POLE IMAGE HAUTE-NORMANDIE Demande de contribution

POLE IMAGE HAUTE-NORMANDIE
Demande de contribution financière
Fonds Audiovisuel
Téléfilm
Documentaire
Fonds Cinéma
Long métrage cinéma
Court métrage fiction
Court métrage documentaire
Fonds Développement/Recherche
Bourse 1ère oeuvre
Images Différentes et Nouveaux Médias
Tittre du projet
Durée
Format définitif
Format de tournage
Synopsis
COORDONNEES
Réalisateur
Adresse
Code Postal
Ville
Tel_Mobile
Mail
Sté de Production
Raison sociale
Nom gérant
N° de SIRET
Nom Producteur
Adresse Prod
CP Ville Prod
Tel Prod
Portable
Mail
ELEMENTS PREVISIONNELS
Calendrier
Dates envisagées pour la préparation
Dates envisagées pour le tournage :
Post-production
Diffusion
Liste des lieux de tournage envisagés en Haute-Normandie :
Nombre de jours total de tournage
Nombre de jours de tournage en Haute Normandie
Total devis
Financements acquis
oui
non
(Distributeur, Diffuseur, CNC, SOFICA,...)
Lesquels
Contribution financière demandée au Pôle Image Haute-Normandie
POLE IMAGE HAUTE-NORMANDIE
Demande de contribution financière
DEVIS PREVISIONNEL FAISANT APPARAITRE LA PART REGIONALE
Total devis :
Total dépenses prévues en Haute-Normandie :
Total financement acquis :
Contribution financière demandée au Pôle Image Haute-Normandie :
Avez vous déposé le projet dans d'autres régions ?
oui
non
Si oui lesquelles :
Je sousigné(e), ....................................... m'engage à prendre connaissance et à respecter les modalités du
règlement général du fonds d'aide du Pôle Image Haute-Normandie (téléchargeable sur notre site www.
poleimagehn.com).
autorise le Pôle Image Haute-Normandie à diffuser cette fiche auprès de ses adhérents
n'autorise pas le Pôle Image Haute-Normandie à diffuser cette fiche auprès de ses adhérents
Fait à
Signature
le
POLE IMAGE HAUTE-NORMANDIE
Demande de contribution financière
LISTE DES PIÈCES À FOURNIR EN FORMAT PDF ET PAPIER
- Le dossier d’inscription dûment rempli (à joindre à votre dossier)
- Le scénario
- Le devis prévisionnel détaillé en faisant apparaître les dépenses en région Haute-Normandie
- Le plan de financement faisant apparaître les financements acquis
- La copie du 1er financement obtenu, obligatoire pour le documentaire audiovisuel (diffuseur) et pour le long
métrage cinéma (CNC, TV, SOFICA, distributeur…)
- Une note d’intention du réalisateur
- Le CV du réalisateur
- La filmographie de la société de production
Attention : Les dossiers incomplets ne seront pas étudiés
Les candidats devront adresser dans les délais impartis (cachet de la poste faisant foi), les dossiers papier en 5
exemplaires et le fichier PDF du dossier complet par mail à Ludivine Roger : [email protected].
Pôle Image Haute-Normandie
Département cinéma & audiovisuel
P.R.S. 115 boulevard de l’Europe
76100 Rouen