FORMULAIRE D`ADHÉSION AU CLUB BIENzêTRE CHâTEAU DES
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formulaire d’adhésion au club bien-être château des tourelles Adhésion annuelle q Madame q Mademoiselle 2 380 euros par personne q Monsieur Nom ..................................................................................................................................... Prénom ............................................................................................................................... Date de naissance .......................................................................................................... Nationalité .......................................................................................................................... Profession ............................................................................................................................ Société ................................................................................................................................. q Adresse privée .................................................................................................................................................. q Adresse professionnelle .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Code postal ........................... Ville .................................................................................... .................................................................................................................................................. Tél. privé ............................................................................................................................... Code postal ........................... Ville .................................................................................... Tél. portable ......................................................................................................................... Tél. professionnel ............................................................................................................... E-mail privé ......................................................................................................................... E-mail professionnel ........................................................................................................ Fax privé ............................................................................................................................... Fax professionnel................................................................................................................ Merci de cocher l’adresses à laquelle vous souhaitez recevoir nos courriers Dates de l’abonnement : du .......................................................... au Numéro de carte de crédit : .......................................................... (1 ............................/............................/............................/............................ année) Date d’expiration : ................................... Veuillez joindre obligatoirement une copie de votre carte de crédit Mode de paiement : q Chèque q Virement bancaire q Prélèvement sur la carte de crédit ci-dessus q Autre mode de paiement À préciser : .......................... q Je soussigné(e), M / Mme ..................................................................... déclare avoir pris connaissance des conditions générales du Club Bien-être Château des Tourelles. LE .............................................................................. À .......................................................................... SIGNATURE : Relais Thalasso Baie de La Baule Hôtel Château des Tourelles**** 1, avenue Léon Dubas - Pointe du Bec 44380 Pornichet Tél : 02 40 60 80 80 [email protected] www.thalasso-tourelles.com www.relaisthalasso.com