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Efficacité d’un traitement ostéopathique sur les métatarsalgies de Morton
Étude préliminaire
Cédric Guignon 1, 2*
1 Département de recherche du Centre
d’ostéopathie Atman, Sophia-Antipolis,
France
2. Ostéopathe, Montlouis sur Loire, France
* Correspondance
[email protected]
Efficacity of osteopathy in digital neuroma (metatarsalgia of Morton)
Preliminary study
Abstract
Objective: During our osteopathic practice, we treated several patients suffering
from digital neuroma. After the osteopathic treatment, they reported remarkable
improvements concerning their pain complaints. A preliminary study was made to
measure this efficacity in an experimental way.
Methods: Sixteen patients suffering from digital neuroma were distributed into
two groups:
• patients with osteopathic treatment (n=8) : patients submitted to osteopathic
treatment adapted with their functional disorders ;
• control group (n=8) : patients that received a «simulated treatment».
The assessment criteria were pain (measured with a digital scale), the number of
positive marks and the moment of appearance of pain.
Results: The media of the score of the digital scale of the pain decreased from
7,0 ± 0,6 to 2,6 ± 0,7 for the patients of the treated group while it decreased
from 6,6 ± 0,6 to 6,3 ± 0,7 in the control group. Statistically, this difference in the
evolution is significant (p=0,012). The number of positive marks diminished in the
treated group and the moment of appearance of pain was delayed.
Keywords:
morton, metatarsalgia (digital neuroma), osteopathy
Conclusion: The results of this survey are encouraging enough to justify the elaboration of clinical studies with a higher population as well as a longer observation
period to evaluate the benefits of osteopathic manipulations including several sessions of treatment and also with the aim of evaluating the risk of recurrences.
Mots clés :
morton, métatarsalgie, ostéopathie
Numero 1-2: 2012
www.larevuedelosteopathie.com
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Efficacité d’un traitement ostéopathique
sur les métatarsalgies de Morton
Introduction
Plusieurs tests permettent de mettre en évidence des signes
de compression du nerf :
-- le signe de la sonnette (figure 2) : une pression du pouce
dans l’espace intermétatarsien déclenche une douleur ou
une irradiation dans les orteils correspondants [9] ;
-- la manœuvre de Mulder (figure 3) : le praticien comprime l’avant-pied en regard des têtes métatarsiennes et
exerce une pression simultanée à l’endroit présumé de la
compression, provoquant une douleur et parfois d’un
« clic ». Selon Winckler et al., ce signe serait pathognomonique de la maladie de Morton [10, 11] ;
-- le signe de Lasègue (figure 4) : l’extension forcée de l’orteil reproduit la douleur [12].
Crédit photo La Revue de l’Ostéopathie
Décrite par Thomas Morton en 1876 comme une entité
purement clinique, la maladie ou « névrome » de Morton fait
partie des peudo-tumeurs et tumeurs bénignes les plus fréquentes [1]. Il s’agit d’un syndrome canalaire [2] qui est, par
définition, un ensemble de manifestations neurologique liées
à la compression d’un nerf dans un canal inextensible, qui
touche particulièrement les femmes. À force d’être comprimés, les nerfs situés entre les orteils augmentent de diamètre
et se déforment. Ils deviennent si sensibles que la moindre
compression fait souffrir.
La douleur est située dans le 3e espace intermétatarsien,
plus rarement dans 2e ou le 4e [3] ; il est décrit une fibrose
périnerveuse du nerf digital plantaire commun [4] à laquelle
s’ajoutent des facteurs microangiopathiques et inflammatoires [5]. Le névrome de Morton peut être asymptomatique
bien que présent à l’IRM [3,6,7].
Signes cliniques et imagerie
Le patient décrit une douleur aigue, parfois extrêmement
vive, survenant de manière paroxystique, localisée dans la
région des articulations métatarso-phalangiennes. La douleur peut irradier vers les orteils, ou au contraire, vers le
cou-de-pied. La notion d’un facteur déclenchant est souvent
décelée, comme la station debout prolongée ou le port d’une
chaussure étroite. Cette douleur cède ordinairement lors du
déchaussage, signe considéré comme pathognomonique par
certains auteurs [8].
L’aspect du pied est normal. Une hypoesthésie dite « en
feuille de livre » peut-être retrouvée sur les faces latérales des
orteils correspondant à l’espace où se situe la compression
(figure 1). L’exploration permet de trouver un point douloureux très précis entre deux têtes métatarsiennes, juste en arrière ou, surtout, juste en avant d’elles. La douleur peut irradier à la face latérale d’un ou de plusieurs orteils, en suivant
le ou les filets nerveux intéressés par le névrome. La douleur
peut, en outre, irradier sous la plante ou à la face dorsale du
pied et donner la sensation de crampes. Il existe parfois une
zone d’hypoesthésie plantaire.
Crédit photo La Revue de l’Ostéopathie
Figure 2. — Signe de la sonnette.
Crédit photo La Revue de l’Ostéopathie
Crédit photo La Revue de l’Ostéopathie
Figure 3. — Signe de Mulder.
Figure 1. — Hypoesthésie en feuille de livre.
Figure 4. — Signe de Lasègue de l’orteil.
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Efficacité d’un traitement ostéopathique
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Sélection des patients
Un bilan radiologique de l’avant pied, en décharge et en appui, doit être effectué de manière systématique pour éliminer
toute pathologie osseuse et renseigner sur la statique, mais
le névrome de Morton n’est pas visible à la radiographie.
À l’échographie la lésion, ronde ou ovoïde, est visible dans
l’espace intermétatarsien [13-16], avec 50 % de faux négatifs
pour des névromes de taille inférieure à 5 mm [17]. Le ressaut obtenu par la manœuvre de Mulder peut être visualisé
et montre l’énucléation du névrome en direction plantaire.
Le diagnostic est essentiellement clinique [18], confirmé
par l’IRM [19-21].
Critères d’inclusion
-- homme ou femme sans distinction d’âge souffrant d’une
métatarsalgie de Morton diagnostiquée par un médecin ;
-- ou patient présentant un syndrome douloureux et caractérisé par une douleur siégeant dans un espace inter-capito-métatarsien d’apparition brutale, soudaine lors de
la marche ou d’un faux pas, et répondant positivement à
au moins deux des tests suivants :
•le signe de la sonnette ;
•la manoeuvre de Mulder ;
•le signe de Lasègue de l’orteil ;
•une hypoesthésie dite « en feuille de livre ».
-- en échec de traitement médicamenteux ou refusant
de recevoir une infiltration, en attente d’intervention
chirurgicale ou en refus d’intervention ;
-- capable de lire et de comprendre le français ;
-- ayant accepté et signé la lettre d’information.
Traitement
Le traitement médical initial consiste en la prescription d’antalgiques et d’anti-inflammatoires, ainsi que des conseils sur
le port de chaussures plus larges, associés à un repos relatif. Le
changement du type de chaussure est efficace dans 63 % des
cas. Les chaussures doivent être larges et souples pour éviter
la compression. Les talons hauts doivent être proscrits. Les
patients doivent éviter les marches trop longues et le piétinement.
Le patient peut être orienté vers un podologue pour réaliser
une orthèse d’éviction des points d’appui qui est une orthèse
de soulagement de l’appui plantaire avec appui rétrocapital
améliorant ainsi la statique du pied, ouvrant l’espace intermétatarsien et ainsi diminuant le conflit canalaire.
En cas de persistance des symtômes, la solution avant
chirurgie consiste à faire une ou plusieurs infiltrations de
corticostéroïdes, au contact de la lésion. Ces injections seraient efficaces dans 50 % à 82 % des cas [22, 23], mais leur
utilisation est controversée car pouvant provoquer des atrophies ou des nécroses [24]. L’injection d’alcool améliore la
douleur dans 90 % des cas [25].
En cas d’échec de ces traitements, deux types de chirurgie
sont proposés, la neurolyse [ 26, 27] et la neurectomie [28,29],
avec de bons résultats [30], mais Johnson et al. mentionnent
un taux de récidive de 10 % à 20 % et un taux de réintervention variant de 20 % à 82 % selon les études [31].
Lors de notre pratique ostéopathique, nous avons traité
plusieurs patients souffrant de métatarsalgies de Morton.
Ces patients ont constaté des améliorations nettes de leur
douleur après traitement ostéopathique. Nous n’avons pas
trouvé d’étude publiée évaluant l’efficacité de l’ostéopathie
pour les patients souffrant de cette parhologie. Nous avons
décidé de faire un essai comparatif et nous avons commencé
par réaliser une étude préliminaire, objet du présent article.
Critères de non inclusion
-- pathologie évolutive ;
-- traumatisme récent (moins de 45 jours) sur la cheville
ou le pied concerné ;
-- prise actuelle d’antalgiques au long cours quelle que soit
la classe ;
-- intervention chirurgicale récente pour métatarsalgie de
Morton (moins de 45 jours) ;
-- participation simultanée à une autre recherche biomédicale ;
-- incapacité à se conformer aux contraintes de l’étude.
Critères d’exclusion pendant l’étude
-- prise d’anti-inflammatoires ou antalgiques ;
-- traumatisme direct sur le pied ;
-- autre traitement ostéopathique ou soins complémentaires comme la kinésithérapie, la chiropraxie, l’homéopathie, l’acupuncture ;
-- port d’orthèse ou équipement médical.
Répartition
Nous avons recruté 16 patients, répartis par randomisation
en deux groupes :
-- les patients traités (n=8) ont reçu un traitement ostéopathique adapté aux dysfonctions trouvées ;
-- les patients témoin (n=8) ont reçu des techniques simulées.
Le procédé de randomisation consistait en la confection
d’enveloppes numérotées scellées contenant l’affectation au
groupe, préalablement déterminé par une table de permutation au hasard. L’ensemble de ce processus a été réalisé par
un deuxième investigateur qui n’avait pas d’autre rôle dans
l’étude. Pendant la durée de l’étude, les patients n’avaient pas
connaissance de leur groupe d’appartenance. L’investigateur
principal en prenait connaissance au moment de réaliser le
traitement réel ou simulé.
Matériel et méthodes
Intervenant et lieu de réalisation de l’étude
L’investigateur principal était un étudiant de 6e année en
ostéopathie. L’étude s’est déroulée soit au domicile du patient, soit dans un box technique du centre de soins de son
établissement d’enseignement.
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Intervention ostéopathique
Les tests suivants ont été réalisés pour tous les patients :
-- test dit du « wiplash » selon Magoun [32] ;
-- test des mobilités du rachis, notamment des vertèbres
dites « posturales » (C0/C1, D3/D4, L3/L4) selon Wernham [33] ;
-- recherche des dysfonctions de mobilité du pied.
Après la phase de test, l’investigateur principal ouvrait
l’enveloppe correspondant au numéro d’inclusion du patient
et traitait les dysfonctions des patients du groupe traité. Pour
les patients du groupe témoin, il effectuait des mobilisations
de faible amplitude de la cheville et du pied.
-- pour le groupe traité, application de techniques haute vélocité basse amplitude, myotensives et fasciales en fonction des dysfonctions de chaque patient, conformément à
la pratique courante. Simples mobilisations de la cheville
et du pied pour les témoins ;
-- rhabillage du patient
Analyse statistique des données
Nous avons utilisé des tests de Chi² pour les variables qualitatives, et des tests de Wilcoxon appariés pour les variables
quantitatives. Les différences ont été considérées significatives pour p<0,05.
Critères de jugement
Tous les critères de jugement ont été recueillis lors de
l’inclusion et huit semaines (± une semaine) après la
séance.
Le critère de jugement principal était l’évaluation de la
douleur par une Échelle Numérique (EN). Cette méthode
d’auto-évaluation validée [34] permet au patient de noter sa
douleur de 0 (absence de douleur) à 10 (douleur maximale
imaginable).
Nous avons utilisé des critères de jugement secondaires :
-- le moment de l’apparition de la douleur dans la journée,
avec six modalités :
•au lever du lit ;
•le matin (10 heures) ;
•à midi (12 heures) ;
•l’après-midi (16 heures) ;
•le soir (20 heures) ;
•pas de douleur ;
-- la tolérance du patient à supporter le port de chaussures
trop serrées ;
-- les tests de la sonnette, de Mulder, de Lasègue et de l’hypoesthésie.
L’évaluation à huit semaines a été réalisée par un troisième
investigateur, qui ne connaissait pas le groupe d’appartenance des patients.
Résultats
Description de notre population
Nous avons recruté 16 patients, 11 femmes et cinq hommes.
La douleur était localisée dans le 2e espace pour un patient et
dans le 3e espace pour les 15 autres. Parmi ces derniers, six
présentaient également une douleur dans le 2e espace et trois
dans le 4e. Ils souffraient tous d’irradiations dans les orteils
correspondants. Quatre souffraient également d’irradiations
vers le talon, un vers le mollet, et un vers le talon et le mollet.
Pour les ¾, la douleur apparaissait dès le matin (figure 5).
Treize ont décrit une intolérance aux chaussures trop serrées. Le signe de Mulder était le signe positif le plus fréquent
(tableau I). Pour toutes les variables recueillies, nous n’avons
pas trouvé de différences statistiquement significatives entre
les hommes et les femmes. Les variables étaient réparties de
manière comparable entre les deux groupes avant le traitement réel ou simulé.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
Déroulement de la séance
-- accueil et information du patient ;
-- vérification des critères d’éligibilité ;
-- recueil des critères de jugement ;
-- déshabillage du patient ;
-- installation sur une table de soins ;
-- tests ostéopathiques ;
-- ouverture de l’enveloppe contenant le groupe d’appartenance ;
1
0
Mulder
Mulder seul
+ Sonnette
+ Sonnette + Lasègue
+ Sonnette + Lasègue + Hypoesthésie
Sonnette + Lasègue
Témoins
Total
7
3
1
3
0
1
8
1
3
3
1
0
15
4
4
6
1
1
Midi
Après-midi
Soir
Comparabilité des deux groupes après
traitement
Échelle numérique de douleur
La moyenne du score de l’échelle numérique de douleur est
passée de 7,0 ± 0,6 à 2,6 ± 0,7 pour les patients du groupe
traité, et de 6,6 ± 0,6 à 6,3 ± 0,7 pour les patients du groupe
témoin (figure 6). Cette différence d’évolution est statistiquement significative (p=0,012).
n
8
Matin
Figure 5. — Répartition des moments d’apparition de la douleur
pour notre population d’étude.
Tableau I. — Répartition des signes positifs dans notre population.
Traités
Lever du lit
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Deux d’entre eux n’avaient plus de douleurs. Dans le groupe
témoin, un seul patient a constaté une amélioration, avec une
douleur apparaissant deux heures plus tard.
Les barres verticales représentent les intervalles de confiance à 0,95
10
9
Echelle numérique de douleur
8
Localisation des interventions ostéopathiques
Les techniques ostéopathiques ont été appliquées en fonction des dysfonctions de mobilité perçues par l’investigateur.
Elles ont concerné en majorité la cheville et le pied (54 %)
(figure 9). Parmi elles, 38 % des techniques ont été appliquées
sur l’avant-pied et 62 % sur l’arrière-pied, notamment le calcanéum et l’astragale (figure 10). Les dysfonctions des métatarsiens concernaient préférentiellement les 2e et 3e.
7
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5
4
3
2
Groupe
Traité
Groupe
Témoin
1
0
EN 1
EN 2
Figure 6. — Evolution du score de l’échelle numérique de douleur entre les deux mesures.
Occiput/
Atlas, 9%
Wiplash, 3%
Dorsales, 5%
Critères de jugement secondaires
Lombaires, 6%
Le nombre de signes positifs a diminué chez les patients du
groupe traité, avec des différences significatives pour le signe
de la sonnette (p=0,04) et le signe de Lasègue (p=0,04) par
rapport au groupe témoin (tableau II).
Le moment de déclenchement de la douleur a été plus
tardif chez tous les patients du groupe traité (figures 7 et 8).
Pied/Cheville, 54%
Bassin, 23%
Tableau II. — Evolution des signes positifs dans notre population.
Après
Avant
Traités Témoins
Intolérance chaussures
Mulder
Sonnette
Lasègue
Hypoesthésie
7
7
5
5
0
p
6
8
7
7
1
Traités Témoins
NS
NS
NS
NS
NS
3
6
2
2
0
Figure 9. — Proportions des localisations d’interventions ostéopathiques.
p
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8
7
7
1
Phalanges, 4%
NS
NS
0,04
0,04
NS
Astragale Calcanéum,
28%
Métatarse, 26%
5
4
3
Cunéiforme, 8%
Traités
Naviculaire, 14%
Témoins
2
Cuboïde, 20%
1
0
Figure 10. — Proportions des techniques réalisées au niveau du
pied.
Lever du lit
Matin
Midi
Après-midi
Soir
Pas de douleur
Discussion
Figure 7. — Moments de déclenchement de la douleur avant traitement pour chaque groupe.
Les résultats de cette étude préliminaire confirment nos
impressions cliniques. Après une seule consultation, chacun
des patients du groupe traité a constaté des améliorations.
Pour les patients du groupe témoin, les symptômes sont restés quasi-constants.
Les critères d’éligibilité correspondent aux caractéristiques
des patients souffrant de métatarsalgies de Morton qui
consultent les ostéopathes en pratique courante. Nous avons
sélectionné une population présentant des symptômes occasionnant une gêne dans leur vie quotidienne et se plaignant
de fortes douleurs, cotées en moyenne à 6,8 sur une échelle
5
4
3
Traités
Témoins
2
1
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Lever du lit
Matin
Midi
Après-midi
Soir
Pas de
douleur
Figure 8. — Moments de déclenchement de la douleur après traitement pour chaque groupe.
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de 0 à 10. Les quatre patients qui ne présentaient qu’un seul
signe positif ont été inclus dans notre étude car ils avaient
été préalablement diagnostiqués par un médecin. Leur évolution à été comparable à celle des autres patients que nous
avons recrutés.
Notre population comprenait cinq hommes et 11 femmes.
Cette proportion d’hommes est supérieure à ce que décrit la
littérature [1]. Du fait de la faiblesse de nos effectifs, cette
différence peut être expliquée par les fluctuations d’échantillonnage. Nous précisons que les hommes de notre population étaient des coureurs à pieds, pratiquant des courses de
fond.
Tous les patients du groupe traité ont constaté des améliorations cliniquement significatives. Deux ont décrit ne plus
ressentir de douleur et un troisième a rapporté une faible
douleur résiduelle lors de courses à pied prolongées, et de
manière inconstante, en fonction de la nature du terrain. Les
patients du groupe traité qui ressentaient encore des douleurs ont tous constaté leur déclenchement plus tardif : un
seul patient a décrit avoir ses douleurs qui apparaissent dans
le milieu de la journée, alors qu’ils étaient sept au début de
l’étude et un qui les ressentait dès le lever du lit, il y a donc eu
un décalage de l’apparition des douleurs vers la fin de journée. Ils ont tous rapporté la disparition d’au moins un test
positif.
Dans le groupe témoin, il n’y a pas eu de diminution de la
moyenne des sores de l’échelle numérique de douleur. Un patient a rapporté une amélioration de l’intolérance au port de
chaussures serrées. Pour un autre la douleur était déclenchée
deux heures plus tard. Il est possible que ces modifications
soient dues à l’effet des tests de mobilité et des mobilisations,
ou fasse partie des variations naturelles de cette pathologie.
Nous avons décidé de traiter les dysfonctions de mobilité
ressenties par le praticien, ce qui est conforme à la pratique
courante. Nous sommes conscient que cette étude ne permet pas d’identifier quelle technique a été efficace pour les
améliorations des patients du groupe traité. Nous avons présenté la répartition des zones d’application des techniques
ostéopathiques, à titre purement indicatif. En effet, ces zones
étaient déterminées par la présence de dysfonctions de
mobilité ressenties par l’investigateur principal : un autre
praticien aurait sans doute perçu des sensations différentes,
et serait intervenu sur d’autres zones. Les futures études
devront prendre en compte cette caractéristique de notre
discipline et intégrer des évaluations de la fiabilité des test
ostéopathiques. Les hypothèses et modèles explicatifs de nos
résultats sont donc à considérer avec prudence : le traitement
ostéopathique a-t-il eu un impact sur les zones de surcharge ?
Il serait intéressant, lors d’une future étude, d’utiliser un matériel de mesure podologique pour vérifier cette hypothèse.
Cette étude préliminaire a été réalisée avec des petits effectifs. Des études cliniques sont à élaborer, comprenant des
effectifs plus importants, une période de suivi plus longue
afin d’évaluer les effets d’une prise en charge ostéopathique
comportant plusieurs séances de traitement. Il est nécessaire également d’évaluer si l’on observe des récidives à long
terme. Les résultats de notre étude préliminaire sont suffisamment encourageants pour justifier de mettre en place de
telles études.
Conflits d’intérêts : l’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien avec cet article.
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Efficacité d’un traitement ostéopathique
sur les métatarsalgies de Morton
Efficacité d’un traitement ostéopathique sur les métatarsalgies de Morton. Étude préliminaire
Résumé
Objectif : Lors de notre pratique ostéopathique, nous avons traité plusieurs patients souffrant de métatarsalgies
de Morton. Ces patients ont constaté des améliorations nettes de leur douleur après traitement ostéopathique.
Pour évaluer expérimentalement cette efficacité, nous avons réalisé une étude préliminaire.
Méthodes : 16 patients souffrant de métatarsalgies de Morton ont été répartis en deux groupes :
• traité (n=8) : les patients ont reçu un traitement ostéopathique adapté aux dysfonctions de mobilité trouvées ;
• témoin (n=8) : les patients ont reçu un traitement simulé.
Les critères de jugement étaient la douleur mesurée par une échelle numérique, le nombre de signes positifs et le
moment d’apparition de la douleur.
Résultats : La moyenne du score de l’échelle numérique de douleur est passée de 7,0 ± 0,6 à 2,6 ± 0,7 pour les patients du groupe traité, et de 6,6 ± 0,6 à 6,3 ± 0,7 pour les patients du groupe témoin. Cette différence d’évolution
est statistiquement significative (p=0,012). Le nombre de signes positif a diminué chez les traités, et le moment de
déclenchement de la douleur a été retardé.
Conclusion : Les résultats de cette étude sont suffisamment encourageants pour justifier de mettre en place des
études cliniques avec des effectifs plus importants, une période de suivi plus longue afin d’évaluer les effets d’une
prise en charge ostéopathique comportant plusieurs séances de traitement et évaluer le risque de récidives.
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