesure de protection ?
étant rappelé qu’aux termes de l’article 428 du code civil : « la mesure de protection ne peut être
ordonnées par le juge qu’en cas de nécessité et lorsqu’il ne peut être suffisamment pourvu aux intérêts de la
personne par l’application des règles du droit commun de la représentation, de celles relatives aux droits et devoirs
respectifs des époux et des règles des régimes matrimoniaux, en particulier celles prévues aux articles 217, 219,
1426 et 1429, par une autre mesure de protection judiciaire moins contraignante ou par le mandat de protection
future conclu par l’intéressé. »
La personne à protéger a-t-elle désigné par avance une personne en vue d’assurer sa protection
(mandat de protection future, tuteur, curateur) ?
Si oui, au profit de qui (coordonnées) ?
Une mesure de protection a-t-elle déjà eu lieu dans le passé ? Quand ? Où ? De quelle nature ?
Voyez-vous régulièrement l’intéressé ? A quel rythme ?
Quand l’avez-vous vu la dernière fois ?
Seriez-vous prêt à exercer la mesure de protection ?
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En cas de refus, qui pourrait, selon vous, assumer cette mission ?
(Préciser les coordonnées)
Avez-vous d’autres observations à formuler ?
Pièces à joindre :
- certificat du médecin spécialiste (liste jointe)
- certificat médical du médecin traitant (à défaut mentionner les coordonnées)
- copie intégrale de l’acte de naissance de la personne à protéger
- pièces justificatives des revenus et du patrimoine (feuille d’imposition)
- copie intégrale du livret de famille de la personne à protéger
Dossier à retourner à :
Madame le Juge des Tutelles Majeurs
Tribunal d’Instance
20 Place Duguesclin
BP 11012
22 101 DINAN CEDEX
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Libert! .• Égalill • Fraternitl
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
MINISTÈRE DE LA mSTICE
www.justice.gouv.fr
Liste des médecins habilités à effectuer les constatations nécessaires
à l'ouverture d'un régime légal de protection
(Liste établie le 24 janvier 2013)
*******
LE PROCUREUR DE LA RÉPUBLIQUE PRÈs LE TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE SAINT-MALO;
Vu les articles 431 du code civil et 1219 du code de procédure civile
MÉDECINS PSYCHIATRES
~
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~
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~
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Dr
Dr
Dr
Dr
Dr
Dr
Jean-François EON
Rémi GUIEU
Philippe LEON
Antoine ROBIN
Yann TARDIVEL
Makhlouf ZAITOUT
5, rue Georges Clemenceau - ST-MALO
51, rue de Brest - 22100 DINAN
Hôpital Saint-Jean de Dieu - DINAN
Hôpital Saint-Jean de Dieu - DINAN
Hôpital Saint-Jean de Dieu - DINAN
Hôpital Saint-Jean de Dieu - DINAN
0299203700
0296398092
029687 1800
029687 1800
029687 1800
029687 1800
MÉDECINS GÉNÉRALISTES GÉRIATRES
~ Dr François CANNEV A
:» Dr Elisabeth CHAPON
~ Dr Gaël DUREL
~
~
~
~
~
Dr
Dr
Dr
Dr
Dr
Bernard CORDIER
Karine FOURCADE
Nathalie GUILLEMEAU
Philippe LACOURT
Sylvie LOTTON-BARBOTIN
~ Dr Edgar RlDOUX
~ Dr Dominique SABARD
~ Dr Claude SAVÉAN
63, chaussée du Sillon - 35400 ST-MALO
Centre Hospitalier de SAINT -MALO
Médipole 35 - Espace Santé
23 rue du Haut Champ - 35190 TINTENIAC
16, Allée du Panama - 35800 DINARD
Centre Hospitalier de SAINT-MALO
48, rue de Dinan - 22350 CAULNES
20, rue du 18 juin 1940 - 22100 DINAN
CH René Pléven - 74, rue Chateaubriand
22100 DINAN
Hôpital Saint-Jean de Dieu - DINAN
25 Route de Saint-Guimond - 22120 IllLLION
18, Avenue Jean Jaurès -35400 SAINT-MALO
0299563835
029921 21 21
0253463400
0299165600
029921 21 21
0296839046
0296392394
0296857225
0296871800
0296322943
0299408506
PILE PROCUREUR DE LA RÉPUBLIQUE
Gwénaël GARGAM,
Vice-procureur de la République
TGI DE SAINT-MALO
1 place SI Aaron, CS35731,
Tél. 02 99 20 20 35
Fax: 02 99 56 15 84
35417 Saint-Malo