Rajeunissement facial sans chirurgie

Michel Gallant MD FRCSC
Chirurgie plastique
RAJEUNISSEMENT FACIAL SANS
CHIRURGIE
DIVULGATION

Michel Gallant M.D. F.R.C.S.C. (chirurgie plastique)

Relations avec des intérêts commerciaux :

The Ottawa Clinic
Subventions/soutien à la recherche : Nil
 Bureau des conférenciers/honoraires :


Actelion
Frais de consultation : Nil
 Utilisation “off label” de certains produits.

OBJECTIFS
Comprendre l’effet du vieillissement sur le
visage
 Survoler les concepts en médecine esthétique
 Connaître les options
non chirurgicales
et minimalement
invasives pour le
rajeunissement facial

INTRODUCTION

2014: 15m+ de procedures cosmétiques
8
000 chirurgiens plastiques
 8 000 dermato/chirurgie
 4 000 autres chirurgiens (ORL, gyneco, ophtalmo...)
12,000,000,000$
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2000
2005
Chirurgical
2010
2014
Non-chirurgical
Source: ASPS
LASER
7%
Autres
12%
Dermabrasion
7%
Botox
42%
Peels
7%
Fillers
14%
Chirurgie
11%
Source: ASPS
♂
9%
♀
91%
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Age

Distribution selon le sexe

<20 ans
20-29
30-39
40-49
50-59
>60
Distribution selon l’âge
Source: ASPS
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT
VIEILLISSEMENT DE LA PEAU

Intrinsèque




Vieillissement
Génétique
Diabète
Hormones (estrogènes,
testos-térone, GH…)

Extrinsèque

Radiation UV
Soleil
 Salon bronzage…







le tabagisme***
Pollution
environnementale
(ozone…)
Perte de poids
R-OH
Stress
…
TABAGISME
VIEILLISSEMENT DE LA PEAU
Accelerated
aging
Natural
aging
Antioxidant
degradation
Melanocytes
activation
Increase
ROS/RNS
Inflammation
NF-κB
activation
AP-1
activation
TGFβ R2
suppression
MMPs
activation
Decrease
ECM
production
Increase
ECM
degradation
Pigmentary
changes
Extracellular matrix degradation
eg: dégradation de collagène
TISSUES MOU:

Tissu cellullaire: atrophie




Collagène/élastine: ↓ production, ↑ dégradation: 1%/année



Perte d’élasticité
Angiomes/veines superficielles
Photoviellissement




Derme/épiderme: rides fines, rugosités
Cellules adipeuses: perte de volume = laxité et relâchement cutané =
rides épaisses
glandes sudoripares et les glandes sébacées: peau sèche et
changement de texture
Hyperpigmentation
Décoloration
taches (lentigines etc...)
Cancer
VIEILLISSEMENT OSSEUX
Increase in
hyperpigmentation
Formation of fine
lines
and wrinkles
Decrease in lash
fullness,
length and
darkness
Dullness
Formation of dark
circles and thinning
of the skin
Formation of coarse
wrinkles
Breakdown in
collagen and
elastin
QUOI FAIRE?
+ Invasif

Chirurgical:


Facelift, Neck lift, Brow lift,
Blépharoplastie etc...
Non-chirurgical:

Ablatif:
 Lasers,
etc...

dermabrasion, “chemical peels”,
Non-ablatif:
 “Fillers”

Juvederm, Restylane, Radiesse, Sculptra
etc...
 Neuromodulateurs
- Invasif

Botox, Dysport, etc...
 Soins
de la peau
COSMECEUTICALS
Vs.
”COSMECEUTICALS”
Hydratants
 Protection solaires
 Anti-oxydants
 Retinoides
 Facteurs de croissance
 Alfa hydroxy acids (AHA)

SOINS TOPIQUES DE LA PEAU:




Efficace lorsqu’utilisés
quotidiennement
Souvent utilisés avec
Botox et/ou Fillers
Excellente préparation
pour LASER ou IPL
Fréquemment utilisés
en post-opératoire
après lifting.
Protection et
Prévention
Maintenance
Regéneration
et réparation
PROTECTION SOLAIRE
PROTECTION SOLAIRE
Natural
aging
Accelerated
aging
SPF
SPF
Antioxidant
degradation
Increase
ROS/RNS
SPF
Melanocytes
activation
Inflammation
NF-κB
activation
AP-1
activation
TGFβ R2
suppression
MMPs
activation
Decrease
ECM
production
Increase
ECM
degradation
Pigmentary
changes
Extracellular matrix degradation
PROTECTION SOLAIRE



UVA = vieillissement
prématuré de la peau
UVB = coup de soleil
UVB > UVA = cancer
de la peau.
« SPF/FPS »


Pouvoir protecteur
d'un produit contre
les coups de soleils
(lire: UVB…)
Test standardisé:
UVB Blocked
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
2
4
8
15
30
60
SPF
CREMES SOLAIRES

FDA/Santé Canada:





Sunblock/suncreen
Water resistant/proof
SPF: >15 et 50+
Broad spectrum
…

Posologie :




SPF >30
Broad spectrum
Appliquer q 2hrs
« Beurrer épais »
ANTI-OXYDANTS






Vit. C (L-ascorbic acid)
Vit. E (tocopherols)
Alpha-lipoic acid
CoQ10
Glutathione,
Etc...
ANTI-OXYDANTS:
Accelerated
aging
Natural
aging
A
A
Antioxidant
degradation
Increase
ROS/RNS
A
Melanocytes
activation
Inflammation
NF-κB
activation
AP-1
activation
TGFβ R2
suppression
MMPs
activation
Decrease
ECM
production
Increase
ECM
degradation
Pigmentary
changes
Extracellular matrix degradation

Mécanisme d’action

Neutralise radicaux
libres
Propriété antiinflammatoire
 Protège contre rayons UV
et mutations d’ADN


Synthèse de collagène
(vit. C)

Indications:
 Anti-vieillisement
 Protection
contre
dommages causés
par rayons UV
 Réduction de rides
fines
RÉTINOÏDES
RÉTINOÏDES

Dérivés de la Vitamine A



1e gen.: Retinol,
Tretinoin (Retin-A),
Isotretinoin (Accutane)
2e gen.: Acitretin
(Soriatane)
3e gen.: Adapalene
(Differin)
RETINOIDES
Accelerated
aging
Natural
aging
Antioxidant
degradation
Melanocytes
activation
Increase
ROS/RNS
Inflammation
NF-κB
activation
Pigmentary
changes
AP-1
activation
R
TGFβ R2
suppression
MMPs
activation
R
R
Decrease
ECM
production
Increase
ECM
degradation
R
R
R
Extracellular matrix degradation
(ie: collagen)
EFFECTS DES RETINOIDES







↑ production du collagène
↓ dégradation du collagène
↑ proliferation de l’épiderme
↓ mélanine
Peau plus épaisse et lisse
Réduction des rides
Amélioration du teint de la peau/dyscromie

Indications:
 Réduction
de rides fines (Tretinoin, FDA 1995)
 Réduction de l’hyperpigmentation
 Renouvellement de la peau
 Traitement de l’acné, psoriasis

Contre-indication:
 Grossesse
 Allaitement
 Exposition
 Eczema
au soleil
Vs.
Source: Skin Medica
FACTEURS DE CROISSANCE
FACTEURS DE CROISSANCE:
Proteines naturelles pouvant stimuler une varieté de
fonctions cellulaire.
Active un réseau cellulaire complexe travaillant en
harmonie pour remodeler un tissue
Une combinaison physiologique stable et balancé
doit etre maintenue pour s’assurer d’un résultat
optimal
La combinaison ideal ne pourra probablement
jamais etre synthetisé.
FACTEURS DE CROISSANCE











Transforming growth factor beta (TGF-B)
Vascular endothelial growth factor (VEGF)
Hepatocyte growth factor (HGF)
Keratinocyte growth factor (KGF)
Interleukins (IL-6, IL-7, IL-8)
Fibroblast growth factor (bFGF)
Insulin-like growth factor 1 (IGF1)
Platelet-derived growth factor AA (PDGFAA)
Transforming growth factors (TGF-B2 &
B3)
Granulocyte monocyte colony stimulating
factor
Tissue inhibitor of metalloprotineases
(TIMP)
FONCTION/EFFET

Stimulate collagen secretion
Stimulate new blood vessel formation
Stimulate new blood vessel formation
Stimulate epithelial cell growth
Reduce inflammation
Promote formation of new blood vessels
Promote cell growth and multiplication
Regulate cell growth and division

Stimulate collagen secretion

Increase number of white blood cells







FACTEURS DE CROISSANCE RETROUVÉS DANS
DIFFÉRENTES CRÈMES
MÉCANISME:
Facteurs se lient
sur récepteurs
spécifiques
 Peuvent se lier sur
un ou plusieurs
récepteurs
 Peuvent se lier sur
une ou plusieurs
cellules

SÉCURITÉ:
Risques d’utilisation à long terme inconnus
 Une croissance cellulaire surstimulée pourrait
causer cancer ou autre pathologies cutanées

 Eg:
TGF, stimule production de collagène donc
possibilité de ↑ cicatrices hypertrophiques
Egalement, peu d’études sur l’absorption de
tels produits avec usage topique.
 Efficacité inconnue...

FACTEURS DE CROISSANCES
Accelerated
aging
Natural
aging
Antioxidant
degradation
Melanocytes
activation
FC
Increase
ROS/RNS
Inflammation
NF-κB
activation
AP-1
activation
FC
TGFβ R2
suppression
MMPs
activation
FC
FC
Decrease
ECM
production
Increase
ECM
degradation
FC
Pigmentary
changes
FC
Extracellular matrix degradation
(ie: collagen)
CLINICAL PHOTOGRAPHY : WOMAN AGE 59
Baseline
Mehta et al. J Drugs Dermatol. 7:864-871, 2008. (Proprietary blend of GF)
6 Months
PAGE
46
TNS essential serum
Source: SkinMedica
TNS recovery complex
Source: SkinMedica
ALPHA HYDROXY ACIDES (AHA)
ALPHA-HYDROXY ACIDES:


Groupes d’acides naturels (ou synthétiques)
composés d’un acide carboxylique substitué par un
groupe hydroxyl au premier carbone.
eg:citrique, glycolique, lactique, tartarique, malique,
etc.
MÉCANISME D’ACTION:
Les AHA ont une puissante activité kératolytique
qui permet une exfoliation du statum corneum
 Augmente la production de GAG dans le derme
 Propriétés hygroscopiques
 Meilleure répartition épidermique de la mélanine


Indications:






Contre-indications:


Hyperpigmentation: lentigines solaires,
Pathologie de la peau: kératose actinique, séborrheique, hyperkératose,
xérose, ichtyose, mélasme...
Acné: prévention et diminution de cicatrices
Rides
Pré et post-chirurgie
Rosacée/irritation cutanée
Posologie:





Appliquer sur la peau sèche, ensuite rincer avec de l’eau
Peut irriter et assécher la peau.
Peut causer de l’érythème.
Occasionnellement peut causer desquamation et possiblement
formation de croute.
Les AHAs augmentent la sensibilité aux rayons ultraviolets. Utiliser de la
crème solaire.
LEQUEL?
PRODUITS DE BLANCHISSEMENTS
HYDROQUINONE
Accelerated
aging
Natural
aging
Antioxidant
degradation
H
Melanocytes
activation
Increase
ROS/RNS
Inflammation
NF-κB
activation
H
AP-1
activation
TGFβ R2
suppression
MMPs
activation
Decrease
ECM
production
Increase
ECM
degradation
Pigmentary
changes
Extracellular matrix degradation
HYDROQUINONE
Formulation: 2-4%
 Application topique 1-2x/jour
 Contient metabisulfite, qui peut entrainer une
réaction de type allergique
 Sensibilité aux rayons UV (↓ mélanine)

 Utiliser
protection solaire
CONTROVERSE:
Cancer?
 1994: Journal of the American College of
Toxicology “hydroquinone is a potent cytotoxic
agent that causes mutations and alterations to
DNA, and that it should not be used in any leaveon type of product; it is safe for rinse-off
products when used in concentrations less than
1%.”
 Banni dans >50 pays incluant l’Union
Européenne
 Canada: disponible sans prescription

BASELINE
WEEK 12
Week 24
LATISSE
LATISSE
Bimatoprost 0.03% - Allergan
 Indication: hypotrichose des cils
 Résultats:

 Longueur
+25%
 Épaississement +106%
 Noircissement +18%
LATISSE




Avec brosse stérile,
appliquer une goutte
par oeil sur les cils
irritation occulaire 3-4%
Risque de pigmentation
brunâtre sur la paupière
(réversible) et l’iris
(irréversible)
Résultats après 8-12
semaines
Source: Allergan
Source: Allergan
”
INJECTABLES
NEUROMODULATEURS
LE BOTULISME:


Le botulisme est connue depuis
plusieurs siècles
1822 Dr. Justinus Kerner (Allemagne):


1870 Dr. Müller


Décrit un empoisonnement provenant de
saucisses et nomme la maladie wurstgift
«poison de saucisse ».
renomme la « maladie de Kerner » en
botulisme (du latin botulus, en raison du
boyau animal utilisé en charcuterie)
1895 Le microbiologiste belge Emile
Pierre van Ermengem identifie la
bactérie responsable et la nomme
« Bacillus botulinus »
LA TOXINE BOTULIQUE:

1950 - Dr. Edward J Schantz isole et purifie la toxine
botulique (type A).





Aujourd’hui; 8 toxines botulique identifiés (A à H) dont la
dernière en 2013
1953 - découverte qu’en injectant cette toxine dans
un muscle hyperactif elle empêche le relâchement
d’acetylcholine par le motoneurone et cause une
relaxation musculaire.
1960 - début des études sur le traitement du
strabisme chez les singes par Dr Alan B. Scott
1978 - approbation du FDA pour traiter le strabisme
chez les humains
1986 – pénurie – problèmes de production
“BOTOX” (ALLERGAN)

Indications 1989:






1992 - Carruthers JD, Carruthers JA. "Treatment of Glabellar Frown
Lines with C. Botulinum-A Exotoxin". The Journal of Dermatologic
Surgery and Oncology 18 (1): 17–21.
1997 - 2e pénurie → utilisation “off label”
2002 – Botox



Strabisme
Blépharospasme
Spasmes faciaux
1ere Indication cosmétique: sillons intersourciliers
2011 - Production mondiale de toxine: <1gr
Toxines A et B ont indications cosmétiques


type A (Botox, Dysport and Xeomin)
type B (MyoBloc)
MÉCANISME:

La toxine botulique inhibe le relâchement
acetylcholine (ACh) à la jonction neuromusculaire,
inhibant la contraction musculaire paralysant ainsi le
muscle
INDICATIONS:
Cosmétique: ride du lion et pattes d’oie
 Strabisme
 Blépharospasme
 Migraines chroniques
 Spasticité musculaire
 Dystonie cervicale
 Hyperhydrose

UTILISATIONS





























Cervical dystonia (spasmodic torticollis) (a neuromuscular disorder involving the head and neck)
Blepharospasm (excessive blinking)
Severe primary axillary hyperhidrosis (excessive sweating / focal hyperhidrosis)
Strabismus
Achalasia (failure of the lower oesophageal sphincter to relax)
Local intradermal injection of BTX-A is helpful in chronic focal neuropathies. The analgesic effects are not dependent on changes in muscle
tone.
Migraine and other headache disorders, although the evidence is conflicting in this indication
Bruxism: by injecting the toxin into the muscles of mastication, such as the masseter
Other uses of botulinum toxin type A that are widely known but not specifically approved by the FDA (off-label uses) include treatment of:
Idiopathic and neurogenic detrusor overactivity
Pediatric incontinence incontinence due to overactive bladder, and incontinence due to neurogenic bladder
Anal fissure
Vaginismus to reduce the spasm of the vaginal muscles
Movement disorders associated with injury or disease of the central nervous system, including trauma, stroke, multiple sclerosis, Parkinson's
disease, or cerebral palsy
Focal dystonias affecting the limbs, face, jaw, or vocal cords
Temporomandibular joint pain disorders
Diabetic neuropathy
Wound healing
Excessive salivation
Vocal cord dysfunction, including spasmodic dysphonia and tremor
Reduction of the masseter muscle for decreasing the apparent size of the lower jaw
Painful bladder syndrome
Detrusor sphincter dyssynergia and benign prostatic hyperplasia
Allergic rhinitis[41]
Treatment and prevention of chronic headache
Chronic musculoskeletal pain
May aid in weight loss by increasing the gastric emptying time.
Cosmetic+++++
Réimplantation – études en cours
Source: Allergan
TECHNIQUE

Palpation des muscles impliqués
CORRUGATEUR:
 0-6
unités
DEPRESSOR SUPERCILII + ORBICULAIR
 4-6
unité
PROCERUS
 5-10
unités
Source: Allergan
Source: Allergan
RIDES FRONTALES:
PATTES D’OIE:
“BUNNY LINES”:
LÈVRES:
MENTON ET SOURIRE INVERSÉ:
COU:
COMPLICATIONS



Sous-traitement/sur-traitement
Asymétrie
Faiblesse musculaire










Blépharoptose
Diplopie (lateral rectus)
Ptose des lèvres
Parésie faciale
Dysphagie
Lagophthalmie avec kératite
Echymoses
Perforation globe oculaire
Problèmes psychosomatiques
Attentes irrationelles...
Produits de comblement
“FILLERS”
HISTORIQUE:

1890 – (peu après l’invention de la seringue hypodermique)






1981 – Collagène bovin: Zyderm - 1er agent approuvé pour injection
cosmétique
1980-1990







Tissu adipeux
Paraffin (migration, embolization, and granulome)
Vaseline
Silicone
Collagène humain
Collagène porcin
PMMA (artecoll)
2003 acide hyaluronique (HA) (Restylane)
2004 Poly-L-Lactic acid (Sculptra)
2006 Calcium hydroxyapatite (Radiesse)
Aujourd’hui: Retour aux injections de tissus adipeux
Le Filler idéal sera:
Sécuritaire
Efficace
Convénient
Non-allergène, noncarcinogène, nonteratogène
Flexible d’utilisation
Utilisé en clinique
externe
Biocompatible
Technique
reproductible
Facilement disponible
Non-migratoire, “nonclumping”
Longue durée
Facile à conserver
Inflammation
minimale
Résultats stables
Facile à préparer
Inconfort minimal
Produit non
détectable après
administration
Abordable
ACIDE HYALURONIQUE:
Glycosaminoglycan - naturellement présent
dans le tissus conjonctif (liquide synovial,
épithelial et neural).
 Fabrication:

crêtes de coq
 fermentation bactérienne


Utilisation médicale:
ophtalmologie (cataracte/glaucome/transplantation)
 orthopédie (injection intra-articulaire)
 cosmétique

1. Liposuction
TISSU ADIPEUX
3. Ré-injection
2. Séparation
Source: Medecis
COMPLICATIONS:

Légères/modérés:








Attentes irréalistes
Sous-correction/surcorrection
Échymose
Asymétrie
Injection superficielle
“Bosses”
Allergie – rare
Séveres:




Granulome
Nécrose cutanée
Perte de vision
Infection
Protection et
Prévention
• Habitude de vie
• Crème solaire
• Anti-oxydant
Maintenance
• AHA
• Facteurs de
croissances
Regéneration et
réparation
• “fillers”
• “Botox”
• Hydroquinone
• Rétinoides
• Facteurs de croissance
Questions?