FORMULAIRE D`ADHÉSION AU CLUB BIENzêTRE CHâTEAU DES

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FORMULAIRE D`ADHÉSION AU CLUB BIENzêTRE CHâTEAU DES
formulaire d’adhésion au club bien-être château des tourelles
Adhésion annuelle
q Madame
q Mademoiselle
2 380 euros par personne
q Monsieur
Nom .....................................................................................................................................
Prénom ...............................................................................................................................
Date de naissance ..........................................................................................................
Nationalité ..........................................................................................................................
Profession ............................................................................................................................
Société .................................................................................................................................
q Adresse privée
..................................................................................................................................................
q Adresse professionnelle
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Code postal ........................... Ville ....................................................................................
..................................................................................................................................................
Tél. privé ...............................................................................................................................
Code postal ........................... Ville ....................................................................................
Tél. portable .........................................................................................................................
Tél. professionnel ...............................................................................................................
E-mail privé .........................................................................................................................
E-mail professionnel ........................................................................................................
Fax privé ...............................................................................................................................
Fax professionnel................................................................................................................
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Dates de l’abonnement : du .......................................................... au
Numéro de carte de crédit :
.......................................................... (1
............................/............................/............................/............................
année)
Date d’expiration : ...................................
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Mode de paiement :
q Chèque q Virement bancaire
q Prélèvement sur la carte de crédit ci-dessus
q Autre mode de paiement
À préciser : ..........................
q Je soussigné(e), M / Mme ..................................................................... déclare avoir pris connaissance des conditions générales du Club Bien-être Château des Tourelles.
LE .............................................................................. À .......................................................................... SIGNATURE :
Relais Thalasso Baie de La Baule
Hôtel Château des Tourelles****
1, avenue Léon Dubas - Pointe du Bec
44380 Pornichet
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