sans contraceptifs
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sans contraceptifs
L - - - .- MARS 1975 I Department of Medical and Public Affairs, The George Washington University Medical Center, 1343 H Street, NW, Washington, D.C. 20005 USA - - -- des sans contraceptifs 1 Malgré tous les progrès de la médecine moderne, la continence totale reste la seule méthode de régulation des naissances qui soit entièrement dépourvue de dangers et parfaitement efficace. Depuis des millénaires, des particuliers cherchant à maîtriser leur propre fécondité ou des institutions chargées du maintien des bonnes moeurs ont pratiqué ou instauré I'abstinence sexuelle sous diverses formes en l'assortissant de contraintes culturelles: mariage tardif, allaitement prolongé sans rapports sexuels, célibat pour le clergé, isolement 'des femmes et tabous rigoureux se rapportant à la menstruation, à l'accouchement et aux liens étroits par le sang. Certaines de ces pratiques ont incontestablement freiné la croissance démographique. II se peut que d'autres aient augmenté.les taux de natalité en limitant }es rapports sexuels aux périodes où la femme avait le plus de chances de concevoir. . , Ce n'est qu'au cours des cinquante dernières années que les connaissances relatives à la physiologie de la reproduction chez la femme ont été systématiquement appliquées à la mise au point d'une technique de régulation des naissances, consistant à rythmer I'abstinence sexuelle, de sorte qu'elle coincide avec la phase féconde du cycle menstruel de la femme. Sous ses diverses désignations: rythme, abstinence planning familia'l naturel ou période sans risques, cette méthode exige ordinairement que les couples s'abstiennent de rapports pendant huit jours au moins se situant approximativement à mi-cycle entre les règles. 1 Lorsqu'elle a été proposée pour la première fois au cours desannées 1930, la technique de I'abstinence périodique est apparue comme un moyen pratique et efficace de régulation des naissances qui pouvait être admis par I'Eglise catholique romaine et était en même temps basé sur des données scientifiques irréfutables. On pensait que I'ovulation, c'est-à-dire la libération de I'ovule par l'ovaire, se produisait une fois par cycle; que I'ovule était susceptible de fécondation pendant vingt-quatre heures seulement; et que les spermatozoides introduits dans le tractus génital de la femme n'étaient capables de féconder I'ovule que pendant soixante-douze heures environ. Par conséquent, en l'absence de rapports sexuels juste avant et pendant cette période, les spermatozoides ne pouvaient pas féconder Ce Population Report traitant de I'abstinence périodique, a été préparé par Clara Ross, M.A., e t P. T. Piotrow, Ph.D., d'après des études déjà parues, des documents inédits, des comptes rendus de conférences et des entretiens avec divers chercheurs. Un deuxième rapport, actuellement en préparation, traitera plus amplement de la recherche en cours au sujet de cette méthode. Les aheurs remercient de leur contribution et de leurs conseils Elizabeth Connell, Celso-Ramon Garcia, André E. Hellegers; Louis Keith, Richard Lincoln, John Marshall, John R. Marshall, Luigi ~astroianni, R . T. Ravenholt, Frank J. Rice, Vicente J. A. Rosales, J. Joseph Speidel e t Christopher Tietze. Ce bulletin est publié sousfla direction de Frances G. Conn et, pour l'édition en langue francais.,, sous celle de Gustave Harcourt. Tous commentaires ou renseignements complémentaires seront les bienvenus pour les publications ultérieures. I'ovule et la conception ne pouvait pas se produire: en théorie, une méthode simple et sûre de régulation des naissances; en pratique, un excès de simplification. Difficulté du diagnostic d e l'ovulation La difficulté dans la pratique de I'abstinence périodique tient à ce que I'ovulation se produit normalement 14 jours environ avant les règles suivantes, mais pas forcément 14 jours après la période menstruelle précédente. Différentes techniques ont été imaginées pour.prédire I'ovulation ou pour déceler immédiatement sa survenue, mais chacune d'entre elles soulève différents problèmes et aucune méthode ne trouve une application universelle. SOMMAIRE Historique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-3 Techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-4 Efficacité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-10 Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-14 Acceptabilité . . . . . . . . . . . : . . . . . . . 1-16 Débouchés dans les programmes . . . . . . . . 1-19 Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-20 Ce P o ~ M ~ ~ /Wapofi o [ I Dest bimestriel. II est publié par le Population Information Program, Science Communication Division, Department of Medical and Public Affairs du George Washington University Medical Center, 4343 H Street, NW, Washington, D.C., XKW, USA, grlice à une subvention eccordbe par the United States Agency for International Development (USAID). Pour tout renseignement, s'adresser au directeur du programme, Werner Fornos. Si toutes les femmes avaient des cycles réguliers, on pourrait se fier à la méthode du, calendrier. Les femmes pourraient facilement -compter sur un calendrier les jours sans danger qui précèdent nettement I'ovulation, les jours féconds aux alentours de l'ovulation et les jours sans danger qui suivent celle-ci, pour limiter en conséquence leurs rapports sexuels. Mais les cycles varient d'environ 7 à 13 jours en moyenne pendant les années de fécondité maximale et les marges sont encore plus grandes pour les filles de dix à vingt ans e t les femmes qui approchent de la ménopause. Pour beaucoup de femmes, les antécédents menstruels ne constituent donc pas un guide valable. La méthode des températures e,st fondée sur les variations de la température corporelle de base (TCB) pour déceler le moment de I'ovulation. II apparait, aux alentours de I'ovulation, une élévation de l'ordre de 0,3 à 0 . 5 " ~dans la courbe thermique rectale. L'efficacité de la méthode des températures dépend du soin avec lequel le thermomètre est lu et la température enregistrée, ainsi que de la bonne corrélation entre cette température e t le moment réel de I'ovulation. Si I'on évite alors les rapports sexuels jusqu'au quatrième jour après cette élévation de température et qu'on ne s'y livre que pendant les dix à douze jours restants avant les règles, le risque de grossesse est faible. La méthode des températures est généralement considérée comme la technique la plus sûre d'abstinence périodique. En effet, des études cliniques portant sur des couples fortement motivés, pratiquant depuis longtemps cette méthode en Allemagne ont donné des taux d'échec inférieurs à 1%. Les taux de grossesses se situent ordinairement entre 6 e t 8 grossesses pour 100 femmes-années d'exposition. Toutefois, le taux d'échec enregistré e n Colombie dans le cadre de l a Fairfield International Study a été d'environ 22%. La méthode du rythme pourrait susciter plus d'intérêt si I'on pouvait mettre au point une technique sûre e t simple permettant de prédire le moment de I'ovulation environ 72 heures à l'avance. Les recherches sur \a reproduction humaine se poursuivent à une cadence accélérée, mais la "méthode idéale" pour prédire I'ovulation reste insaisis- sable. Un bulletin ultérieur passera plus amplement en revue l'état actuel de l a recherche sur la méthode du rythme. La pratique de I'abstinence périodique en déclin Dans les pays développés, la pratique de I'abstinence périodique, par quelque technique que ce soit, a fortement diminué au cours des années 1960, époque à laquelle de nombreuses femmes, catholiques ou non, ont choisi les contraceptifs oraux de préférence à I'abstinence périodique. Aux Etats-Unis par exemple, l'usage de cette méthode par les femmes blanches mariées est tombé de 22% environ. parmi celles qui avaient recours à la régulation des naissances en 1955, à 11.6% en 1965 e t à 6.7% en 1970. Dans les pays en développement, les tentatives de diffusion de I'abstinence périodique ont été encore plus décevantes. Les efforts du Dr Abraham Stone pour gagner les couples indiens à la méthode au cours des années 1950, lorsque le rythme était l a seule technique que le gouvernement de I'lnde ou les Nations Unies pouvaient envisager, se sont soldés par un échec. Les tentatives d'introduction de I'abstinence périodique en Amérique latine (Colombie) ont été également décourageantes. En dépit de vastes efforts éducatifs, les hommes aussi bien que les femmes ont manifesté une nette répugnance pour la méthode; par ailleurs, ils confondaient fréquemment les périodes féc~ndeset non fécondes. Aux Philippines, un dixième seulement de l'ensemble des acceptants du programme national ont choisi le rythme, contre une moitié qui ont adopté les contraceptifs oraux, un sixième le préservatif et un septième le DIU (23). Plus de la moitié des acceptants du rythme en ont abandonné la pratique dans l'année qui a suivi; au bout de 18 mois, une femme sur deux était enceinte. L'de Maurice est le seul endroit où une population appréciable de catholiques e t de non-catholiques a adopté e t poursuivi la pratique du rythme. Une association catholique privée, encadrée par une équipe énergique, a déployé une intense activité pour encourager les utilisateurs en leur prodiguant aide et conseils personnels. Dans ces circonstances, I'abstinence périodique ne saurait être recommandée comme une technique très efficace ou facile à pratiquer, tant pour les particuliers que pour les programmes nationaux. Pour certains couples fortement motivés, qui choisissent librement la méthode e t qui disposent de conseils éclairés et, de préférence, du soutien moral d'autres utilisateurs, le rythme offre une protection acceptable contre l a grossesse. Il est certain qu'une connaissance rudimentaire des périodes fécondes et non fécondes du cycle menstruel peut être précieuse pour tous les couples s'ils n'ont pas accès à d'autres méthodes. Par ailleurs, notamment dans les pays en développement, les faibles taux d'acceptation, auxquels s'ajoutent les taux élevés de grossesses, incitent à ne pas encourager I'abstinence périodique à la place d'autres méthodes ou à ne pas l'offrir à l'exclusion de celles-ci. Les couples doivent être parfaitement informés des risques et des difficultés que soulèvent la pratique de I'abstinence périodique. WBSBOW OOUE et lesfemmes aient . mifères inférieurs survient juste avant I'ovulation e t entraîne une infiltration de globules rouges à travers la paroi de l'endomètre. C'est un phénomène complètement différent eu re- naissances, la base biologique d'un régime contraceptif efficace de continence périodique a moins de cinquante ans d'existence. Les anciennes prescriptions de continence à différentes phases du cycle menstruel étaient fondées sur des notions erronées de la physiologie de la reproduction, à pl point que certaines d'entre elles peuvent avoir en fait augmenté les risques de conception (voir fig. 1). supérieurs et les A la différence de I,oestrus, la menstruation implique la destructior! complète et la chute de I,endometre et elle se produit deux semain~s-environ après I,ovulation. La fécondité humaine a pujours été associée à la menstruatien de la fimme, mais on a longtemps méconnu les relations temporelles entre fécondité.maximale e t règles. Au deuxième siècle après Jésus-Christ,lemédecin grec Soranus arguait que le flux menstruel empêche la semence mâle de se fixer à la paroi utérine. II en concluait que la conception se produisait avec le plus de chances immédiatement après où Inutérus avait été "purifiéM e t les regles; a" "nettoyé par décapage": conséquence, pour éviter une grossesse, il conseillait de s'abstenir de rapports sexuels pendant les derniers jours des règles et immédiatement Malgré la somme croissante des preuves à l'effet du contraire, le principe qui a prévalu jusqu'aux années 1930 était que la menstruation provoque I'ovulation et, en conclusion, que la fertilité est maximale juste après les règles. A cette L'erreur de Soranus a été aggravée au milieu de XIXe siècle. A la suite de l'identification d'ovules humains par Baer en et de Knaus Les tra~aux'd'0~ino ! , . époque, des travaux indépendants entrepris par Ogino (66) au Japon e t par Knaus (42) en Autriche ont dhmontré de manière concluante que l'ovulation survient, non pas pendant, mais entre les périodes de saignement menstruel et que c'est le seul moment où la conception peut se produire. Ces chercheurs ont tous deux démontré que, quelle que soit la longueur du cycle d'une femme, le temps de I'ovulation estrelativement constant par rapport au déclenchement des règles suivantes, mais pas forcément par rapport aux règles précédentes. A partir de ces travaux, ils ont tous deux établi Jours du cycle menstruel Source et date produire dans un cycle de:28:jours qcje menwuel de: ?û,jourt.a @$ définie de diffhrentes manières depuis.la:préhistoire Eig., 1. L; phriode feqnde de. Iq-femme ayant Llextrhmité. biseauut& d. i .. barres indique*que. 1:auteur. cite pensait que- la. phase féconde -:.terminait ju.yu!auq temps m@erprogressivement. . .. propre cycle. Cela a marqué l'avènement du "rythme" en tant que méthode contraceptive valable. Les découvertes d'Ogino et Knaus intervenaient à un moment propice. Depuis plus d'un siècle, des couples des nations européennes développées et des Etats-Unis pratiquaient différentes formes de régulation des naissances, en premier lieu le coitus interruptus et, plus tard, les préservatifs e t diaphragmes. Prenant note de l'utilisation croissante des contraceptifs, de la publicité qui leur était faite et de la diminution notable des taux de natalité, les autorités de I'Eglise catholique romaine élevèrent de violentes critiques contre ces méthodes qu'elles qualifiaient de "contre nature" (65). En revanche, I'abstinence périodique, bien que fondée sur les théories erronées, alors en vigueur, sur la période d'ovulation et de fécondité, étaient admises tacitement par I'Eglise (65). L'encyclique papale Casti connubii dénoncait en 1930 les méthodes artificielles de régulation des naissances, mais ne condamnait pas I'abstinence périodique (65). A u cours des années 1930, les formules d'Ogino et de Knaus pour déterminer les jours féconds et non féconds du cycle de la femme furent largement diffusées. La nouvelle méthode f u t adoptée avec enthousiasme par les médecins catholiques comme étant digne de confiance. La résistance qui subsistait encore parmi le clergé fut balayée en 1951 lorsque, dans une allocution aux sages-femmes italiennes, le Pape Pie XII donna publiquement son approbation à la méthode si elle était pratiquée pour des raisons sérieuses (65). Certains prétendirent au cours des années 1960 que I'Eglise catholique pourrait revenir sur sa condamnation de la régulation artificielle des naissances ou au moins lever son interdit concernant les nouveaux contraceptifs oraux. Mais ces ,espoirs ont été décus en 1968 lorsque l'encyclique Humanae vitae stigmatisa une fois de plus les autres méthodes de contraception, tout en réaffirmant que l'abstinence-périodique ou non-était une méthode licite de régulation des naissances pour les catholiques (65). spermatozoiaes semblent survivre dans le tractus génital de la femme pendant trois jours environ après l'éjaculation, il fallait disposer d'un moyen simple permettant de déceler ou de prédire I'ovulation plusieurs jours à l'avance, de sorte que les couples puissent s'abstenir de rapports sexuels pendant la période d'insécurité qui précède et suit immédiatement I'ovulation. A l'heure actuelle, la seule manière sûre de déceler I'ovulation est fondée sur l'observation directe de la rupture folliculaire, sur la récupération de l'ovule issu du tractus génital ou sur la grossesse. Aucune de ces méthodes n'est praticable par les femmes qui cherchent à éviter une grossesse. On continue donc à rechercher des moyens précis et acceptables de prédire e t de déceler I'ovulation. A I'heure actuelle, les principales techniques simples pour établir le moment de I'ovulation sont les suivantes: 0 la méthode du calendrier (Ogino-Knaus) O la méthode thermique ou des températures (tempéraO ture corporelle de base, TCB) la méthode du mucus cervical (méthode de I'ovulation). La première de ces méthodes prédit I'ovulation en se fondant sur des probabilités calculées d'après les antécédents menstruels de la femme. La deuxième détecte I'ovulation, alors que la. troisième prédit celle-ci, sur la base de modifications physiologiques spécifiques qui surviennent au cours du cycle menstruel. Ces techniques peuvent être appliquées isolément ou en combinaison mutuelle. Par exemple, les méthodes du calendrier et des températures peuvent être combinées pour permettre les rapports sexuels, à la fois dans la phase préovulatoire et dans la phase postovulatoire. La méthode "sympto-thermique" associe les méthodes des températures, du calendrier et du mucus cervical et elle apprend aussi aux femmes à reconnaitre d'autres symptômes individuels d'ovulation. "La méthode du rythme" Le terme "rythme", fréquemment utilisé pour définir I'abstinence périodique en tant que moyen de régulation des naissances, se réfère au modèle cyclique de jours féconds et non féconds de la femme. Apparemment lancé en 1932 par le Dr Leo J. Latz dans un ouvrage intitulé The Rhythm of Sterility and Fertility i n Women (471, ce terme a été rapidement adopté pour définir toute méthode d'abstinence périodique, quels que soient les calculs ou l'équipement particulier que l'on utilise pour déterminer la période sans danger. L'expression "planning familial naturel" est utilisée en synonyme, alors que les termes "méthode du calendrier", "méthode des températures" et "méthode sympto-thermique" sont employés pour désigner des techniques particulières. Les travaux d'Ogino e t Knaus ont donné à la méthode du rythme une échelle de précision scientifique. Néanmoins, un problème fondamental restait posé. Etant donné que les La méthode du calendrier La méthode du calendrier, la plus ancienne technique pour déterminer la période de sécurité, a été introduite au cours des années 1930 après qu'Ogino et Knaus eurent publié leurs découvertes. Bien que ces deux auteurs aient travaillé indépendamment, leurs conclusions ont été suffisamment convergentes pour que la méthode du calendrier soit encore appelée souvent la méthode Ogino-Knaus. Dans son principe, la méthode du calendrier consiste-à identifier le moment de I'ovulation à partir de donnees recueillies pendant les six à douze mois précédents pour déterminer les intervalles entre règles (voir fig. 2). La plage de dates possibles pour I'ovulation, plus une marge complémentaire de trois à quatre jours avant et après ces dates, représente l'intervalle pendant lequel les rapports sexuels doivent être évités. Pour une femme à cycle menstruel de 2 6 à 3 1 jours: - Jour non fécond O O- Jours possibles d'ovulation - Jour théorique de l'ovulation m - Déclenchement théorique des règles suivantes 7 .- Jour auquel les règles suivantes peuvent débuter Fig. 2. En haut: Calendrier d'ovulation pour cycles d'ovulation de 25 à 3 5 jours, bas6 sur une période de sécurité de 8 jours par cycle. En théorie, I'ovulation se produit 14 jours avant le déclenchement des règles suivantes, mais en fait elle peut survenir normalement à tout moment entre le douzième et le seizieme jours avant les règles. En bas: Pour une femme dont les cycles menstruels ont varié entre 26 et 3 1 jours au cours des 1 2 mois précédents, l'utilisation du calendrier d'ovulation donnerait une période sans danger de quatre jours préovulatoires (sans compter les quatre jours des règles) et de quatre à dix jours postovulatoires selon la longueur du cycle en cours. Cela fait un total de à quatorze jours de sécurité et de treize jours dangereux qui tomberaient toujours entre le neuvieme et le vingt-et-unième jours de chaque cycle. La différence essentielle entre la formule de Knaus et celle d'Ogino tient à la définition du moment de I'ovulation. D'après Knaus, I'ovulation survient toujours le quinzième jour avant la menstruation. Si les spermatozoides survivent pendant trois jours dans le tractus génital de la femme e t si l'ovule peut survivre un jour, il y a au cours du cycle cinq jours pendant lesquels les rapports sexuels peuvent aboutir à la à savoir lestrois jours qui précèdent celui de ~ ~ le ~ jour~de ~ ~ l ~elle-même ~ ~ et ~ le i jour~qui ~ ~ Mais le problème majeur, avec la méthode du calendrier, tient au fait que peu de femmes ont des cycles menstruels réguliers de 28l jours. En il esti difficile ~en , ~ ~ conséquence, ~ moment d'un événement - I'ovulation - 14 jours avant un autre événement qui ne survient pas avec une régularité absolue. Une notation exacte d'au moins 6 et, de préférence, de 12 cycles menstruels est nécessaire, même pour les premiers calculs. Ainsi, pour une femme dont les règles, d'une durée de 4 jours, sont survenues au cours d'une période de 12 mois à des intervalles qui ont varié de 26 à 31 jours, la période de sécurité pour les rapports sexuels se limitera à 12 à 18 jours par cycle, y compris les jours de menstruation (voir fig. 2). jours, féconde de 5 jours se situera toujours entre le onzième et lequinzième jours de ce cycle (voir fig. D'après Ogino, I'ovulation se produit ordinairement le quinzième jour avant la menstruation, mais elle peut être retardée jusqu'au douzième ou avancée jusqu'au seizième jour précédant le début des règles. II pensait que l'ovule ne vit que très peu d'heures, mais il a ajouté trois jours avant I'ovulation pour tenir compte de la survie des spermatozoïdes. Pour une femme ayant un cycle de 28 jours, cela donne une période féconde de 8 jours qui se situe entre le dixième et le dix-septième jours de ce cycle (voir fig. 1). La formule d'Ogino, avec l'addition d'un jour supplémentaire après I'ovulation pour tenir compte de la survie possible de I'ovule (période féconde de 9 jours), est ordinairement admise comme offrant une marge suffisante de sécurité (51, 83). Certains cliniciens prudents ont conseillé d'ajouter jusqu'à sept jours supplémentaires avant et après le jour présumé de I'ovulation pour se prémunir contre les variations imprévisibles de longueur du cycle (211, mais d'autres se demandent si l'augmentation de la marge de sécurité vaut la difficulté surajoutée que constitue la suppression des rapports sexuels pendant deux semaines au milieu de chaque cycle menstruel (71). , POU' les femmes ayant des cycles réguliers, il a été P ~ O P O S ~ une version simplifiée' de la méthode du calendrier. Le jour de I'ovulation est appelé Jour M moins 14, c'est-à-dire qu'avec des cycles de 28 jours, il se situe 14 jours après le déclenchement des règles précédentes. Les rapports sexuels doivent être alors évités pendant trois jours avant et trois .jours après le Jour M moins 14 (79).En l'absence de tests vérifiés pour l'une quelconque de ces formules, il est impossible d'estimer les différentes possibilités à l'usage effectif. ~ 1 La methode des temperatures A la différence de la méthode du calendrier, qui dépend essentiellement de la régularité du cycle menstruel, la méthode thermique ou des températures est fondée sur la détection d'un unique événement - I'élévation de la température corporelle de base (TCB). Cela se produit au moment de I'ovulation, en conséquence de I'élévation du taux de progestérone. La température corporelle de base est la température du corps au repos complet. Elle varie d'une personne à I'autre et, pour chaque individu, en fonction de l'heure du jour, de l'époque de l'année, de la température climatique ambiante et, chez la femme, de la phase du cycle menstruel. C'est en 1868 qu'un médecin britannique, Squire, a signalé pour la première fois que les femmes manifestaient une élévation de la TCB, faible mais constante, pendant la dernière partie du cycle menstruel, suivie d'une baisse après le déclenchement des règles (75). En 1905, e t de nouveau en 1928, Van de Velde, rapportant ses observations sur la variation de la température du corps, suggère qu'elle pourrait être en rapport avec I'ovulation (111, 112). Mais il a fallu attendre les années 1930 e t le début des années 1940 pour que I'on découvre que cette variation de température correspondait à des modifications hormonales et de I'endomètre résultant de I'ovulation (28, 61, 68, 88, 113). Ces connaissances ont été appliquées par le médecin américain Zuck vers la fin des années 1930 pour établir le moment de fécondité maximale pour des femmes qui cherchaient à maïtriser leurs grossesses (125, 126). En 1947, Ferin en Belgique a émis l'idée que les femmes pratiquant I'abstinence périodique poiirraient s'aider de la notation de leurs températures quotidiennes pour repérer le moment de I'ovulation (24). L'élévation de la TCB est faible, de l'ordre de 0.3 à 0 , 5 ' ~ environ. Dans la plupart des cas, elle est brusque, mais ne se stabilise parfois qu'au bout de quatre à cinq jours. En l'absence de fécondation, le corps jaune cesse progressivement de fonctionner, la production de l'hormone progestérone qui a provoqué la montée initiale de la température décroït et la TCB retombe. Parfois, mais pas toujours, I'élévation de la TCB est précédée par une chute nette de la température. Le succès de la méthode de la TCB dépend de la précision avec laquelle la température est prise et enregistrée, ainsi que de la bonne corrélation entre sa variation et I'ovulation. Etant donné que la variation de la TCB est faible, des thermomètres spéciaux à TCB à échelle agrandie (voir fig. 3) et des graphiques pour l'enregistrement des températures quotidiennes ont été mis au point pour faciliter la practique de la méthode des températures., Eu égard au fait que c'est la variation de température, plutôt que la température elle-même, qui doit être notée, les relevés doivent être faits quotidiennement et toujours au même moment. Dans l'idéal, la température sera prise le matin, encore au lit, après cinq heures au moins de sommeil ininterrompu et avant de manger, de boire ou de tenir une conversation suivie, car toute activité peut provoquer une nl BI\ Fig. 3. Les températures peuvent 6tre prises avec un thermombtre clinique ou avec un thermombtre de mesure de la température de base. En Haut: Ce thermombtre clinique donne des graduations de O,a°F. En bas: Ce thermometre de mesure de la température de base porte des graduations de O , l ° F [reproduit avec l'autorisation des Linacre Laboratories, Box 1938, New York, 10037, USA). élévation de la TCB (1, 74). La température peut être prise par voie buccale ou rectale, pourvu que I'on procède toujours de la même manière, bien que les résultats obtenus par voie rectale soient ordinairement plus sûrs (75). 11 est conseillé de maintenir le thermomètre pendant trois minutes dans la bouche ou pendant une minute dans le rectum (1). L'inconvénient majeur de la méthode des TCB apparaît immédiatement. Elle ne permet pas de prédire le moment où I'ovulation se produira. Ainsi, pour avoir le maximum de sécurité, les rapports sexuels doivent être limités à 10 à 12 jours environ dans la phase postovulatoire, c'est-à-dire aux 10 à 12 jours qui précèdent le déclenchement des règles suivantes. Une fois que les règles ont débuté, la femme entre dans la phase préovulatoire du cycle suivant, pendant laquelle les rapports sexuels sont contre-indiqués jusqu'à I'élévation de température suivante. Soin exigé par la méthode La femme qui applique la méthode de la TCB doit apprendre à la pratiquer avec exactitude. Elle doit savoir comment lire un thermomètre et porter les résultats sur un graphique. Elle doit être aussi avertie des circonstances qui, en dehors de I'ovulation, modifient la température l d u corps: par exemple la maladie, une tension émotionnelle et même un manque de sommeil (51, 75). Enfin, elle doit aussi apprendre à reconnaître les différentes manières par lesquelles la température ovulatoire peut s'élever - brusquement, progressivement ou par paliers successifs - car l'allure de la variation peut être différente d'un cycle à I'autre (voir fig. 4). L'expérience acquise aux Philippines laisse penser que, sauf altérations majeures de la santé, les niveaux de température préovulatoire et postovulatoire ont tendance à rester constants pour une femme particulière, cycle après cycle, alors qu'ils peuvent varier d'une femme à I'autre. En effet, un niveau qui est postovulatoire pour une femme peut être préovulatoire pour une autre. Chaque femme doit donc découvrir ses propres niveaux de température distinctifs e t s'en servir comme guide (85). , Fig. 4. La variation de températu;; à I'ovulation p e u t être: A-brusque avec une montée rapide d e 0.4" à 0.6" F e n une période de de& jours, suivie d'un plateau pendant trois jours o u davantage; B-leiite, la température progressant de 0.2"F o u moins par jour pendant c i n q ' à six jours; C-par échelons successifs, la température s'élevant de 0.2" a 0 . 4 ' ~e n u n jour, puis se décalant pendant quelques jqurs jusqu'à ce qu'un plateau soit atteint au b o u t de h u i t à neuf jours; D-en dents d e scie, la température s'élevant d e 0.4" F le premier jour, puis retombant de 0.2"F le jour suivant p o u r s'élever de nouveau de 0,4'F pendant une période ce c i n q à six jours avant de'se stabiliser. .Dans le cas A, une montée persistante pendant trois jours est considérée c o m m e une indication suffisante d e la surveniie d e I'ovulation. Dans les cas B e t C, c i n q relevés d e température sont considérés comme suffisants, à m o i n s de contre-indication serieuse d e grohsesse, . La méthode des TC6 laisse également à désirer dans le cas où.survient un cycle anovulatoire,>car il ne se produit pas d'élévation de température e t les rapports sexuels pourront être différés pendant une période qui peut atteindre 60 Certains couples comb'inent la méthode des TCB avec celle du calendrier pour permettre des rapports sexuels pendant les deux périodes de sécurité, avant e t après I'ovulation. En d'autres termes, ils déterminent les jours préovulatoires de sécurité à l'aide de la méthod; du calendrier e t se servent de la méthode des températures pour établir les jours sans danger à la suite de I'ovulation. II est fréquent que les femmes qlii pratiquement couramment cette méthode interrompent les relevés de tem.pérature une fois que la phase postovulatoire s'est établie, pour ne les reprendre qu'une semaine environ après le début des règles. Pour simplifier la notation, u n , groupe scientifique de l'organisation mondiale de la santé (OMS) a proposé de soustraire une marge de sécurité de six jours au jour le plus précoce de variation de la TCB relevé au cours des six mois précédents, afin de repérer le début de la période dangereuse. Une autre formule consiste à soustraire 19 jours à la longueur du cycle menstruel le,'plus court (S). S moins 19 définirait alors le premier jour de la période féconde. D'aprés ces deux formules, la période féconde prendrait fin trois jours après une élévation soutenue..de. la TC6 (123). Mais on pourrait reprocher à ces variantes de la méthode des TCB d'éliminer tout avertissement d'un cycle anormalement court. . jours ou davantage, .,ce, qui serait évidemment inutile puisque la conception est impossible sans ovulation. Néanmoins, une -femme qui se fie à la méthode des TC6 ne peut jamais être certaine qu'une absence d'élévation de la température est due à une anovulation plutôt qu'à une ovulation retardée. De plus, on a signalé des cycles ovulatoires sans élévation de la température (35, 121). La fréquence et la signification de ce phénomène n'ont pas été élucidées, du fait, en particulier, que certaines de; ces femmes présentent à d'autres moments des cycles ovulatoires avec des schémas normaux de température en deux phases (35). ' Chez les jeunes filles, les femmes qui approchent de la ménopause ou celles qui viennent d!accoucher ou d'avorter, la fréquence des cycles anovulatoires, assocjée à l'irrégularité des modèles menstruels, peut rendre impraticable la méthode des TCB. En cas de grossesse contre-indiquée, le seul recours est d'appliquer d'autres méthodes de contraception ou de s'abstenir de rapportssexuels jusqu'à ce que la régularité menstruelle soit rétablie. . , 1-7 , La methode du mucus cervical La méthode du mucus cervical est la dernière née des techniques d'abstinence périodique, pour laquelle on revendique les avantages de la commodité, de l'efficacité e t de la simplicité. Primitivement utilisée, au cours des années 1950, comme un complément, d'abord de la méthode du calendrier, puis de celle des températures (5, 43), cette technique est fondée sur l'observation e t l'interprétation de modifications cycliques du mucus cervical qui devient, au moment de I'ovulation, un écoulement limpide, aqueux e t abondant. Les modifications cycliques intervenant dans la quantité et la qualité du mucus cervical ont été observés dès 1855 par Tyler Smith (931, mais il a fallu attendre 1933 pour que soient mises en évidence les relations entre ces modifications e t le cycle menstruel. Seguy e t Vimeux ont alors observé qu'entre le dixième et l e quinzième jours d'un cycle menstruel normal, le volume de l'écoulement cervical augmente e t sa viscosité diminue (92). Par la suite, Seguy e t Simmonet ont d'abord l i é cette augmentation à une élévation des oestrogènes urinaires, puis au moment de I'ovulation (91). Des études ultérieures au cours des années 1940 ont confirmé qu'un maximum de sécrétion s'établit aux alentours de I'ovulation (30, 88, 113). Les modifications du mucus cervical sont produites par les cellules superficielles du col en réponse aux variations des taux hormonaux. Ces modifications sont progressives, mais on peut discerner cinq phases: Phase 1-les "jours secs", faisant immédiatement suite à la menstruation, pendant lesquels les taux d'oestrogènes sont insuffisants pour stimuler une sécrétion; Phase 2-les premiers jours préovulatoires, pendant lesquels les taux d'oestrogènes commencent à s'élever e t donnent lieu à la sécrétion de pertes troubles, jaunes ou blanches, de consistance visqueuse; Phase 3-les "jours humides", immédiatement avant et après I'ovulation, pendant lesquels les taux d'oestrogènes atteignent leur maximum; I'écoulement cervical augmente de volume, devient limpide e t très lubrifiant avec la consistance du blanc d'oeuf; ces signes apparaissent le plus nettement au moment de I'ovulation e t persistent ordinairement pendant un à trois jours; Phase 4-les jours postovulatoires, pendant lesquels les taux de progestérone s'élèvent e t l e mucus diminue nettement, prenant un aspect trouble et visqueux; Phase 5-les derniers jours postovulatoires ou immédiatement prémenstruels, pendant lesquels I'écoulement muqueux peut redevenir limpide et aqueux. Ce stade n'intervient pas toujours et sa signification est inconnue. Pour pratiquer cette méthode, la femme doit percevoir les sensations de "sécheresse" e t d'"humidité" dans les régions externes du vagin au cours des différentes phases e t elle doit faire l a différence entre des sensations de "viscosité" e t de "lubrification". Si elle veut avoir une confirmation de ses sensations, elle peut s'essuyer le vagin avec un morceau de tissu avant d'uriner e t examiner les caractéristiques physiques du mucus, mais il lui est conseillé de ne pas se fier uniquement à un examen tactile du vagin (3,411. II est admis que la période féconde ou dangereuse débute l e premier jour où on observe la présence de mucus postmenstruel (phase 2) e t se poursuit jusqu'au quatrième jour après l'apparition de l'écoulement muqueux limpide e t lubrifiant - période qui peut durer entre 7 et 14 jours. Tous les jours suivants sont considérés comme inféconds e t sans danger pour les rapports sexuels, y compris les jours secs qui font suite aux règles suivantes (voir fig. 5). Depuis les années qui ont suivi 1950, la technique du mucus cervical, combinée aux méthodes des températures e t du calendrier et complétée par une observation soigneuse d'autres symptômes d'ovulation, est enseignée sous le nom de méthode sympto-thermique en Autriche, en Italie, au Canada, en Australie et, dans une moindre mesure, aux Etats-Unis, en Angleterre e t en France. Cette méthode combinée utilise aussi le cycle le plus court des 12 mois précédents, moins 19 jours pour repérer l e début de l a phase non féconde et elle exerce la femme à observer sa "ligne d'enveloppe". La "ligne d'enveloppe" est définie comme une ligne tracée sur l e graphique des températures un demi-dixième de degré centigrade au-dessus de la basse température normale la plus élevée avant la variation thermique (811. - - THE OVULATION METHOD i The 50fe Petid @as& 00 the Muaus Byr~rptom .< - tm~*'na-.m,n4u< *hmau,*< ir 1<i< at *es, .*w m nCc,NIIQ<l i mr (8% w u "sr au" an m. ni* .na .WYl ., es* 8 -7 fr r arr a -68 k .-br -Cs\, nh nr.rr Fig. 5. Ce graphique est recommandé par Billings pour aider la femme a reconnaître son cycle de variation du mucus cerwical. I I ne saurait être considéré comme la représentation exacte de ce cycle ou de la longueur de chaque phase, mais seulement comme un guide (reproduit avec l'autorisation de J. Billings, ( 6 ) ) . 1 B 2-l'examen hormonal du plasma sanguin à la recherche de variations des taux d'hormones; 3-le test de la feuille de fougère sur des glaires cervicales séchées qui présentent, dans la phase préovulatoire, une structure en feuilles de fougère due à la cristallisation du chlorure de sodium e t de potaskium; 4-l'examen cytologique exfoliatif de frottis vaginaux pour déceler les modifications qualitatives et'quantitatives traduisant la maturation des cellules; 5-la biopsie de l'endomètre pour dater I'àge cyclique de ce tissu sur la base des modifications histologiques qui se produisent entre la phase préovulatoire de prolifération et la phase postovulatoire de sécrétion. C'est une équipe d'époux australien, les Drs John et Evelyn Billings,,qui a conseillé pour la première fois en 1964 de se fier entièrement aux modifications du mucus cervical en tant que guide pour I'abstinence périodique (5,6). Connue et diffusée au cours de ces dernières années sous le nom de "méthode de I'ovulation" ou "méthode Billingst', cette technique offre l'avantage, d'après ses partjsans, d'éliminer la nécessité de calendriers, de thermomètres e t de graphiques et de permettre les rapports sexuels pendant les deux périodes non fécondes, préovulatoire et postovulatoire. Mais il n'existe à l'heure actuelle aucune preuve concluante que: 1) la relation temporelle entre le maximum des symptômes muqueux e t I'ovulation soit suffisamment constante pour prédire I'ovulation à temps pour déterminer le début.de la période féconde; 2) les symptômes d'écoulement de mucus cervical soient suffisamment manifestes chez la plupart des femmes pour constituer un guide précis; e t 3) même s'ils sont constatés, ces symptômes puissent être correctement interprétés pour définir les périodes féconde et non féconde. Afin d'établir les relations entre les résultats de ces exam'ens et I'ovulation, les tests doivent être exécutés à intervalles fréquents pendant la période préovulatoire et les résultats soivent être interprétés par un personnel qualifié..ll va de soi que ces tests conviennent mieux pour des couples subféconds qui veulent avoir un enfant que pour ceux qui pratiquent I'abstinence périodique en tant que méthode de régulation des naissances.. . D'après une étude non publiée de Marshall en Angleterre, établissant la fréquence des modifications du mucus et ses rapports avec l'élévation de la température e t la longueur des. cycles, 70% des 166 femmes participant à l'enquête avaient des modèles réguliers d'écoulement muqueux qui coincidaient avec I'ovulation. 30% des femmes ne présentaient pas de modèles muqueux clairement tranchés ou les présentaient dans certains cycles ovulatoires, mais non dans d'autres (57). 1 Méthodes symptomatiques Mais l'étude. de Marshall ne porte pas de jugement sur la méthode en tant que moyen de régulation des naissances. En fait, il n'existe aucune étude publiée qui fasse appel aux méthodes universelles de la statistique moderne pour mesurer I'efficacité de la technique du mucus cervical pour prévenir la conception (voir p. 1-14). ' 8 Tests de laboratoire II existe différentes autres manières d'estimer les périodes fécondes e t non fécondes chez les femmes, mais la plupart d'entre elles ne se prêtent pas à une application de routine danS le planning familial ou sont dépourvues de fiabilité si elles ne sont pas combinées avec des'techniques plus sûres telles que la méthode des TCB. On peut distinguer: 1) des procédés qui ne peuvent être exécutés que par un personnel expérimenté dans le cadre de laboratoires; 2) des techniques qui peuvent être pratiquées à domicile, mais exigent une grande'compétence de la part de la femme ou'prennent trop de temps pour une'application quotidienne; et 3) des méthodes qui sont fondées sur des signes physiques, subjectifs et parfaitement imprévisibles, survenant au cours de la période préovulatoire. Les plus. courants des test's de laboratoire utilisés pour déterminer l'ovulation sont les suivants: : , Les méthodes de la seconde catégorie, c'est-à-dire celles qui peuvent être pratiquées théoriqu'ement à domicile, sont fondées, soit sur la mesure des modifications biochimiques d'échantillons faciles ,à prélever tels que l'urine, les glaires cervicales ou la salive, soit sur l'observation, par la femme elle-même, du ramollissement du col et de la dilatation de l'orifice cervical, phénomènes qui se produisent I'uri e t l'autre au moment de I'ovulation. De nombreuses tentatives ont été faites pour mettre au point des trousses d'examen à domicile à cette fin, mais aucune d'entre elles ne s'est révélée satisfaisante jusqu'ici. 1-l'examen. hormonal des urines pour doser l'excrétion de pregnandiol, métabolite de la progestérone, qui augmente de façon significative 24 heures après I'ovulàtion; % Certains tests, comme c%ux qui consistent à doser le pregnand!ol dans les urines ou le glucose dans l e mucus cervical, ne peuvent guère être exécutés avec précision à domicile (60, 80). D'autres, qui sont fondés sur des changements de couleur de bandes de papier diversement traitées pour mesurer les concentrations de chlorures dans l e mucus cervical (29) ou de glucose dans la salive (19), donnent des résultats inconstants et sont trop subordonnés à une interprétation subjective pour être fiables (60,801. Aucun de ces tests ne prédit 16 momént exact de I'ovulation. ,Ils permettent simplement de déceler celle-'ci après qu'elle est survenue. Par contre, il a été proposé en 1971 un test pour prédire I'ovulation 48 à 72 heures à l'avance (2). Un morceau de papier témoin, traité de manière à réagir a"ec la phosphatase alcaline, est placé dans l a bouche de la femme pendant quelques minutes chaque jour, puis examiné à la recherche d'un changement de couleur. Le changement de couleur survient lorsque l'enzyme atteint la dose correspondant à la période de 2 à 3 jours pr&édant I'ovulation. Aucune observation n'a été publiée indiquant la. corrélation entre ces changements de couleur e t le moment de I'ovulation ou démontrant I'efficacité ,du t e s t chez les .femmes qui pratiquent I'abstinence périodique. Une autre manière de déceler I'ovulation consiste à examiner la taille de I'orifice cervical (37). Du fait que I'orifice cervical, qui est fermé au début de la période préovulatoire e t pendant la periode postovulatoire, s'ouvre progressivement à l'approche de I'ovulation et que le col atteint son degré maximal de ramollissement lors de I'ovulation, la femme peut palper régulièrement son col et observer les modifications de celui-ci à l'aide d'un spéculum et d'un miroir. Cette manoeuvre répugne à certaines femmes, est peu commode à exécuter, elle prend du temps e t les observations sont subordonnées à une interprétation très subjective. Ces raisons expliquent qu'elle n'ait guère eu de succès. La seule étude clinique qui a été faite sur cette méthode indique un taux d'échec de 34 grossesses pour 100 femmes-années de pratique (37). -- 2 Pour mesurer I'efficacité de I'abstinence périodique,en tant que méthode de régulation des naissances, il y a lieu de considérer plusieurs facteurs, souvent difficiles à isoler ou à comparer. Ce sont notamment: 1-la technique particulière qui est utilisée pour prédire I'ovulation; 2-l'efficacité théorique de cette technique, en ne prenant en considération que les grossesses qui surviennent alors que la technique est suivie régulièrement et correctement (échecs de la méthode); 3-la notion classique d'efficacité à I'usage de la technique, qui tient compte des grossesses survenant alors que celle-ci est appliquée régulièrement, mais pas forcément de manière correcte; 4-la notion d'efficacité à I'usage prolongé, qui tient compte de toutes les grossesses'survenant alors que la technique considérée d'abstinence périodique est appliquée (ordinairement pendant une période de plus d'un an), même si elle est pratiquée irrégulièrement ou incorrectement ou même si elle e s t abandonnée pour des raisons autres qu'une grossesse désirée (échecs dus à l'utilisateur) (102). En d'autres termes, I'efficacité théorique représente les meilleurs résultats possibles dans des circonstances idéales. Par définition, elle ne peut pas être mesurée directement dans la pratique, mais elle peut être déduite du taux de succès le plus éle\ie des usagers qui obtiennent les meilleurs résultats. La notion classique d'efficacité à I'usage, qui est la mesure utilisée dans nombre des premières études cliniques, a tendance à exclure certains usagers très irréguliers, d'où il résulte que les taux d'échec peuvent être inférieurs (et, par suite, I'efficacité est plus élevée) dans ces études que dans les enquêtes plus récentes basées sur la notion étendue d'efficacité à I'usage. Les calculs d'efficacité à I'usage prolongé portent sur tous les usagers d'une méthode, jusqu'à ce qu'ils abandonnent délibérément sa pratique en prévision d'une naissance désirée, en raison d'une grossesse non attendue ou pour passer à une autre méthode. Qu'il s'agisse de I'une ou I'autre des trois techniques, les données sont évaluées, soit sur la base de la formule de 1-1O Pearl - modèle plus ancien pour le calcul de I'efficacité d'une méthode contraceptive, basée sur le nombre de grossesses pour 1 200 mois d'application (100 femmes-années) (70) - soit sur la base de procédés plus récents fondés sur les tables de mortalité (77,781. La formule de Pearl ne tient pas compte du temps pendant lequel la méthode a été pratiquée par les différents usagers et, en conséquence, elle peut exagérer les taux d'échec plus élevés des usagers à court terme. Par contre, l'analyse des tables de mortalité mesure l'application constante pendant une période de temps spécifiée e t elle est généralement considérée comme un procédé plus approprié pour la comparaison de différentes méthodes de régulation des naissances (104). Néanmoins, nombre des évaluations cliniques récentes de I'abstinence périodique ont eu recours à la formule de Pearl plutôt qu'aux techniques des tables de mortalité, afin de fournir des possibilités de comparaison avec des études plus anciennes (43). Outre les moyens par lesquels I'efficacité est calculée, il y a d'autres facteurs qui doivent être pris en considération. Par exemple, I'âge est un paramètre important, car la fécondité décroît avec I'âge. En même temps, la plus grande expérience acquise par les couples âgés à l'égard d'une méthode donnée et la motivation de ces couples, souvent plus forte, pour éviter les grossesses se traduisent par des taux d'échec plus bas avec toutes les méthodes contraceptives, quelle que soit la fécondité. Ces variables ne peuvent être isolées et évaluées que dans l e cadre d'enquêtes de grande ampleur fournissant des résultats complets et précis. Une autre difficulté consiste à obtenir des réponses correctes des individus au sujet de leur propre manière de pratiquer I'abstinence périodique. Devant une grossesse non désirée, les couples l'imputent souvent à un "échec de la méthode" plutôt que d'admettre un "échec dû à celui qui l'applique". Beaucoup d'entre eux prétendent aussi que la grossesse n'était pas réellement indésirée ou imprévue. D'autre part, les couples qui n'ont pas subi de grossesses non désirées peuvent se présenter comme des usagers réguliers de la méthode, alors qu'ils ne le sont pas. La plupart des communications faites à ce jour sur I'abstinence périodique sont des études cliniques basées sur I'une ou l'autre des techniques, portant sur différentes populations et appliquant différents critères d'évaluation des échecs. Comme le montre le tableau 3, la plage d'efficacité rapportée varie considérablement, même lorsqu'il s'agit d'études basées sur la même technique. En fait, les populations étudiées varient au point qu'il est impossible de comparer étroitement les études cliniques et les taux fournis ne sont guère valables comme guide pour d'autres programmes ou d'autres usagers. On a eu recours à des enquêtes de fécondité sur échantillons pour tester I'efficacité de différentes méthodes, non seulement parmi de petites populations cliniques disparates, mais aussi sur une base nationale représentative. Des enquêtes menées à une époque déjà ancienne aux États-unis, comme ~'Étudesur l'accroissement des familles américaines (25) et les Étude de Princeton ( 120),ont é t é parmi les premières à fournir des données démographiques et sociales à l'échelle ( L'Enquête nationale sur la fécondité aux États-unis de 1970, snalysée par Rycier sur la base des tables de mortalité, a montré que la probabilité de grossesse, sur une période de 12 mois, était de 33 pour 100 femmes pratiquant I'abstinence périodique, contre 6 pour les contraceptifs oraux, 8 pour les DIU, 17 pour les préservatifs, 23 pour les diaphragmes, 31 pour la mousse et 45 pour les injections vaginales (87). Comme la plupart des autres, cette enquête ne distingue pas entre les différentes techniques d'abstinence périodique, mais elle prend en considération d'autres variables importantes telles que l'âge et la motivation. chercheurs n'avait fait intervenir des grossesses accidentelles qui pouvaient's'expliquer par un mauvais usage ou une utilisation irrégulière de la méthode. Dans le travail de Latz (48), le seul des premiers chercheurs à présenter des données suffisantes pour une analyse statistique, Hartman a relevé 59 grossesses non prévues pour 11 249 cycles. En appliquant la formule de Pearl, il a calculé un taux d'échec de 30 grossesses pour 100 fêmmes-années (voir tableau 1) En calculant les taux d'échec sur la basede tables de mortslité pour déterminer, parmi les qui continuent à utiliser des .le pourcentage de ceux ne réussissentpas à retarder une grossesse désirée ou à éviter une grossesse non désirée au cours de la première année d~expos,tionr~, ~~d~~ a montré que les américains qui pratiquent.l'abstinence périodique pour éviter des nais. études. Les 30 000 c0itS en 11 000 cycles, enregistrés par Miller, représentent une moyenne de 2,7 actes sexuels par cycle seulement (64). Le rapport de Latz et ~ e i n e rcite seulement 49 356 coits en 11 249 cycles, soit une moyenne sa"ces ont un taux dléchec de 21%, alors que ceux qui utilisent cette technique pour espacer ou retarder les naissances ont un taux d'échec de 38, double, -routefois, il a constaté presque ktatS-unis, ' l e s catholiques réussissent aussi bien que les non-catholiques à éviter des naissances non désirées (mais non à différer des naissances désirées), qu'il explique par l e fait ment les catholiques - e t en particulier les plus âgés,bénéficiant dlun enseignement supérieur bien moin; çusceptibles de faire appel à périodique ce (methode inefficace) pour éviter les naissances que'pour les différeru (87). En concluçion, Ryder considère que si les couples américains réussissent mieux à espacer et à Aiter les naissances, c'est principalement parce qu'ils passentde méthodes moins efficaces, telles que le rythme, à des Au total, les données d'enquêtes actuelles, et' notamment les résultats sont insuffisants pour une évaluation précise et complète de techniques,particulièresd;abstinence périodique, ~ é ~ces données ~ ~ souièvent ~ i des~doutes ~ (30). Hartman a noté par ailleurs une tendance à la tempérance sexuelle des sujets sur, lesquels portaient ces premières de 4,4 actes sexuels par cycle (49). Le chiffre de 8 à 10 coïts par couple et par cycle e s t considéré généralement COmme une moyenne (40): Hartman signale d'autre part que les données utilisées dans les rapports les plus importants provenaient d'enquêtes effectuées par la poste et ne contenaient aucune information sur le'nombre total des femmes interrogées ou sur le pourcentage de l'échantillon aux questionnaires. qui avait En 1962, Tietze e t Potter tentèrent pour la première fois de calculer l'efficacité théorique de la méthode du calendrier basée sur la.formule d'Ogino (104). Appliquant un modèle statistique qui supposait Un 'cycle menstruel assez stable de 28 + 2 jours, ils sont Parvenus à cette conclusion qu'en théorie, l'abstinence périodique fondée sur le calendrier était une méthode de contraception très efficace. Mais dix PIUS tard, ayant reconnu que les cycles menstruels varient PIUSqu'il ne l'admettait primiti~ement,Tietze reclassait la Depuis longtemps, nul ne conteste que toutes les femmes présentent un certain degré de variabilité de la duree.et de régularité de leurs cycles menstruels, mais l'étendue de cette variabilité n'était pas estimée à sa juste valeur avant 1967, , .La méthode du calendrier sur les cycles menstruels de 2 700 femmes (108). Dans ses conclusions, fondées sur 25 825 femmes-années d,'histoire menstruelle, il a montré non seulement que la durée des cycles pour chaque individu peut fluctuer de manière A l'époque où la méthode du calendrier a été proposée et éprouvée au cours des années 1930, les rapports cliniques débordèrent d'enthousiasme. En 1938 par exemple, Miller publiait aux États-unis.un relevé de 30 000 actes sexuels au cours de 11 900 cycles menstruels sans aucune grossesse (64). Quatre ans PIUStard;Latz et Reiner recueillaient en 1942 les déclarations de 1000 femmes, totalisant 11. 249 imprévisible d'un. mois à l'autre, mais aussi que l'irrégularité atteint, à différents stades de la vie génitale, un degré tel qu'il ne sert à rien de consigner les antécédents menstruels. Par exemple, dans l'année qui suit les premières règles, la durée des cycles peut varier de 65 jours. Chez les femmes âgées de 25 ans, la durée des cycles est plus stable, mais elle peut encore varier de 14 jours. A u cours de la der,nière année de menstruation, la variatiqn augmente jusqu'à Nombreuses étaient toutefois les questions qui restaient D'autres évaluations de la méthode du calendrie; confirment un taux d'échec élevé. Tietze, Poliakoff e t Rock ont T0.m INTERVALLES ENTRE REGLES 0 2 4 ANNEES DEPUIS L'APPARITION DES REGLES 6 8 Z ~ ~ 3 W AGE CHRONOLOGIOUE 2 M 1 ~ ~ 8 4 ANNEES AVANT MENOPAUSE 4 Les études les plus dignes de confiance sur I'efficacité de la méthode des TCB sont les récentes analyses prospectives entreprises par Marshall en Angleterre en 1968 (54) e t par Rice à partir de données provenant de cinq pays (82). Dans son étude, Marshall distingue deux sous-groupes suivant les deux modes d'application de l a méthode des TCB: le premier limitant les rapports sexuels à la seule période postovulatoire (321 femmes au cours de 4749 cycles) e t le second autorisant les rapports sexuels dans les deux périodes, pré- et postovulatoire (255 femmes au cours de 3545 cycles) (54). Dans le groupe où I'acte sexuel n'était pratiqué qu'après I'ovulation, c'est-àdire pendant les 10 à 12 jours précédant les règles, le taux d'échec a été de 6.6 pour 100 femmes-années (formule de Pearl). Dans le groupe où il était pratiqué dans les deux périodes précédant et suivant I'ovulation, le taux d'échec s'est élevé à 19,3 (voir ~ 2 0 tableau 1). LA Fig. 6. Ce modèle de probabilités montre i'allure normale des courbes de distribution des intervalles entre règles chez 2 700 femmes pendant les années qui suivent les premières règles, à mi-durée de la vie gbnitale et à I'approche de la ménopause. La courbe du milieu représente la longueur moyenne d'un cycle. La plage de 50% œntrale est à l'échelle d'un multiple de la déviation standard moyenne. Les courbes extr8mes supérieure et infbrieure reprhsentent les extrêmes de variance qui peuvent apparaître à différentes époques de la vie génitale moyenne d'une femme. Les fortes irrégularités de durée des cycles sont la règle immédiatement après les premières règles et à I'approche de la ménopause. Entre vingt et quarante ans, les cycles menstruels sont plus réguliers, mais ils peuvent varier largement chez un même individu. (Reproduit avec la permission de A. A. Treloar, et al. (101.) période de 1957 à 1959, donne un taux d'échec de 21 pour 100 femmes-années avec la méthode du calendrier (76). D'après les indications d'autres rapports, provenant également de I'lnde, l'acceptation de la méthode a été s i insuffisante qu'il a été impossible de fournir une évaluation convenable (8). Une étude de la méthode du calendrier en Colombie, datant de 1968, indique une très faible acceptation et un taux moyen de 47 grossesses pour 100 femmesannées (34) (voir tableau 1). Aux Philippines, le taux de grossesses avec la méthode du calendrier a été de 33,4 pour 100 femmes-années (23). La méthode des temphratures Parmi toutes les techniques actuellement proposées pour la pratique de I'abstinence périodique, la plus sûre est l a méthode des températures avec limitation des rapports sexuels à la seule période postovulatoire. En 1970, Tietze la classait théoriquement comme l'une des méthodes contraceptives les plus efficaces (101). Mais, dans l a pratique, son efficacité à l'usage est limitée par le soin que nécessitent la notation et l'interprétation des graphiques de température et, avant tout, par la discipline dont doivent faire preuve les deux partenaires pour éviter les rapports sexuels pendant la période préovulatoire et même - dans les cycles à courbe de températures équivoque - pendant la période postovulatoire. A la différence de l'étude de Marshall qui était basée sur des consignes données par le médecin à la .patiente, I'analyse entreprise par Rice à la Fairfield University aux ktats-unis est fondée sur cinq études internationales différentes, l'instruction étant donnée de couple à couple (82). Un rapport préliminaire de Rice sur I'efficacité à l'usage étendue (formule de Pearl) donne, pour la méthode des TCB, un taux d'échec global de 8,14 parmi 1 014 femmes après 19 585 mois d'exposition (voir tableau 2). Le taux d'échec a été de 2.03 grossesses pour 100 femmes-années en cas de limitation des rapports sexuels à la seule phase postovulatoire; et de 11,98 dans les cas où I'acte sexuel était autorisé avant et après I'ovulation. Le rapport définitif de Rice contiendra également les taux basés sur l'analyse des tables de mortalité. Pour la plupart, les premières études étaient rétrospectives, c'est-à-dire qu'elles étaient .basées sur les souvenirs des couples, sans règles uniformes, sans surveillance ultérieure continue ou sans calcul soigneux du temps d'exposition. Pour offrir' certaines possibilités de comparaison, les taux étaient calculés par la formule de Pearl, mais la plupart des populations et des études présentaient des différences telles que les comparaisons ont une valeur limitée. Une seule étude rétrospective, menée en 1967 par Doring en Allemagne, rend compte des deux modes d'application de la méthode des TCB, avec limitation à la phase postovulatoire et avec latitude avant et après I'ovulation (20). Le taux d'échec indiqué dans cette étude a été respectivement de 0,3 et 3.1 grossesses pour 100 femmes-années d'exposition (voir tableau 1). D'autres études provenant de la France, du Canada, de l'ne Maurice, d'Allemagne et des ktats-unis donnent les résultats obtenus par l a méthode des TCB chez des femmes qui avaient des rapports sexuels pendant les deux phases, pré- et postovulatoire (43). Ces résultats oscillent entre 0.7 en Allemagne (180 femmes suivies pendant 3542 cycles) et 19,5 aux États-unis (296 femmes suivies pendant 4824 cycles); le taux d'échec moyen s'élève à 9.7 grossesses pour 100 femmes-années (voir tableau 1). 4 D'après un rapport de 1973 sur les adeptes de I'abstinence périodique aux Philippines, 12,4 femmes sur 100 qui pratiI Tableau 1-Efficacité à l'usage prolongé de différentes techniques de continence périodique, exprimée en grossesses pour 100 femmes-années (formule de Pearl), 1937-1973 Auteur, pays et date Méthode d u calendrier - -- - -- Latz et Reine~,Etats-Unis, 1937 Hartman, 1962 (analyse r6trospective des r6sultats de Latz) Tietze, Poliakoff et Rock, Etats-Unis, 1951 Jaramillo-Gomez et Londoho, Colombie, 1968 - Méthode des TCB avec rapports sexuels dans les deux phases, pré- et postovulatoire - --- --- --- - - -- - -- - --- - - -- -- -- - - 48 265 2 353 30 265 2 353 103 409 34 701 - - - -- - .- - - - - - - - --. -- 59 30,O 7 267 87 14.4 3 802 non indiqué 47,O ' - - --- - - - - - - Taux d'échec (grossesses pour 100 femmes-ann6es) - -. -- --- -- --- - - - - --- 106 250 4 556 52 27 1 491 16 735 112 4 296 4 824 79 19.5 20 689 48 214 125 3.1 114 782 28 153 177 7.5 Marshall, Grande-Bretagne, 1968 54 255 3 545 57 19.3 Rice, Etats-Unis, 1968 81 292 3 344 22 7.8 Rotzer, Allemagne de l'Ouest, 1968 86 180 3 542 2 o. 7 82 non ~ n d i q u é 9 810 Traisac et Vincent, France, 1963 Guy et Guy, île Maurice. 1967 Bartzen, Etats-Unis, 1967 Doring, Allemagne de l'Ouest, 1967 Vincent, France, 1967 Rice. cinq pays. 1974 - - - - - -- - Méthode des TCB avec rapports sexuels dans l a seule phase postovulatoire ---- - - - - . - - . - - 13.7 8.03 98 -- - - ---- .- -- 11.98 - ----- - - - -- - -A . -- -- - Doring, Allemagne de l'Ouest, 1967 20 307 11 352 8 0.3 Marshall, Grande-Bretagne, 1968 54 32 1 4 749 26 6.6 7 063 12 Rice, cinq pays, 1974 - - - - ---- 82 - non indiqué - -- - - - - - Méthode d u mucus cervical - - -- Weismann, Foliaki, Billings et Billings, Tonga, 1972 Marshall, 1972 (analyse r6trospective des résultats de Weismann) - -- - - - 115 282 55 282 - . - -. 59 - -- -- -- Nombre de grossesses non attendues Nombre de cycles menstruels Nombre de femmes N o de référence - --2 503 2 503 - - - -- 2.03 -- --- -- . 3 1.4 53 25.4 - -- quaient la méthode des températures ont eu des grossesses accidentelles en l'espace de 12 mois, contre 33,4 qui sont devenues enceintes en pratiquant la méthode du calendrier enseignée dans les dispensaires (23). Cet avantage donné à la méthode des TCB par des taux d'échec inférieurs "a été plus qu'annulé par le fait que les taux de continuité de cette méthode ont été beaucoup plus faibles" (10). La méthode du mucus cervical En dépit de tout le bruit fait autour des déclarations des Billings, affirmant que la méthode du mucus cervical est sûre, facile à apprendre e t applicable à toutes les femmes dans toutes les conditions (5, 61, on ne dispose encore d'aucune donnée statistique publiée pour étayer ces affirmations. Un seul rapport, provenant des Lies Tonga dans le Pacifique sud, a mentionné seulement deux grossesses pour 2 503 cycles, ce qui correspond à un taux d'échec de 1 pour 100 femmes-années (1 15). Mais, d'après les indications d'auteurs qui ont contrôlé ultérieurement ces résultats, il y a eu en fait 53 grossesses non attendues parmi les 282 femmes qui avaient adhéré au programme, ce qui donne un taux d'échec de 25,4 grossesses pour 100 femmes-années (55, 56) (voir tableau 1). Le premier rapport avait omis d'inclure 51 grossesses sous prétexte que 50 des femmes n'avaient tenu aucun compte des indications de fécondité possible et que l'une d'entre elles avait mal interprété la présence de mucus. Le chiffre corrigé rangerait la méthode du mucus cervical parmi les méthodes contraceptives les moins efficaces. D'autres études sont actuellement en cours et il se pourrait qu'elles fournissent des données complémentaires; mais pour le moment, médecins, statisticiens e t responsables de programmes ont des doutes au sujet de la technique ellememe, ainsi que des statistiques et des tactiques auxquelles on a recours pour l a promouvoir. êOI\IIF'LICAB$ONS Du fait que la méthode du rythme n'implique aucune altération mécanique ou physiologique, il semblerait qu'elle ne présente aucun risque médical immédiat pour les couples. Mais il se pourrait que des difficultés surgissent dans le cas où une conception accidentelle survient chez un couple qui pratique l'abstinence périodique, si l'on en juge d'après les faits constatés à l'occasion d'études sur les animaux et confirmés dans une certaine mesure par des observations humaines, prouvant que des anomalies foetales peuvent être liées à une fécondation par des spermatozoïdes et des ovules trop âgés. Des expériences pratiquées sur les animaux ont démontré que le vieillissement de spermatozoïdes ayant atteint leur maturité fonctionnelle-dans le tractus génital de la femelle se traduit principalement par un abaissement du pouvoir de fécondation (99), mais qu'au cas où la fécondation se produit, il se développe ordinairement des anomalies liées à des aberrations chromosomiques (100). Chez I'homme, les grosses anomalies chromosomiques sont létales avant l a naissance, mais il peut aussi apparakre des anomalies plus subtiles qui sont compatibles avec la vie (26, 67). Toutefois, il n'a été publié aucune étude qui mette en corrélation des aberrations chromosomiques survenant chez le foetus humain avec un excès de vieillissement des spermatozoides (27, 67). De fait, dans une communication portant sur 81 couples anglais, dans laquelle Marshall donne une évaluation raisonnable de I'âge des spermatozoïdes au moment de la conception, on ne trouve aucune relation entre I'âge des gamètes mâles et la fréquence des anomalies (53). D'autre part, les effets tératogènes de la fécondation d'ovules âgés ont été nettement démontrés chez l'animal (26, 46, 89, 100, 122) et certaines études sur l'homme ont apporté quelques faits à l'appui de cette notion: il s'agit notamment de travaux sur l'histoire prénatale d'enfants retardés mentalement, d'études de grossesses menées à bon terme chez des femmes à antécédents de progéniture anormale et de travaux sur Iiavortement dans ses relations avec le moment de l'insémination. Que I'âge de la mère intervienne dans certains troubles congénitaux est un fait reconnu depuis de nombreuses années et diverses explications ont été proposéesjà ce sujet. En général, on admet que l'ovule, dont l'existence chez la femme remonte à l'époque de l a 'naissance de celle-ci, est déjà vieux au moment de l'ovulation et qu'en conséquence, Tableau 2-Analyse préliminaire de l'efficacité à l'usage prolongé de différentes techniques des TCB, exprimée en grossesses pour 100 femmes-années (formule de Pearl), février 1974 Méthode dm TC6 utilide Rdombrede Nombre Ra-s sexuels dam la seule phase postovulatoire sexuelsdam les Rappom sexueir dans les deux phasesp i é ef pmtovulamire d ~ o ~ contraceptik u ~ Toutes formes c o m b i h ~ i r ~ ~ Mon Moia W i Grorterna Mois GroGropeprer Grosrsssr d'exposition non prévues d'exposition non prévues d'exposition non prévues d'exposition non prévues Efficacit6<II'uraga(gmrraoer pour 100 femmeiannkal Canada 160 28 1159 1 1 520 12 676 5 3 355 18 Colombie 119 39 193 O 1610 35 146 1 1 949 36 22.16 France 31 1 39 2 193 O 3 557 24 402 7 6 152 31 6.32 Ile Maurice 270 46 2 630 11 1412 14 1 241 8 5 283 33 6.W Etats-Unis 154 53 888 O 1711 13 247 2 2 846 15 7.49 1 014 205 7063 12 9 810 98 2 712 23 9 585 133 Total SOURCE: Rice, F. J., Lanctôt, C. A. e t Garcia-Devasa, C. ( 8 2 ) . 6.43- 8.14 (moyenne) 4 Tableau 3-Rapport entre grossesses normales e t anormales, en liaison avec des grossesses accidentelles survenues malgré la pratique de I'abstinence periodique et avec des grossesses prévues, survenues à une période sans pratique de I'abstinence périodique chez 35 couptes Grossesses anormales Mode de survenue des grossesses chez 35 couples Grossesses accidentelles pendant la pratique de I'abstinence périodique L Grossesses prévues, hors de la pratique de I'abstinence périodique Grossesses normales Nombre total de grossesses Avortement spontané Progéniture anormale Total Nombre % Nombre % Nombre % Nombre % 58 18 31 8 13 33 56 41 69 1O0 74 14 14 12 12 26 26 I I I I I I I SOURCE: Jongbloet, P.H. (36). il est plus susceptible que le spermatozoide d'avoir subi des modifications dégénératives, même avant sa libération par le follicule (89). 1 Mais les couples qui pratiquent I'abstinence périodique sont concernés davantage par les faits présentés par Jongbloet aux Pays-Bas (36). Collaborant avec des parents catholiques de déficients mentaux placés dans des centres spécialisés, Jongbloet a constaté que la naissance d'enfants anormaux était, dans la majorité des cas, la conséquence d'une conception accidentelle par des couples pratiquant l'abstinence périodique en limitant les rapports sexuels à la seule période postovulatoire. Sur les 59 grossesses survenues accidentellement dans 35 de ces familles, 41 (69%) furent des grossesses anormales: 8 d'entre elles aboutirent à des avortements spontanés (13%) e t 33 à la naissance d'handicapés (56%). Une étude soigneuse de ces cas n'a révélé aucun facteur en rapport avec l'âge e t aucun antécédent familial témoignant d'une maladie héréditaire. De plus, dans des circonstances différentes où ces mêmes couples ne pratiquaient pas I'abstinence périodique en vue d'une conception désirée, l e rapport entre grossesses normales e t anormales était inverse. Sur 100 grossesses, 74% aboutirent à une progéniture normale e t 26% à l'avortement spontané (14 grossesses) ou à la naissance d'enfants anormaux (12 grossesses) (voir tableau 3). Ces pourcentages d'anomalies parmi des grossesses désirées sont plus élevés que dans la population générale (38) e t on ne peut donc pas exclure l'influence de facteurs génétiques inconnus. Néanmoins, les constatations de Jongbloet réclament des recherches plus approfondies dans ce domaine. Une manière différente d'aborder la résolution des mêmes questions a été présentée par Cross (17). Traitant 16 femmes, dont chacune présentait des antécédents d'une à sept grossesses anormales, il leur a prescrit de limiter les rapports sexuels à la seule période se situant à mi-cycle (onzième au quinzième jours, mais jamais au-delà du seizième jour de leurs cycles). A la date de publication de ses observations, 15 femmes avaient donné naissance à des enfants normaux. Si, comme on peut le croire, les dysplasies congénitales jouent un rôle majeur dans les avortements spontanés précoces, les conceptions à des dates où peuvent intervenir des gamètes âgés devraient donner des taux d'avortement spontané plus élevés que la conception à d'autres moments (26, 63, 89). Le taux global d'avortement spontané a été évalué à 15%de l'ensemble des grossesses entre la quatrième et la douzième semaines de gestation (31). D'après Guerrero, les conceptions résultant d'une insémination neuf jours avant la variation ovulatoire de l a température supposant l'intervention de spermatozoïdes excessivement âgés - ont 14,3% de chances de trouver leur conclusion dans l'avortement spontané., Une conception résultant d'une insémination trois jours après la variation de température - supposant un vieillissement excessif de l'ovule - a 30% de chances de se terminer en avortement spontané ce jour étant celui où le pourcentage est l e plus élevé (26). II est bien certain que toutes les grossesses qui résultent d'une conception tardive ne seront pas nécessairement anormales mais, comme l'a déclaré Orgebin-Crist à une conférence sur l e planning familial naturel en 1972, ". . . il existe un nombre suffisant d'indices alarmants pour justifier un grand effort de recherche dans ce domaine" (67). Les couples qui pratiquent I'abstinence périodique doivent être avertis de ce danger possible, en particulier lorsque la femme est assez âgée ou a des antécédents d'avortement habituel, de fausses couches ou de progéniture anormale. Facteurs psychologiques Outre l a préoccupation d'un échec possible de la méthode, la pratique de I'abstinence périodique peut créer une tension psycho-sexuelle entre époux, car 'elle nuit à la spontanéité de l'acte sexuel (18, 58, 59, 105). Certains médecins se demandent si une technique qui est fondée sur une attention soutenue, sur l'utilisation d'un thermomètre e t de graphiques e t sur une préoccupation vaginale peut être considérée comme "naturelle" (79). Peu d'études ont été consacrées exclusivement à cet aspect de I'abstinence 1-15 périodique, mais il est souvent cité pour expliquer la faiblesse des taux d'acceptation et le niveau élevé des taux d'échec (8, 18, 59). Le fait que I'abstinence périodique soit librement choisie par un couple n'élimine même pas forcément le stress psychique. Publiant en 1970 et 1972 les résultats d'une enquête à laquelle avaient répondu, à raison de 94% 502 couples britanniques fortement motivés, pratiquant la méthode des TCB depuis plus de deux ans, Marshall constatait que 41% des 410 répondants ressentaient une certaine angoisse devant le risque de grossesse (58, 59). Sur ces 41 %, 27% des hommes e t 38 des femmes estimaient que cette angoisse avait un effet négatif sur leurs rapports sexuels. L'abstinence était considérée comme pénible "de temps à autre" par plus de la moitié des couples e t "fréquemment" par 31% d'entre eux. Cette tension se traduisait par un taux d'échec plus élevé parmi les couples où le mari éprouvait de grandes difficultés (17%), en comparaison a&c des couples où il trouvait "rarement" pénible I'abstinence (8%). 84% des hommes e t 80% des femmes ressentaient au plus haut point l a privation de rapports sexuels avec une certaine régularité pendant les périodes d'abstinence. En dépit de ces constatations, 70,5% des couples participant à cette enquête qualifiaient la méthode de généralement acceptable et 8.5% seulement considéraient qu'elle avait entravé leur union. Dans un rapport plus récent, présenté en 1973 à la 81e convention annuelle de I'American Psychological Association, Tolor, Rice et Lanctôt ont analysé les caractéristiques psychologiques de 92 couples américains qui avaient pratiqué la méthode des TCB pendant une moyenne de 4 ans 9 mois (105). Aucun effet nuisible pour la satisfaction sexuelle ou le bonheur conjugal de ces couples n'a été signalé, mais les couples qui avaient une plus grande retenue sexuelle se trouvaient plus à l'aise dans la pratique de la méthode que ceux qui avaient moins de préjugés sur les questions sexuelles. L'abstinence était "relativement pénible" pour 43% des hommes et 56% des femmes, elle était "presque toujours pénible" pour 45% des hommes et 24% des femmes. Ces chiffres ne s'écartent pas de façon significative de ceux que rapporte Marshall. La même attitude d'esprit a été observée en France où une enquête de 1964 révèle qu'en dépit du stress psychique, 88.2% parmi 577 couples pratiquant l a méthode des TCB étaient généralement satisfaits de cette technique (18). Pour ces couples, le fait d'utiliser une méthode de régulation des naissances en harmonie avec leurs convictions personnelles compensait manifestement le stress de I'abstinence imposée. En dépit de la vogue croissante des contraceptifs oraux, des DIU et d'autres méthodes contraceptives, I'abstinence périodique - appliquée isolément ou en combinaison avec d'autres techniques - est toujours pratiquée aux États-unis, en Grande-Bretagne, en Italie, en France, en Allemagne de l'Ouest, en Australie, au Japon ainsi que dans des pays en voie de développement, particulièrement l'Amérique latine, 1-16 les Philippines et I'iie Maurice (voir tableau 4). Cependant, on observe, tant dans les pays développés qu'en voie de développement, un recul de I'abstinence périodique et, fait encore plus significatif, un déclin de son utilisation par les catholiques qui étaient ses principaux défenseurs au cours des années 1950 et un peu après 1960. Pays développés Aux États-unis, les chiffres prouvent clairement le recul de I'abstinence périodique de 1955 à maintenant, tant dans les populations catholiques que non catholiques. Dans la population blanche américaine pratiquant la contraception, quelle que soit la religion, la pratique de I'abstinence périodique a décru de 22% de l'ensemble des pratiquants de la planification familiale en 1955 à 11,6% en 1965 et 6.7% en 1970 (1 17, 119) (voir tableau 5). En ce qui concerne les catholiques, cette pratique est tombée de 54% des femmes blanches (âgées de 18 à 39 ans) en 1955 à 28% en 1965 (118). Entre 1965 et 1970, le chiffre relatif aux femmes blanches catholiques âgées de moins de 45 ans est passé à 14% (118). Pour les non-catholiques, le recul a été tout aussi considérable, de 12% en 1955 à 4% en 1965 et 3% en 1970 (118). On peut s'attendre à ce qu'à l a fin de cette décennie, il n'y ait plus aucune différence quant aux pratiques contraceptives entre catholiques et non-catholiques aux États-unis (118). En Australie où un pourcentage important des femmes en âge de procréer pratique la planification familiale, l'usage de I'abstinence périodique a également diminué (1 1, 12) (voir tableau 5). D'après les résultats d'une enquête rétrospective, 21% de 953 femmes qui employaient les méthodes contraceptives entre 1955 et 1959 pratiquaient I'abstinence périodique, mais 14% seulement sur 1 737 femmes qui avaient recours à la planification familiale en 1970-1971 appliquaient cette méthode. De plus, alors que 90% des catholiques participant à l'enquête de 1970-1971 pratiquaient le planning familial, 45% seulement d'entre elles utilisaient la méthode de'l'abstinence périodique (12). Au Japon où le catholicisme n'a guère d'influence sur le choix d'une méthode contraceptive, 33.9% de la population pratiquant la régulation des naissances avaient choisi I'abstinence périodique en 1969, souvent en combinaison avec le préservatif (50). Les efforts d'Ogino pour diffuser cette méthode, ainsi que les restrictions apportées constamment par le gouvernement à l'usage des contraceptifs oraux et dex DIU sont incontestablement des facteurs qui expliquent ces taux élevés d'acceptation (62). De plus, au Japon, les utilisateurs de I'abstinence périodique savent qu'en cos de grossesse non désirée, ils peuvent facilement recourir à l'avortement légal. Pays en développement Les expériences tentées pour introduire la méthode du rythme dans les pays en voie de développement ont été presque partout décevantes. Même dans les pays catholiques 4 Tableau 4-Pourcentage d'utilisateurs de la méthode de l'abstinence périodique dans un choix de pays développés et en développement, 1969-1973~ iUO de référence Pays et date Population Pourcentage de catholiques Pourcentage de la population etudi6e pratiquant le rythme Pourcentage de catholiques pratiquant le rythme Pays développés: Australie 11 1 737 22 14.0 45 33 823 49 24.0 38 33 819 13 19,O 38 33 833 55 4.0 32 33 940 50 20,O 24 (1971) Belgique 1 1969) France ( 1969) Grande-Bretagne ( 1969) Italie ( 1969) Japon 50 3196~ 33.9 (19691 Etats-Unis 117 4 963 25 5.8 14 33 830 8 16.0 26 8 1 709 97 1 937 99+ 26,6 26,6 34 3 328 99+ 21.0 21,O 110 239 424' 84.0 9.0 ( 1970) Allemagne de l'Oued (19691 Pays en développement: lnde ( 1955) Colombie 4.0 (1968) Colombie (1968) Philippines ( 1973) II f l, :I a ~ o n n é e sbasées sur des enquêtes nationales pour tous les pays à l'exception de I'lnde et de la Colombie. b ~ o m b r eestimé sur la base d'une réponse à raison de 84% de 3 804 femmes mariées interrogées. ombre d'acceptantes inscrites au fichier du Programme national de planning familial des Philippines en novembre 1973. !. Tableau 5-Diminution du pourcentage de femmes mariées pratiquant I'abstinence périodique en Australie, aux Etats-Unis et aux Philippines, 1955-1973 , I 3 : I : '' , i 1, ~ustralie~ 11 ~tats-unisb 117 119 ~hilip~ines~ 72 73 110 : I I I 1 I NO de référence Pays , ; ' 1955 1955-1959 1960-1963 1964-1965 1970-1971 21 19 17.0 14,O 11.6 6.7 22 17,2 I .-.. I I I I I 1972 1973 12,4 9 I a ~ o u sles chiffres proviennent d'enquêtes portant sur des femmes blanches mariées de Melbourne. Les chiffres relatifs à 1970-1971sont basés sur une enquête portant sur 1 737 femmes. Les chiffres antérieurs à 1970-1971 ont été obtenus par des enquêtes rétrospectives concernant 1 343 femmes pour 1964-1965,1 179 femmes pour 1960-1963et 953 femmes pour 1955-1959. bTous les chiffres proviennent d'enquêtes portant sur des femmes blanches mariées, menées par l'US National Fertility Study: 3 273 femmes pour 19781971,2441 femmes pour 1964-1965et 1 901 femmes pour 1955. 'Chiffres calculés d'après le nombre d'acceptantes inscrites au fichier d u Programme de planning familial des Philippines: 239 424 en novembre 1973,500000 en 1972 et 40 000 en 1970. I ou dans les contrées où la méthode jouit d'un soutien religieux appréciable, les CO traintes imposées par une éducation approfondie, par des notations soigneuses et surtout par la continence pendant des périodes pouvant atteindre une semaine ou dix jours ont été autant d'obstacles rebutants. 1 La première tentative sérieuse pour introduire la méthode de I'abstinence périodique en Asie a été faite peu après 1950 par le Dr Abraham Stone qui remplissait alors les fonctions de conseiller pour le planning familial auprès de IfOrganisation mondiale de la santé et du gouvernement de I'lnde. Le Dr Stone disposait de l'appui du ministre de la Santé de Gandhi, Amrit Kaur, qui considérait que . . . la méthode du rythme n'irait pas à l'encontre des traditions, de la culture ou des moeurs du peuple indien et, en second lieu, elle aurait le grand avantage de ne nécessiter aucune dépense de fournitures. (96) En dépit d'innovations, consistant par exemple à utiliser des colliers formés de perles de formes différentes pour les jours dangereux et sans danger, la méthode de I'abstinence périodique, telle qu'elle a été enseignée, a été un échec complet dans la pratique. Les femmes illettrées des villages n'étaient pas capables de noter avec précision leurs cycles menstruels et beaucoup d'entre elles n'ont même pas essayé la méthode pendant assez longtemps pour permettre une évaluation. Blacker décrit une situation typique en 1955 (8): sirr 1 709 femmes rurales qui avaient accepté d'apprendre la méthode, 68 seulement (4%)la pratiquèrent en fait (voir tableau 2). La plupart trouvèrent que les périodes d'abstinence étaient trop longues et difficiles à observer. D'autres abandonnèrent la méthode lorsque des variations de leurs cycles menstruels exigèrent de nouveaux calcuis de leurs jours féconds et non féconds. Certaines ne furent simplement pas capables de décider si elles essaieraient ou non. En 1963, la Corée fut le théâtre d'une vaste campagne de propagande visant à introduire l a méthode du rythme, afin de devancer la résistance à laquelle on s'attendait de la part de l'Église catholique à l'égard de la planification familiale (39). Deux millions de calendriers furent distribués, accompagnés de descriptions de la méthode et de son utilisation. Cette campagne n'eut guère de succès et, en 1964, lorsque le programme national coréen de planning familial fut lancé, on n'y introduisit pas I'abstinence périodique. Des enquêtes, menées entre 1964 et 1968 par l'Institut coréen pour la recherche dans les sciences du comportement, ont montré qu'à Séoul, où la population catholique est plus nombreuse, 8% des 772 adeptes du planning familial interrogés avaient adopté I'abstinence périodique, contre seulement 2% sur 651 usagers du planning familial dans les zones rurales (15). 3% environ des femmes coréennes pratiquaient I'abstinence périodique en 1968, contre 9% qui utilisaient le DIU; 6% la pilule et 4% le préservatif. En Amérique latine, malgré la prédominance des populations catholiques, I'acceptation de I'abstinence périodique est faible. Le premier problème tient à ce que beaucoup de latino-américains ne savent pas comment l'appliquer (97.98). En Colombie, moins de la moitié de ceux qui ont été interrogés connaissaient l a méthode du calendrier et environ un quart seulement d'entre eux la comprenait correctement. 20% de ceux qui pensaient connaître l a méthode inversaient en fait les jours féconds et non féconds (97). Une enquête portant individuellement sur des acceptants de I'abstinence périodique, men6e en 1968 dans des centres de planning familial sous les auspices de l'Association colombienne des écoles de médecine, a donné un taux moyen d'acceptation de 14,1% seulement parmi les femmes qui fréquentaient des dispensaires où I'accent était mis sur cette méthode (34). Elles n'étaient plus que 8,5% à pratiquer I'abstinence périodique à la fin de l'enquête. D'après ce que signale le rapport publié, lorsque la méthode de I'abstinence périodique est offerte "comme l'unique méthode ou comme la méthode préférée dans un dispensaire, une proportion élevée des patientes s'en vont sans choisir aucune méthode" (34). Le premier obstacle à I'acceptation était l'irrégularité de la menstruation, compliquée par "de multiples cas de femmes qui n'avaient pas eu de cycles menstruels complets en l'espace de plusieurs années en raison de grossesses . . ." (34). Sont également cités le manque de coopération des époux, les difficultés relatives aux graphiques de température de base, l a nécessité d'apporter un ,"appui constant" aux patientes et de les suivre, ainsi qu'un taux de grossesses de 47 pour 100 femmes-années. Aux Philippines, malgré l'influence du catholicisme et I'accent mis par le Responsible Parenthood Council sur l'enseignement des techniques d'abstinence périodique, il n'y a actuellement que 9% environ des nouvelles acceptantes du planning familial dans le cadre du programme gouvernemental qui choisissent cette méthode (110) (voir tableau 5). Cette baisse par rapport aux 17% environ que l'on comptait en 1969 s'est produite au fur et à mesure que les contraceptifs oraux et, plus récemment, les préservatifs devenaient plus facilement accessibles. Le directeur du Respnnsible Parenthood. Council a reconnu qu'à l'heure actuelle, le nombre d'acceptantes de la méthode du rythme n'atteignait que la moitié de l'objectif fixé (23). Les taux de continuité des acceptantes de I'abstinence périodique sont eux aussi très inférieurs à ceux des acceptantes de la pilule ou du DIU (16,44,73). D'après une étude publiée en 1972 par Mercedes Concepcion, doyen du Population lnstitute e t l e Dr Conrado Lorenzo, Jr, directeur exécutif de la Population Commission, "on peut s'attendre qu'il n'y ait plus que 38% des acceptantes de I'abstinence périodique de Manille à pratiquer la méthode" 12 mois plus tard, contre 54% des acceptantes de la pilule et 65% des acceptantes du DIU. "On peut s'attendre qu'il n'y en ait qu'une sur cinq à persévérer jusqu'à deux ans" (16). De plus, au bout de 12 mois, 43% des acceptantes de I'abstinence périodique étaient enceintes, contre 10% des acceptantes du DIU et 22% des acceptantes de la pilule (16). Le seul pays en développement dans lequel les taux d'acceptation et de continuité pour la méthode du rythme sont élevés est l'ne Maurice, ou l'Action familiale-institution catholique privée subventionnée par le ministère de la Santé-enseigne la méthode des températures à une population comprenant des catholiques, des non-catholiques, des chrétiens et des non-chrétiens. - ) Les données fournies par' I'Action familiale indiquent une augmentation du nombre des couples en charge de , 1606 en 1965 à 3104 en 1971, bien que le riombre des personnes chargées d1en;eigner la rnéthode soit passé de 298 à 210 dans la même période (28): En 1969, il a été constaté, dans le cadre du Programme d'évaluation de la population du ministère mauricien de la santé, que 83% des 2 179 couples interrogés auxquels I'Action familiale avait enseigne la pratique de I'abstinence périodique, mais qu'elle ne suivait plus, utilisaient encore effectivement la méthode sept ans après I'acceptation initiale (124). 11 se peut que la tactique des conseils de couple à couple, adoptée à la place de la voie d'approche plus traditionnelle médecin-patiente, soit également un facteur qui favorise l'application persévérante e t consciencieuse.dela'méthode. ris II convient toutefois de noter que, même à I'ile Maurice, les acceptantes de contraceptifs oraux, fournis principalement par la Family Planning Association, surpassent en nombre les acceptantes de I'abstinence périodique dans le rapport de deux à un environ (124). 1 L ----- J ~'étaGssement de . programmes fructueux d'abstinence / ' DÉBOUCH périodique dans les pays en développement, soit sur une base nationale, soit dans des zones limitées, a soulevé des problèmes épineux. Les difficultés liées à I'acceptation individuelle sont multipliées plusieurs fois à l'échelon national. Ce sont notamment: 0 0 0 0 0 l ES DANS LES PROGRAMMES les frais initiaux de recrutement et de formation d'un personnel à l'esprit énergique e t positif pour enseigner correctement la méthode; les frais permanents d'un large effort d'éducation, avec.des consultations et même des cours de brève durée pour aider les couples à comprendre la méthode de I'abstinence périodique; les dépenses à long terme qui doivent être consenties pour suivre les couples afin d'entretenir la constance et le sérieux avec lesquels ils appliquent la méthode; l a difficulté administrative de soutenir un semblable programme en présence de la réaction peu enthousiaste du public; les problèmes politiques et psychologiques suscités par le niveau élevé des taux d'échec subis par les couples qui pratiquent I'abstinence périodique. Le facteur dépenses dans des programmes d'abstinence périodique, de même que dans des programmes d'infrastructure médicale pour les DIU et les contraceptifs oraux, n'est pas négligeable. Pour prendre l'exemple de l'ne Maurice, bien'que les dépenses qui incombent à I'acceptante ne s'élèvent qu'à 0,36 dollar pour un thermomètre et 0,09 dollar pour une provision annuelle de graphiques, le coût moyen par acceptante de la planification familiale (en comprenant toutes les méthodes) est de 21,60 dollars. D'après les chiffres fournis cri. 1970, plus de 200 agents bien formés de I'Action familiale dispensent leurs services'a 3000 couples qui pratiquent l a méthode du rythme (27). En Colombie, les frais d'entretien des services de planification familiale en 1968 ont été en moyenne de 31,25 dollars par femme: et par année, provenant en majeure partie des services qui étaient uniquement chargés d'enseigner la méthode de l'abstinence périodique (34). , II y a cependant plus grave que ces frais, à savoir le niveau élevé des taux de grossesses qui va non seulement à l'encontre de l'objectif du programme, mais jette ,aussi le discrédit sur la notion de planification familiale dans son ensemble. Pourquoi, demandent les responsables des programmes, faudrait-il consacrer . les fonds disponibles à encourager une méthode qui donne deux ou trois fois plus de naissances que les contraceptifs oraux ou les DIU (voir fig. 4)?Dans un rapport d'évaluation récent, présenté par John Laing aux Philippines, il a été recommandé à la Population Commission d'envisager la suppression de ses subventions aux activités purement consacrées à I'abstinence périodique, en raison de la médiocrité des taux de continuité, du niveau élevé des taux de grossesses e t de I'importance des frais (45). Une étude plus ancienne sur l a situation en Colombie a abouti à des conclusions semblables. Après avoir évalué les résultats obtenus dans dix dispensaires, Jaramillo-Gomez et Londoiîo ont souligné qu'un programme national de planning familial, basé sur la méthode de I'abstinence périodique, serait "impraticable", tout simplement parce que la plupart des femmes n'accepteraient pas la méthode. Ils ont également constaté que le taux drav,ortement parmi les femmes qui se trouvaient enceintes après avoir adopté l'abstinence périodique atteignait le triple des taux relevés parmi ces mêmes femmes avant qu'elles ne pratiquent cette méthode. Ils aboutissent à l a conclusion suivante: Les ,aspects techniques de la méthode demandent trop d'effortsa la population et au personnel; les taux d'échec dans tous les programmes classent la, méthode dans la catégorie "médiocre"; et les dépenses de I'Etat seraient prohibitives car la méthode n'est ni acceptable ni efficace. Si nous ajoutons à cela le fait constaté que des taux d'échec éieves se traduisent manifestement par une perte de prestige pour le programme et une augmentation notable des taux d'avortement, il est clair que son application dans de larges couches de la population peut être qualifiée d'impossible; ses résultats apparaissent nuls, sinon dangereux (34). . ' Le Dr Vicente Rosales, directeur de I'lnstitute,. for the Study of Human Reproduction aux Philippines, s'exprime sur un ton un peu plus nuancé: Aucune autre méthode de planification familiale ne suscite sans doute autant de discussions acharnées que I'abstinence périodique au sujet de son utilité. Quiconque la combat vigoureusement voit se dresser devant lui des défenseurs ardents. L'une des raisons en est que le planning familial naturel est la seule méthode dans laquelle mari et femme sont tous deux impliqués à égalité. La femme détermine et signale ses périodes fécondes et l'homme a la responsabilité de I'abstinence. Les efforts visant à perfectionner la détection de la fécondité ne constituent qu'une partie du programme. et cepe-ant il est fréquent que l'on néglige ou même qu'on ignore complètement la nécessité de motiver le partenaire masculin et de l'amener à respecter les règles du jeu-ce qui / 1-19 wu."-- a. . . , .. ..a ,,, , ,,IIiii..,~.<YYd*. YI' P & < . . L U : ,. .AIi.. ,, <&, Y ! > a * '*.ll.i*PU -,-a=- représente la seconde moitié du programme . . . Il reste encore à mettre au point une méthode valable pour accroître la participation du, mari dans une équipe qui pratique I'abstinence périodique (84). 15. CHUNG, B.M., PALMORE, J.A., LEE, S.J., and LEE, S.J. Psychological perspectives: family planning i n Korea. Seoul, Hollym Corporation, 1972. 532 p. Aucun grand programme national n'a p u apporter jusqu'ici une solution satisfaisante aux problèmes consistant, de la part de la femme, à prédire l'ovulation avec précision et, de à limiter en conséquence les rapports la part d e l'homme, sexuels. Pour u n p e t i t pourcentage d'adeptes fortement motivés, soutenus par des programmes énergiques d'éducat i o n e t par l'appui social d'autres pratiquants, la méthode d e I'abstinence périodique peut être un m o y e n approprié de régulation des naissances. Dans les pays développés et en voie d e développement, I'abstinence périodique, quelle qu'en soit la technique, n'est pas la méthodequi recueille les suffrages d e la plupart des couples d'aujourd'hui lorsqu'un c h o i x complet et volontaire d e méthodes de maitrise de la 16. CONCEPCION, C.M. and LORENZO, C. LL., Jr. Philippines. Studies in Family Planning 3(7): 140-142,'duly 1972. 17. CROSS, R.G. Prevention of anencephaly and foetal abnormalities by a preconceptional regimen. Lancet 2: 1124. November 18, 1961. 18. DALSACE, J. and PALMER, R. La contraception: problèmes biologiques et psychologiques. [Contraception: biological and psychological problems.] Paris, Presses Universitaires de France, 1966. 203 p. 19. DAVIS, R.H. and BALIN, H. Saliva glucose: a useful criterion for determining the lime of fertility in women. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1 15(2): 287-288. January 15, 1973. 20. DORING, C.K. 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Le débat concernant les contraceptifs oraux et les néoplasiesse poursuit; les réponses demeurent incertaines LES DISPOSITIFS INTRA-UTERIWS - H-1. Le préservatif - Serie B '_ H-2. Ce prese~atifmoderne, un produit de qualite pour une contraception efficace - 8-1. Les DIU au cuivre : résultats actuels L 8-2, Dispositifs intra-uterins : reevaluation des dispositifs intrautérins-une decennie d'experience ~STERILISAT~ONDES FEMMES L H-3. Les contraceptifs vaginaux, n'est pas temps de les réhabiliter? H-4. Le diaphragme et autres barrieres intravaginhux. un compterendu - Serie C -C-1, La stérilisation laparascopique : une nouvelle technique ABSTINENCE PERlODlQUE C-2. Stérilisation laparascopique -II : quels sont les problèmes? -' _ . - C-3. La colpotomie : voie d'abord vaginale - C-5. La stérilisation féminine.par mini-laparotomie - DES HoRAR~~Es Série D - D-1. La vasectomie : Techniques anciennes et nouvelles - D-2, La vasectomie : quels sont les problèmes? - D-3. Reveisibilitie de la vasectomy - E-1. Dix-huit mois d'evolution législative 2-E-2. Le programme mondial d'action et la stratégie en matiere de santé sont approuvés Droit et pratique de l'avortement E-4. Recentes legislations et changementsd'orientations concernant le contrôle de la fécondite - Serie F - F-1, Cinq pays parmi les plus peuplés autorisent largement l'avortement - F-2, Qu'est que la régulation menstruelle? - F-3, ~echniquesd'aspiration utérine - F-4. 0 ü en est la régulation menstruelle? methods ' - J-7, Epreuves de diagnostic de grossess; situation actuelle - J-8. La maternité et la santé de la mère - J-9. La contraception post-coital : une evaluation -J-10, Fécondité des adolescents; risques et consequences -J-11. Vintg-deux aspects du problème demographique -J-12. La fécondité dans le monde en 1976 : analyse des sources de données et des tendances L J - 1 3 . Les tendances de la population mondiale : signes d'espoir, signes de tension -J-14. La santé et le planning familial -J-15. Guide des sources d'assistance dans le domaine de planning familial 2 J - 1 6 Les mass media en matiere de programmes de planning familial et de populatton INJECTABLES ET IMPLANTS - Serie G prostaglandines, Cartes géographiques et repertoire - G-3 Vue d ensemble sur la modulation de la transmission autonome sous l'effet des prostaglandines l usage sen repand DES TOPIQUES SPECIAL #1, Un guide de mlf équipement de sterlllsation INDEXES - G-4. Le .choc pros ta gland inique^, methode de declenchement des +. 2 Index 1975 2 Index 1976 2 Index 1972-1973 Index 1974 'temporairement en anglais seulement regles --- - Serie K K-1 Les progestatifs injectables les autorites en debattent. mais - G-1 Utilisation cliniquedes prostaglandines en contr6ledefecondite - G-2. Recherche sur la régulation de la fecondite par les -- 1 - - -- - - --- - - -- (Des exemplaires seront envoyes graituitement, sur demande, a u personnel medical des pays en développement ) Indiquer l e n o m et l e n o m b r e d'exemplaires des bulletins q u e vous desirez Couper le long d e la ligne e n pointillé et envoyer a l'adresse indiquee ci-dessus Population lnforrnation ProGram The George Washington University Medical Center 1343 W Street, NW, Washington, D.C. 20005 USA (En lettres majuscules ou la machine) -- Nom : Adresse : Rue - -- COCHER LA MENTION SOUHAITE: . . - VilleAffiliation Professionelle : I Formation de non physiciens concernant dès fonctions relevant du planning familial et répertoire de programmes de formation F-6. Diaiatidn du Col une revue - ; villages et les familles - J-6. F-5. Interruption de la grossesse au deuxième trimestre principales - Série J nourrison, un contrôle amélioré de la fécondité maternelle - PROSTAGLANDIPdES I I - J-5. Distribution des contraceptifs. comment approvisioner les DROIT ET P O L ~ T I ~ U E Seiié E * 1-1. La régulation des naissances sans contraceptifs -J-1, Programmes de planning familial et schémas de fécondité - J-2. .Les tendances de la fécondité dans le monde, 1974 - J-3. Formation avancée en maitrise de la fécondité - J-4, Les avantages de l'allaitement . Une meilleure santé du C7. La stérilisation tubale-examen des méthodes INTERRUPTION DES GROSSESSES l - Série I PROGRAMMES DE PLANNING FAMILIAL A C-6. ~teriiisationdes femmes au culdoscope - E-3 1 - 1-2, La préselection du sexe - technique pas encore au point -C-4, La stérilisation laparoscopique par agrafes STERILISATION , - Série H BARRIERES ~ECANIQUES une méthode ancienne qui répond à un besoin nouveau de la société ' 3 u b p l é m e n t à A-4 (chartes et tableaux) I G-7, Utilisation clinique des prostaglandines en vue de la cessation des grossesses option limitée pour certaines femmes p p Prière d'ajouter mon nom sur la liste d'envoi de Population Reports Je suis déjà sur la liste d'envoi de Population Reports Je ne désire pas recevoir Populalion Reports régulièrement Nu Pays . - - . - .. .