Livret d`accueil MGET

Bienvenue à la MGET !
L’esprit mutualiste en 2013 !
Attachée aux valeurs mutualistes,
la MGET s’engage à vous
accompagner et à vous conseiller
au quotidien
Restons connectés !
 Par téléphone : les gestionnaires de
la plate-forme téléphonique sont à
votre écoute du lundi au vendredi de
8h30 à 18h00 au 0811 370 702 (prix
d’un appel local)
 Vous pouvez également contacter
votre Section du Pas-de-Calais, à
l’adresse suivante :
DDE – MGET
100 avenue Winston Churchill
62022 ARRAS
Bâtiment B – RdC - bureau Espace social
Plus de
250 000
personnes couvertes
par votre mutuelle…
c’est rassurant !
 Par courrier : vous pouvez envoyer
vos demandes de remboursement à
l’adresse suivante :
Centre de Gestion MGET
CS 50017
13272 MARSEILLE CEDEX 08
 Par E-mail : vous pouvez également
écrire et envoyer vos demandes de
remboursement à :
[email protected]
 Par fax : vous pouvez adresser vos
correspondances au 05 62 88 88 68
Bienvenue à la MGET !
Chère adhérente, cher adhérent, je vous souhaite la bienvenue !
Forte de plus de 60 ans d’expertise et de culture sociale, la
Mutuelle Générale Environnement & Territoires défend les valeurs mutualistes,
s’engage sans faille auprès de ses adhérents et de leurs familles afin qu’ils
bénéficient, jour après jour, d’une protection sociale de grande qualité.
La MGET protège et accompagne au quotidien plus de 250 000
personnes… et vous !
Je suis très heureux de vous accueillir au sein de notre mutuelle et de vous
compter parmi nos adhérents.
Depuis toujours, la MGET est attentive à la protection de celles et de ceux qui
lui font confiance, vous en faites aujourd’hui partie.
La MGET s’attache à être proche de vous.
Les conseillers de votre section locale et ceux de la plate-forme MGET sont à
votre écoute et à votre disposition. Ils vous conseillent à tout moment, prenant
en compte votre situation personnelle et vos attentes.
Croyez, chère adhérente, cher adhérent, en l’expression de mes sentiments
mutualistes les meilleurs.
Hubert Borderie
Président Général
Les garanties de votre
contrat santé
TABLEAU DES PRESTATIONS SANTE AU 1er JANVIER 2013
Se reporter à votre notice pour une information complète
Prestations
Sécurité sociale
(à titre indicatif)
Sécurité sociale
Complémentaire
+ Complémentaire
frais de santé
frais de santé*
HOSPITALISATION
Frais de séjour
80% BRSS
450% BRSS
530% BRSS
Honoraires médicaux et chirurgicaux
80% BRSS
450% BRSS
530% BRSS
Actes techniques médicaux
80% BRSS
450% BRSS
530% BRSS
Imagerie diagnostique (échographie, radiographie,
IRM, scanner)
80% BRSS
450% BRSS
530% BRSS
Forfait hospitalier
-
100 % frais réels
100 % frais réels
Chambre particulière
-
80 €
80 €
Frais d’accompagnement
(enfant de moins de 12 ans)
-
1% PMSS
1% PMSS
100%
100%
100% frais réels
100% frais réels
Contribution forfaitaire de 18 €
Ambulance, VSL, taxi, etc. pris en charge par la
Sécurité sociale
65% BRSS
* Quel que soit le niveau de couverture de la Sécurité sociale
Exemple pour le remboursement des frais de séjour lors d’une hospitalisation :
 Si la Sécurité sociale rembourse 80% de la BRSS alors la MGET remboursera 450% pour un total de 530%
 Si la Sécurité sociale rembourse 100% de la BRSS alors la MGET remboursera 430% pour un total de 530%
BRSS : Base de remboursement de la Sécurité sociale
PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale
TM : Ticket modérateur
Prestations et services soumis aux conditions décrites dans la notice - Document non contractuel
TRANSPORTS
TABLEAU DES PRESTATIONS SANTE AU 1er JANVIER 2013
Se reporter à votre notice pour une information complète
Prestations
Sécurité sociale
(à titre indicatif)
Sécurité sociale
Complémentaire
+ Complémentaire
frais de santé
frais de santé*
ACTES MEDICAUX COURANTS
Consultations et visites généralistes
70% BRSS
80% BRSS
150% BRSS
Consultations et visites spécialistes (dont
Psychiatre, Neuro-psychiatrie, neurologues)
70% BRSS
130% BRSS
200% BRSS
Chirurgie, actes techniques
70% BRSS
40% BRSS
110% BRSS
Imagerie diagnostique (échographie, radiographie,
IRM, scanner)
70% BRSS
40% BRSS
110% BRSS
Anesthésie, obstétrique
70% BRSS
40% BRSS
110% BRSS
Auxiliaires médicaux
60% BRSS
40% BRSS
100% BRSS
Actes d’analyse et de biologie médicale
60% BRSS
40% BRSS
100% BRSS
15% BRSS
85% BRSS
35% BRSS
65% BRSS
65% BRSS
35% BRSS
PHARMACIE
100% BRSS
APPAREILLAGE / PROTHESES NON DENTAIRES
Appareillage accepté par la SS
60% BRSS
205% BRSS
265% BRSS
Audio-prothèse acceptée par la SS
60% BRSS
5% BRSS
+ 25% PMSS
65% BRSS
+ 25% PMSS
Orthopédie
60% BRSS
205% BRSS
265% BRSS
Fauteuil roulant
60% BRSS
205% BRSS
265% BRSS
10 % PMSS
SS
+ 10% PMSS
CURES THERMALES
Forfait thermal, transport et hébergement
acceptés par la SS
65% BRSS
Honoraires médicaux acceptés par la SS
70% BRSS
* Quel que soit le niveau de couverture de la Sécurité sociale

BRSS : Base de remboursement de la Sécurité sociale
PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale
TM : Ticket modérateur
Prestations et services soumis aux conditions décrites dans la notice - Document non contractuel
Remboursée par la SS
TABLEAU DES PRESTATIONS SANTE AU 1er JANVIER 2013
Se reporter à votre notice pour une information complète
Prestations
Complémentaire
frais de santé
Sécurité sociale
+ Complémentaire
frais de santé*
60% BRSS
5% BRSS
+ 5% PMSS
65% BRSS + 5% PMSS
60% BRSS
5% BRSS
+ 4% PMSS/verre
65% BRSS + 4% PMSS
60% BRSS
5% BRSS
+ 7% PMSS/verre
65% BRSS + 7% PMSS
Sécurité sociale
(à titre indicatif)
OPTIQUE
Monture adulte
(Limité à 1 monture et 2 verres tous les deux ans
sauf changement de correction)
Verre unifocal adulte
(Limité à 1 monture et 2 verres tous les deux ans
sauf changement de correction)
Verre multifocal adulte
(Limité à 1 monture et 2 verres tous les deux ans
sauf changement de correction)
Monture enfant
(Remboursement annuel)
Verre unifocal enfant
(Remboursement annuel)
Verre multifocal enfant
(Remboursement annuel)
60% BRSS
60% BRSS
60% BRSS
Lentilles remboursées par la SS
60% BRSS
Lentilles non remboursées par la SS
(y compris jetables)
5% BRSS
+ 5% PMSS
5% BRSS
+ 3% PMSS/verre
5% BRSS
+ 6% PMSS/verre
65% BRSS + 5% PMSS
65% BRSS + 3% PMSS
65% BRSS + 6% PMSS
0% BRSS
(5% BRSS)
+ 6% PMSS /an
/ bénéficiaire
(65% BRSS)
+ 6% PMSS
Soins dentaires remboursés par la SS
70% BRSS
50% BRSS
120% BRSS
Inlay-Onlay remboursé par la SS
70% BRSS
50% BRSS
120% BRSS
Parodontologie remboursée par la SS
70% BRSS
50% BRSS
120% BRSS
Prothèses dentaires remboursées par la SS
70% BRSS
400% BRSS
470% BRSS
Couronne toute céramique
-
400% BRSS
400% BRSS
Couronne provisoire
-
400% BRSS
400% BRSS
Inlay core pris en charge par la SS
70% BRSS
400% BRSS
470% BRSS
Orthodontie remboursée par la SS
100% BRSS
250% BRSS
350% BRSS
-
250% BRSS
250% BRSS
Orthodontie non remboursée par la SS
* Quel que soit le niveau de couverture de la Sécurité sociale

BRSS : Base de remboursement de la Sécurité sociale
PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale
TM : Ticket modérateur
Prestations et services soumis aux conditions décrites dans la notice - Document non contractuel
DENTAIRE
TABLEAU DES PRESTATIONS SANTE AU 1er JANVIER 2013
Se reporter à votre notice pour une information complète
Prestations
Sécurité sociale
(à titre indicatif)
Sécurité sociale
Complémentaire
+ Complémentaire
frais de santé
frais de santé*
MATERNITE
Forfait naissance
-
10% du PMSS
10% du PMSS
Acte d'ostéodensitométrie, remboursable par
l'assurance maladie chez les femmes de plus de 50
ans, une fois tous les six ans
70% BRSS
100% TM
100% TM
Les vaccinations suivantes, seules ou combinées :
 Diphtérie, tétanos et poliomyélite
 Coqueluche (avant 14 ans)
 Hépatite B (avant 14 ans)
 BCG (avant 6 ans)
 Rubéole (pour les adolescentes qui n'ont pas
été vaccinées et pour les femmes non
immunisées désirant un enfant)
 Haemophilus influenzae B (contre les infections
à l’origine de la méningite)
 Vaccination contre les infections invasives à
pneumocoques (pour les enfants de moins de
18 mois)
65% BRSS
100% TM
100% TM
Dépistage de l'hépatite B (tous âges)
60% BRSS
100% TM
100% TM
70% BRSS
100% TM
100% TM
70% BRSS
100% TM
100% TM
Détartrage annuel complet sus et sous-gingival,
effectué en deux séances maximum
Scellement prophylactique des puits, sillons et
fissures, sous réserve que l'acte soit effectué sur
les premières et deuxièmes molaires permanentes,
qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit
réalisé en cas de risques carieux et avant le 14ème
anniversaire.
* Quel que soit le niveau de couverture de la Sécurité sociale

BRSS : Base de remboursement de la Sécurité sociale
PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale
TM : Ticket modérateur
Prestations et services soumis aux conditions décrites dans la notice - Document non contractuel
ACTES DE PREVENTION
Vos garanties prévoyance
Outre vos garanties santé, la MGET assure également le paiement de
l’ensemble de vos garanties prévoyances.
 Votre Garantie « Invalidité permanente »
Si au terme de la période d’incapacité temporaire ou de longue maladie,
vous présentez un état d’invalidité permanente, la MGET vous verse une rente
annuelle complémentaire à celle versée par la Sécurité sociale.
Invalidité pour cause non professionnelle
Classement en 2ème ou 3ème catégorie par la
Sécurité sociale au moins
Classement en 1ère catégorie par la Sécurité
sociale
80 % de la rémunération de base, sous déduction
de la rente versée par la Sécurité sociale
48 % de la rémunération de base, sous déduction
de la rente versée par la Sécurité sociale
Taux d’incapacité N supérieur ou égal à 66 %
Taux d’incapacité N compris entre 33% et 66%
80 % de la rémunération de base, sous déduction
de la rente versée par la Sécurité sociale
Le montant de la rente ci-dessus est multiplié par
le taux N et divisé par 66 %.
 Votre Garantie « Exonération »
La MGET s’engage à ajuster le montant de votre cotisation à compter du
premier jour de perte de la rémunération salariale.
Prestations et services soumis aux conditions décrites dans la notice - Document non contractuel
Invalidité pour cause professionnelle
 Votre Garantie « Décès – Invalidité absolue et définitive »
Cette garantie vous assure le paiement d’un capital en cas d’invalidité
absolue et définitive ou, en cas de décès, à votre(vos) bénéficiaires(s)
désigné(s).
Ce capital décès correspond aux tranches A et B des salaires en
pourcentage de la rémunération annuelle de base limitée, fixée comme suit :
Assuré(e) célibataire, veuf(ve), divorcé(e) ........ 200%
Assuré(e) marié(e) .................................................. 252%
Majoration par personne à charge ........................ 80%
Exemple : Si vous êtes marié(e), avec un enfant à charge, vous êtes alors
garanti(e) à hauteur de 332% (252 + 80)
 Votre Garantie « Double effet »
La garantie dite « double effet » consiste au paiement d’un second capital du
même montant que le « capital décès » (Cf. votre garantie « Décès – Invalidité
absolue et définitive »), en cas de décès postérieur ou simultané de votre
conjoint(e) lorsqu’il (elle) conserve à sa charge au moins un enfant
précédemment à votre charge.
Cette garantie dite « décès accidentel », correspond au paiement d’un
capital supplémentaire à votre(vos) bénéficiaires(s) désigné(s), en cas de décès
par suite d’un accident.
Ce capital supplémentaire s’élève à 100% du « capital décès ».
 Votre Garantie « Obsèques »
La MGET assure en cas de décès, le paiement de vos frais d’obsèques ou de
ceux de votre conjoint(e), ou de ceux de l’un de vos enfants à charge jusqu'à
hauteur de 2500 €.
Prestations et services soumis aux conditions décrites dans la notice - Document non contractuel
 Votre Garantie « Décès accidentel »
Vos remboursements :
ce que la MGET prend en
charge
 Les frais médicaux courants
Cas pratique :
 La Sécurité sociale vous rembourse ............................................... 15,10 €
 La MGET vous rembourse ................................................................ 13,90 €
 Votre reste à charge est de .................................................. 1 €*
* La Sécurité sociale laisse obligatoirement 1 € qui ne peut pas être pris en charge
par la MGET dans le cadre de la loi portant la Réforme de l’Assurance Maladie du 13 août 2004.
 Hospitalisation
Cas pratique :
Vous êtes hospitalisé en secteur conventionné durant 5 jours
Vous devez régler un dépassement d’honoraires de 600 € pour une
intervention chirurgicale prise en charge par la Sécurité sociale sur
une base de 500 € et vous avez souhaité prendre une chambre
particulière pour un montant de 64 € / jour




Le forfait journalier à votre charge est de .......... 18 € X 5 jours = 90 €
Le dépassement d’honoraires à votre charge est de ..................... 600 €
Les frais de chambre particulière sont de ........ 64 € X 5 jours = 320 €
Soit un coût total de ............................................................................ 1010 €




La MGET vous rembourse :
L’intégralité du forfait journalier ............................................................90 €
les frais liés au dépassement d’honoraires........................................ 600 €
Les frais liés à la chambre particulière ............................................... 320 €
 Votre reste à charge est de ..................................................0 €
Prestations et services soumis aux conditions décrites dans la notice - Document non contractuel (Prises en charge pour exemples)
Vous consultez un médecin généraliste conventionné Secteur 2 (en
honoraires libres). Ses honoraires s’élèvent à 30 €
 Soins et prothèses dentaires
Cas pratique :
Votre chirurgien dentiste effectue un détartrage pour un montant
de 28,92 €
 La Sécurité sociale vous rembourse ............................................... 20,24 €
 La MGET vous rembourse .................................................................. 8,68 €
 Votre reste à charge est de ..................................................0 €
Votre dentiste vous pose une couronne pour un montant de 510 €,
remboursée par la Sécurité sociale
 Optique
Cas pratique :
Cette année vous achetez pour un montant de 390 € remboursés
par la Sécurité sociale composée d’une monture à 150 €, et de
2 verres unifocaux à 120 € chacun.







La Sécurité sociale vous rembourse :
Pour les 2 verres.................................................................................... 4,94 €
Pour la monture ..................................................................................... 1,70 €
La MGET vous rembourse :
Pour les 2 verres............................................................................... 235,06 €*
Pour la monture ................................................................................ 148,30 €*
Votre reste à charge est de ..................................................0 €
*Exemple sur la base d’un PMSS 2013 de 3086 €
 Garantie « Décès – Invalidité absolue et définitive »
Cas pratique :
Garantie « Décès – Invalidité absolue et définitive » pour un salaire
annuel brut de 43 800 € (tranches A & B)
 Si vous êtes célibataire, veuf(ve), divorcé(e) :
 La MGET verse ............................................................... 87 600 €

Si vous êtes marié(e)
 La MGET verse ............................................................. 110 376 €
Prestations et services soumis aux conditions décrites dans la notice - Document non contractuel (Prises en charge pour exemples)
 La Sécurité sociale vous rembourse .............................................. .75,25 €
 La MGET vous rembourse ................................................................... 430 €
 Votre reste à charge est de .............................................4,75 €
Informations utiles…
 Votre carte de tiers payant mutualiste
La MGET vous offre le bénéfice du tiers payant, et vous évite ainsi l’avance
de frais. Pour ce faire il vous suffit de présenter simultanément votre carte
Vitale et votre carte de tiers payant mutualiste au professionnel de santé ou à
l’établissement lorsque celui-ci a signé une convention de tiers payant
avec la MGET.
Le tiers payant peut être accepté auprès de plus de 80 000 professionnels
de santé conventionnés au niveau national :
 Pharmacies
 Laboratoires d’analyses
 Centres de radiologie
 Etablissements de soins
 Auxiliaires médicaux (infirmières, kinésithérapeutes)
 Opticiens
 Chirurgiens dentaires
 Etablissements hospitaliers
Comment lire votre carte de tiers payant mutualiste (exemple) :
MGET
98532001
2811234567891
Tél.adhérents : 0 811 370 702
Tél.praticiens : 0 825 826 214
Codes DRE/STS
ACROFTE LAURE
100053942654 Adhérent
SCHWARTZ LAURENT
100053942655 Bénéficiaire
Date de validité de la carte
N° de Sécurité sociale de l’adhérent
2811234567891
Né(e) le 01/12/1981
2811234567891
Né(e) le 03/12/2001
01/01/2013 au 31/12/2013
2009001040387
Editée le 18/12/2012
021
TPNOE PHAR
021
021
021
021
BIO
RAD*
AUX TRA
060
021
SDENT
SE*
OPT
HOSP
PROD
OUI
100%
100%
100%
100%
(1)
100%
100%
(2)
(2)
(2)
OUI
100%
100%
100%
100%
(1)
100%
100%
(2)
(2)
(2)
*Dans le respect du parcours de soins. (1) Transport uniquement si remboursable par la SS (2) Optique, hospitalisation, dentaire, audioprothèse sur demande de prise en charge auprès d’almerys par fax : 0825 826 196
Nom, Prénom, N° de Sécurité
sociale et date de naissance de
l’adhérent et des bénéficiaires
Informations dédiées aux
professionnels de santé
Prise en charge des
garanties :
Sécurité sociale + MGET
Document non contractuel (pour exemple)
N° d’appel de la MGET pour toute
information ou toute demande de
prise en charge émanant d’un
adhérent (coût d’un appel local)
 Modalités de remboursement
Même si vous bénéficiez d’une dispense d’avance de frais grâce à votre carte
de tiers payant mutualiste, il peut arriver que vous deviez acquitter vous-même
le montant de vos soins. La MGET s’engage alors à vous rembourser dans le
respect des garanties de votre contrat (cf. notice), dès le premier jour de votre
adhésion sans aucun délai de carence.
Si vous bénéficiez d’un service de télétransmission (NOEMIE) vos frais de
santé seront remboursés dans un délai de 48 heures.
Si vous envoyez les décomptes de remboursement reçus de votre Centre
de Sécurité sociale, vos frais de santé seront remboursés dans un délai de 5
jours à réception de votre décompte.
Pour gagner du temps, vous pouvez également envoyer vos demandes de
remboursement par e-mail à l’adresse suivante :
 Pour nous contacter
Les gestionnaires de la plate-forme téléphonique sont à votre écoute du
lundi au vendredi de 8h30 à 18h00 au 0 811 370 702 (prix d’un appel local).
MGET 76/78, avenue de Fontainebleau 94274 Le Kremlin-Bicêtre Cedex - Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité - n° d’inscription au registre national des mutuelles : 775 671 910
Prestations et services soumis aux conditions décrites dans la notice - Document non contractuel
Délais de remboursement :
Grâce à une équipe de spécialistes, Solidaritel est en mesure d’apporter une
réponse à toutes vos questions relatives à la vie pratique, le domaine médical,
juridique et fiscal.
Solidaritel est un service téléphonique inclus dans votre cotisation, votre
entourage et vous-même en bénéficiez automatiquement.
Informations, conseil, orientation

Santé et Conseil Social.

Droit et Fiscalité.

Vie Pratique.

Régulation / Orientation vers les
services sociaux et structures
compétentes.
Accompagnement, suivi personnalisé

Accompagnement Médico-social :
• Aide et assistance dans les démarches
et dans la constitution du dossier.

Suivi Personnalisé et accompagnement dans
le temps :
• Accompagnement jusqu’à stabilisation
et consolidation de votre situation
personnelle.

Action sociale…
Mutuelle solidaire et de proximité, la MGET, par l'intermédiaire de ses sections
locales, est aux côtés de ses adhérents dans les moments difficiles.
À la MGET, vous pouvez bénéficier de prêts et d’allocations en cas d’événements
exceptionnels et de situations délicates à assumer financièrement.
Le rôle de la MGET-ACTION SOCIALE est multiple :
 Promouvoir et coordonner l'action sociale, en accompagnant et accordant des
prestations et allocations supplémentaires, des prêts spécifiques…
 Etre le relais d'information pour les adhérents de toutes aides sociales existantes
Prestations et services soumis aux conditions décrites dans la notice - Document non contractuel
MGET-ACTION SOCIALE 76/78, avenue de Fontainebleau 94274 Le Kremlin-Bicêtre Cedex - Mutuelle régie par les dispositions du livre III du Code de la mutualité - Immatriculée au registre national des mutuelles sous le numéro : 492 715 651
Solidaritel…